БЕРЕМЕННОСТЬ У ЖЕНЩИН С ПЕРЕСАЖЕННОЙ ПОЧКОЙ

Почку имплантируют внебрюшинно в правую или левую подвздошную ямку, соединяют между собой мочевые пути и сосуды пересаженной почки и реципиента (рис. 43-1). Выживаемость при пересадке трупной почки — 87%, а при пересадке почки от родственника — 98%.

 

Рис. 43-1. Топографо-анатомическое расположение беременной матки и почечного трансплантата: 1 — лонное сочленение; 2 — почечный трансплантат; 3 — мочевой пузырь; 4 — плод.

КОД ПО МКБ-10
Отдельного кода не имеет.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

По данным литературы, у женщин детородного возраста с функционирующим трансплантатом частота возникновения беременности достигает 2–5%, с благоприятными исходами в 65% случаев. Примерно 35% беременностей замирают в первом триместре. Некоторые исследователи сообщают об отторжении трансплантата у 18% беременных, другие указывают, что подобное осложнение возникает лишь у 15% и только при нарушении функций пересаженной почки.

ПРОФИЛАКТИКА

Беременность у реципиенток почечного аллотрансплантата может быть безопасной как для матери и ребёнка, так и для пересаженного органа при строгом соблюдении показаний к её сохранению и использовании специальных подходов при ведении.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Не разработана.

ЭТИОЛОГИЯ

До трансплантации все женщины с длительным анамнезом нефрологического заболевания, завершившимся формированием хронической почечной недостаточности, в течение длительного периода находятся на гемодиализе.

ПАТОГЕНЕЗ

Тяжёлая ХПН сопровождается нарушениями менструального цикла или аменореей. Вторичное бесплодие связано с уремией; при концентрации креатинина в крови выше 265 мкмоль/л беременность не наступает. После удачной пересадки почки в течение 6 мес восстанавливаются овуляторная и менструальная функции женщины. При хорошем состоянии трансплантата спустя 1–2 года некоторые врачи разрешают женщинам беременеть, если к моменту зачатия отсутствуют признаки почечной недостаточности и отторжения трансплантата.

Шансы на благоприятное течение беременности после трансплантации почки от живого донора лучше, чем после пересадки трупной почки. Состояние стабилизируется после трансплантации почки от живого донора через 1 год, а после пересадки трупной почки — через 2 года. Это определяет минимальные сроки до наступления беременности.

ПАТОГЕНЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Во время беременности происходят функциональные физиологические изменения кровотока в почечном трансплантате, аналогичные тем, которые наблюдаются в почках у здоровых беременных женщин в результате гормональной перестройки. Так, интенсивность кровотока в трансплантате повышается с увеличением срока беременности, что выражается в повышении скорости клубочковой фильтрации и прогрессивном снижении ИР. По мере увеличения кровотока происходит некоторое снижение азотовыделительной функции почки, на что указывает содержание креатинина и мочевины в сыворотке крови. Описанные изменения у реципиенток почечного аллотрансплантата наблюдаются до третьего триместра беременности. Непосредственно перед родами ИР повышается, скорость клубочковой фильтрации снижается, содержание мочевины и креатинина увеличивается. Через 1 мес после родов нормализуются все указанные показатели. Ухудшения функций трансплантата в третьем триместре беременности и после родов носят физиологический характер и оказываются преходящими.

Беременность может вызвать отторжение трансплантата и усугубить гипертензию (в том числе, вазоренальную, возникающую у 5,4–11,9% больных). Функция трансплантата во время беременности нарушается в начале III триместра, ухудшение максимально выражено в конце беременности и в течение 3 нед после родов (в последующем состояние трансплантата приходит в норму).

Применение иммунодепрессантов с целью подавления реакции отторжения ограничено из-за риска возникновения у матери и плода бактериальной, вирусной, грибковой инфекции, проявления тератогенного эффекта этих препаратов.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Симптомы реакции отторжения:
· повышение температуры тела;
· уменьшение диуреза;
· снижение скорости клубочковой фильтрации и почечного кровотока;
· уменьшение концентрации натрия в моче;
· увеличение содержания креатинина и мочевины в крови;
· протеинурия;
· ухудшение результатов радиоизотопной ренографии и сцинтиграфии почки.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕСТАЦИИ

Частые осложнения во время гестации:
· обострение инфекций мочевых путей (пиелонефрит);
· гестоз;
· ухудшение функций маточноплацентарной системы;
· ЗРП.

Анемия — одно из наиболее частых осложнений беременности у женщин с трансплантированной почкой. Отсутствие эффекта от лечения анемии препаратами железа часто обусловлено недостаточной продукцией эритропоэтина.

Беременность при трансплантированной почке характеризуется повышенным риском самопроизвольных абортов, мертворождений, случаев инфицирования плода ЦМВ и вирусом гепатита. Наиболее частое осложнение во время беременности — преждевременные роды.

ДИАГНОСТИКА

СКРИНИНГ

Все беременные с трансплантированной почкой один раз в 10 дней сдают общий анализ мочи.

АНАМНЕЗ

Все женщины имеют длительный анамнез нефрологического заболевания, завершившегося формированием ХПН.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Необходимо проверить симптом Пастернацкого, а также тщательно провести перкуссию и пальпацию пациентки.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

· Клинический анализ крови.
· Биохимический анализ крови.
· Общий анализ мочи.
· Анализ мочи по Нечипоренко.
· Проба Реберга.
· Проба Зимницкого.
· Проба Аддиса–Каковского.
· Проба Амбурже.
· Микробиологическое исследование мочи.
· Исследование общей гемодинамики:
- минутный объём крови;
- ОЦК, плазмы и эритроцитов;
- периферическое сопротивление кровотоку;
- скорость кровотока.
· Иммунологический контроль.

Проводят тщательное исследование функций почки (выделительной, концентрационной, азотовыделительной, клубочковой фильтрации).

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

· УЗИ почки.
· Допплерография сосудов почки.
· Жидкокристаллическая термография.
· Метод тепловидения.
· Катетеризация мочеточника.
· Хромоцистоскопия (внутривенное введение индигокармина и оценка скорости и симметричности его выделения из устьев мочеточников).
· Цистоскопия.
· Аортография и флебография.
· ЭКГ.
· Офтальмологическое исследование сосудов сетчатки.
· Радиоизотопное исследование.
· Сцинтиграфия.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

При соответствующих показаниях может понадобиться консультация терапевта, уролога, нефролога, офтальмолога и трансплантолога.

Наблюдение беременной проводят совместно с урологом.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Беременность 36 нед, головное предлежание. Преждевременные роды. Трансплантированная почка. ХПН в анамнезе.

ЛЕЧЕНИЕ

ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Для подавления иммунных процессов и предотвращения отторжения трансплантата беременным с пересаженной почкой назначают постоянное лечение иммунодепрессантами. Для этой цели применяют азатиоприн (150 мг/сут) и преднизолон (12,5–15,0 мг/сут). Не исключена возможность тератогенного действия иммунодепрессантов, но сообщений о рождении детей с пороками развития нет. У женщин, получающих лечение, возможны преждевременные роды, одышка, гипергликемия, вызванная глюкокортикоидами. При лечении иммунодепрессантами увеличивается частота самопроизвольных абортов и внематочной беременности.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Лечение осложнений гестации по триместрам

В первом триместре беременность сопровождается угрозой прерывания. Лечение традиционное.

В третьем триместре при развитии ПН назначают соответствующую терапию.

После трансплантации почки возможно успешное течение беременности, хотя отмечается высокая степень незрелости новорожденных, малая их масса при рождении и задержка внутриутробного развития.

Беременность после трансплантации почки представляет большой риск для матери и ребёнка, требует постоянного лечения беременной и родильницы средствами, не вызывающими нарушения эмбриогенеза и фетопатии.

Абсолютным противопоказанием для беременности следует считать наличие у больной с трансплантированной почкой хронической трансплантационной нефропатии, обструктивного пиелонефрита трансплантата, СД, гипертонической болезни.

АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С ТРАНСПЛАНТИРОВАННОЙ ПОЧКОЙ

1. Иммуносупрессивная терапия на протяжении всей беременности:
· отмена азатиоприна с момента наступления беременности;
· приём преднизолона, циклоспорина (под контролем концентрации циклоспорина в крови в пределах 80–130 нг/мл).

2. Клинико-лабораторный контроль:
· концентрация креатинина в сыворотке крови менее 0,15 ммоль/л, мочевины — в пределах 6–12 ммоль/л;
· протеинурия менее 0,5 г/(л´сут);
· скорость клубочковой фильтрации не ниже 70 мл/мин;
· АД не более 140/90 мм рт.ст.;
· ИР по данным допплеросонографии кровотока сосудов почки не выше 0,8.

Кратность исследований:
· 1 раз в 2 нед в I и II триместрах беременности;
· еженедельно в III триместре беременности.

Лечение осложнений в родах и послеродовом периоде

У женщин с трансплантированной почкой необходимо провести срочное родоразрешение в связи с опасностью быстрого развития инфекции. Прогноз беременности и родов хуже при нарушениях функций трансплантата, отсутствии возможности проведения иммунологического контроля за тенденцией к отторжению и при особых психических состояниях, связанных с трансплантацией.

ВЫБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

Рожать женщинам рекомендуют через естественные родовые пути, в родах выполняют эпизиотомию. Применение акушерских щипцов опасно, лучше при необходимости провести абдоминальное кесарево сечение.

Кесарево сечение — основной метод родоразрешения. В ходе операции проводят стерилизацию путём перевязки маточных труб (повторные беременности противопоказаны женщинам с пересаженной почкой).

В послеродовом периоде проводят антибактериальную терапию в течение 10 дней и дольше, на 15-е сутки после родов снимают послеоперационные швы.

От грудного вскармливания необходимо отказаться, так как иммуносупрессивные препараты поступают в молоко матери.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ РОДОВ И ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА

· Выполняют операцию кесарево сечение.
· Интраоперационно проводят пульстерапию преднизолоном (по 500 мг в/в).
· Антибактериальную терапию назначают на 10–14 дней после операции (циклоспорины III поколения).
· Иммуносупрессивную терапию проводят с первых суток после операции (азатиоприн).
· Подавления лактации добиваются с первых суток после операции.
· Послеоперационные швы снимают не ранее 15-х суток.
· После выписки из акушерского стационара рекомендуют обследование в нефрологической клинике.
· Проводят клиническое обследование новорождённого, особенно на наличие инфекции.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Если женщина настаивает на сохранении беременности, функция трансплантированной почки удовлетворительная, отсутствуют признаки инфицирования мочевых путей и АГ, беременность можно разрешить при условии тщательного наблюдения и лечения женщины на всём протяжении беременности и послеродового периода.

Приблизительно 10% пациенток с трансплантированной почкой умирают в течение 7 лет после беременности.

Комментарии  

#13 БерлиНика 05.04.2018 12:40
Девушки, "As", я не могу Вас найти в Вотсап. Попробуйте Вы меня найти там.
Кто на СельСепте, меняйте его на Азатиоприн. Дозировку индивидуально подбирают. СельСепт убивает плод. Я до сих пор на Азатиоприне и Прографе. Планирую третьего ребёнка. Старшей дочке 5 лет, младшей 2 года. Обе планировалось рожать планово, но при первой беременности воспалился жёлчный, пришлось кесарево делать на 34,5 неделе внеплановое. При второй беременности зимой простыла сильно, получила воспаление лёгких, и пришлось сново внеплановое кесарево. Обе дочки здоровые 10 из 10 по Апгар. После кесарево я лежала в больнице 4 недели примерно. Почки после родов работали и работают отлично. Поджелудочная донорская давала сбой, поднималась липаза. Но спустя некоторое время всё пришло в норму. Выбирайте роддом, где есть реанимация детская и нефрологическая . Чтобы в случае чего, Вам и Вашему ребёнку окажут помощь. Кесарево делают у нас плановое,,но чем больше вы проходите беременной, тем лучше для вас и ребёнка. Контроль крови по показателям и рекомендациям врача. Сахарную нагрузку обязательно. Свяжитесь со мной, отвечу на все ваши вопросы.
#12 БерлиНика 05.04.2018 11:40
Девочки, кто после трансплантации и у кого есть ко мне вопросы, пишите мне на вотсапп или вибер +4917670602260. Меня зовут Елена. Поделюсь всеми знаниями и опытом.
#11 lLeksa 22.02.2018 14:20
Lerya спасибо вам огромное и желаю что бы ваша мечта так же сбылась, после поездки обязательно напишу.
#10 Lerya 08.02.2018 17:06
Leksa,спасибо что ответили,! Если сможете потом напишите,что сказал ваш трансплантолог. Надеюсь у вас все все получится,и Вы сможете забеременеть:)
#9 Leksa 06.02.2018 17:35
Дздравствуйте Lerya,дело в том что это мне сказал онколог к каторгу меня отправил гениколог,так как по УЗИ у меня обнаружили две кисты на яйчнике,онколог объясняет это тем что Село СеллСепт отражается негативно на детородной функции,и забеременеть на данном лекарственном препарате практически не возможно,посове товал мне поговорить о замене СеллСепта на аналог и обговорить этот вопрос с моим трансплантолого м,через месяц собираюсь к трансплантологу на разговор так сказать
#8 Lerya 04.02.2018 09:19
Здравствуйте !Leksa, меня заинтересовал Ваш комментарий. у меня история похожая,11лет после пересадки. Забеременеть не могу уже полтора года.мой врач тоже сказал рожать можно,но под контролем тщательным наблюдаться.пож алуйста подскажите,поче му из за селсепта нельзя забеременеть?? Принимаю аналог селсепта Майфортик и Сандимунн. Пожалуйста,отве тьте.А Вы не проходили никаких обследований,ан ализов почему забеременеть не можете.
#7 Leksa 17.01.2018 08:42
Добрый день,очень заинтересовал комментарий БерлиНики-дело в том что я уже 7 лет как после трансплантации почки и поджелудочной,м ой трансплантолог мне даёт добро,пытаюсь забеременеть 2 года,но увы и ах,а гениколог утверждает что,пока я принимаю препарат СеллСепт,шансы забеременеть оч малы слишком даже мало,и что необходимо менять этот лекарственный препарат на другой...оч хочется маленького,расс кажите ради Бога какие имунопрепараты принимаете вы?
#6 As 21.09.2017 04:56
87028177861
Пожалуйста кто родил напишите на ватсап
я с пересадкой почки 1,5 года хочу ребенка
#5 Карина 28.08.2017 13:00
Девушки подскажите пожалуйста я после пересадки почки уже 5 лет,забеременил а,беременность 27-28 недель,в какой срок беременности происходит кесарева сечение и к кому обращаться.
#4 Карина 28.08.2017 12:39
Девочки подскажите пожалуйста я после пересадки почки и беременность у меня 27-28 недель,в какой срок происходит кесарева сечение и к кому обращаться.