ЭМБОЛИЗАЦИЯ ВЕТВЕЙ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ

При прекращении кровоснабжения миоматозных узлов в них происходят дегенеративные процессы, что приводит к необратимому уменьшению размера самих узлов.

ОБОСНОВАНИЕ

Прекращение кровоснабжения миоматозных узлов, нивелирование симптомов заболевания, восстановление репродуктивной функции (в ряде случаев).

ЦЕЛЬ Полная окклюзия сосудистого русла миоматозных узлов, что достигается введением эмболизата.

ПОКАЗАНИЯ

Единичные и множественные миоматозные узлы любого размера интрамуральной, интрамуральносубсерозной, интрамуральносубмукозной (до 8 см в диаметре), субмукозной и перешеечной локализации. Крупные узлы (более 8 см) при множественной миоме, субсерозные узлы при множественной миоме — в качестве подготовки к консервативной миомэктомии. Менометроррагия. Адекватный кровоток в узлах. Отказ пациентки от оперативного лечения.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Гигантские миомы матки — более 20–25 нед с множеством разнокалиберных узлов, практически полным отсутствием неизменённого миометрия. Единичные субсерозные узлы на тонком основании — такие узлы уменьшатся, но, как правило, в будущем пациентку могут волновать периодически возникающие боли от оставшихся узлов. Интрамуральные, но не субмукозные узлы, размер которых приближается к 10 см и более, при эмболизации уменьшаются несущественно, поэтому эмболизировать такие узлы можно либо перед консервативной миомэктомией, либо при настойчивом желании пациентки. Любые пограничные и злокачественные процессы в половых органах. Воспалительный процесс любой локализации, особенно в гениталиях. Плохое кровоснабжение миоматозных узлов. Непереносимость йода. Эмболизация маточных артерий в этом случае может быть заменена лапароскопической окклюзией маточных артерий.

ПОДГОТОВКА

За 5–7 дней до операции приём антианаэробных антибактериальных препаратов. Коррекция патологии щитовидной железы (при ее наличии).

МЕТОДИКА И ПОСЛЕДУЮЩИЙ УХОД

Доступ к маточным артериям осуществляется посредством пункции правой бедренной артерии по стандартной методике Сельдингера. На следующем этапе под флюороскопическим контролем катетер проводится максимально дистально сначала в левую маточную артерию и, после окончания процесса эмболизации, в правую, где осуществляется тот же процесс. Перед непосредственным введением эмболизата проводится селективная ангиография маточной артерии.

Ангиография показывает аномально сформированную сосудистую сеть, состоящую из штопорообразно извитых сосудов, обильно васкуляризирующих ткань миомы. Конфигурация миомы определяется этой аномальной сосудистой сетью. Наиболее часто для эмболизации используют частицы из поливинилалкоголя (размер 355–710 мкм). Также для эмболизации можно использовать микросферы «Embosphere», золотые шарики. Двигаясь с током крови, эмболизат заклинивает просвет сосудов миомы. После эмболизации кровоток по тонким и извитым сосудам миомы прекращается (видно на контрольных ангиограммах), появляется ретроградный ток во внутреннюю подвздошную артерию. В маточных артериях остается медленный остаточный кровоток. Нормальные миометриальные ветви маточных артерий остаются проходимыми.

Процедура занимает 20–60 мин (в среднем 35 мин). Длительность процедуры определяется особенностью ангиоархитектоники сосудов малого таза, а также квалификацией врача, выполняющего данное вмешательство. Доза облучения, которую получают яичники во время эмболизации маточных артерий, как показал ряд исследований, не оказывает значимого отрицательного воздействия как на организм в целом, так и на фертильную функцию женщины. В результате эмболизации маточных артерий происходит инфаркт миоматозных узлов. Ткань миометрия страдает в значительно меньшей степени, поскольку артерии, питающие миоматозные узлы, — концевые, а в миометрии есть богатое коллатеральное кровоснабжение.

На микроскопическом уровне миоматозные узлы подвергаются дегидратации, коагуляционному некрозу, гиалинозу. В дальнейшем они кальцифицируются, четко отграничиваясь от окружающего миометрия. Всем больным за пять дней до процедуры назначается курс терапии орнидазолом по 1 таблетке 2 раза в сутки. Этот препарат обладает выраженной активностью против анаэробной флоры. После проведённой эмболизации происходит ишемизация тканей, приводящая к выраженной гипоксии, на фоне которой возможно размножение анаэробных микроорганизмов. Поэтому предварительная элиминация анаэробной флоры — залог успешного проведения описываемой процедуры.

За 2 ч до эмболизации маточных артерий проводится внутривенное введение цефтриаксона в дозе 500 мг. Использование этого препарата позволяет предотвратить развитие инфекционных осложнений вследствие нарушений септики/антисептики в процессе проведения процедуры. За сутки до эмболизации маточных артерий больным проводят очистительную клизму. Непосредственно перед процедурой катетерезируется мочевой пузырь.

Больную транспортируют в рентгеноперационную. Эмболизацию маточных артерий выполняют интервенциальные радиологи с участием анестезиолога.

После окончания процедуры на место пункции бедренной артерии накладывают давящую повязку, и больная поступает в отделение.

В отделении больная получает инфузионную терапию, противорвотные (при появлении тошноты), а также обезболивающие препараты, в зависимости от выраженности болевого синдрома (нестероидные противовоспалительные средства, наркотические анальгетики).

До следующего утра больная остается в постели. Пунктированная конечность должна оставаться в выпрямленном состоянии в течение 6 ч. На утро у больной удаляют мочевой катетер и давящую повязку. После контрольного УЗИ больную выписывают из клиники.

В последующие дни больная находится дома, поддерживая телефонный контакт с лечащим врачом. По телефону больная получает консультации, касающиеся купирования симптомов постэмболического синдрома. Контрольные осмотры проводят через 3 мес, 6 мес и через 1 год.

ОПЕРАЦИОННЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ

Уменьшение доминантных миоматозных узлов через 12 мес после эмболизации маточных артерий составляет 46,7%, недоминантных — 52,3%; объём матки уменьшается на 58,1% от исходного уровня; исчезновение симптомов миомы матки наблюдается в 98% случаев. Нормализация менструальной функции происходит к 3му месяцу после процедуры;

исчезновение компрессионных симптомов — к 6му месяцу. Наибольшую регрессию миоматозных узлов наблюдают в первые три месяца после эмболизации, в дальнейшем регрессия выражена меньше. Чем больше первоначальный размер матки, тем больше процент ее регрессии. Миоматозные узлы, расположенные по задней стенке матки, регрессируют в меньшей степени, чем узлы другой локализации. Миоматозные узлы, расположенные субмукозно или перешеечно, после эмболизации маточных артерий экспульсируются из матки. Эмболизация маточных артерий эффективна в отношении аденомиоза, что позволяет использовать данный метод при сочетанной патологии. Отсутствие эффекта от эмболизации маточных артерий в отношении менометроррагии через три месяца после процедуры указывает на наличие патологии со стороны эндометрия. Возобновление менометроррагий указывает на развитие патологии эндометрия. У женщин моложе 45 лет восстановление менструальной функции происходит в 100% случаев. Аменорея после эмболизации маточных артерий наблюдается в 4–8% случаев (преимущественно у женщин старше 45 лет). Рецидивы после проведённой процедуры встречаются в 2% случаев.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Бывают крайне редко. Чаще встречаются: гематома в месте пункции бедренной артерии, тяжёлое течение постэмболического синдрома. Реже происходит нарушение функции яичников (преимущественно у женщин старше 45 лет). В редчайших случаях наблюдают панметрит и перитонит, тромбоэмболию легочной артерии, нецелевую эмболизацию смежных органов, некроз стенок смежных органов при спаечном процессе.

АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕТОДЫ

Лапароскопичекая окклюзия маточных артерий.

Источник: Гинекология - национальное руководство под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина 2009 г.