ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ВЫДЕЛЕНИЯ ИЗ СОСКОВ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЁЗ

Патологические выделения из сосков молочных желёз — отделяемое из сосков молочных желёз, выявляемое спустя 3 года после последней беременности или у небеременевшей женщины.

Лакторея — аномальная секреция молока или молозива.

Помимо этого, к патологическим относят серозные, мутные, серознокровянистые и геморрагические выделения из соска, встречающиеся значительно реже и указывающие на заболевание молочной железы.

СИНОНИМЫ

Галакторея (от греч. «galakt(os)» — молоко + «rhoea» — поток, течение).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Точных данных по частоте патологических выделений из сосков молочных желёз нет.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В настоящее время в клинической практике наиболее часто используют следующую классификацию основных причин патологических выделений из сосков молочных желёз.

  •    Гиперпролактинемический гипогонадизм (первичный гиперпролактинемический гипогонадизм).
    ♦Аденомы гипофиза:
    –микро и макропролактиномы;
    –пролактиномы в сочетании с аденомами в других эндокринных железах;
    –пролактиномы в сочетании с синдромом «пустого турецкого седла».
  •    Галакторея и/или гиперпролактинемический гипогонадизм в сочетании с другими гипоталамогипофизарными
    заболеваниями или медицинским воздействием на область гипоталамуса.
    ♦Акромегалия.
    ♦Болезнь Иценко–Кушинга и синдром Нельсона.
    ♦Гормональнонеактивные образования гипоталамогипофизарной области:
    –аденомы гипофиза («псевдопролактиномы»);
    –краниофарингомы;
    –хондромы, глиомы, менингиомы, ангиомы в области турецкого седла и т.д.;
    –диссеминация системных заболеваний (саркоидоз, ксантоматоз);
    –лимфоцитарный гипофизит беременных;
    –синдром «пустого турецкого седла»;
    –хроническая внутричерепная гипертензия;
    –перерезка или разрыв ножки гипофиза;
    –состояние после протонотерапии на аденогипофизарную область.
  •    Галакторея и/или гиперпролактинемический гипогонадизм как вторичный синдром при эндокринных и соматических
    заболеваниях, нейрогенных нарушениях и медикаментозных воздействиях.
    ♦При поражениях периферических эндокринных желёз:
    –первичный гипотиреоз (синдром ВанВика–Росса–Хеннеса или синдром ВанВика–Грумбаха);
    –опухоли, продуцирующие эстрогены;
    –СПКЯ;
    –ВГКН;
    –болезнь Аддисона;
    –диффузный токсический зоб (синдром Цондека).
    ♦Ятрогенные формы, обусловленные приёмом медикаментов или введением ВМК.
    ♦Нейрогенные нарушения, в том числе нервная анорексия.
    ♦Почечная и печёночная недостаточность.
    ♦Внегипофизарные опухоли, продуцирующие пролактин (бронхогенная карцинома, гипернефрома).
  •    Дисгормональные, диспластические и опухолевые заболевания молочной железы.
    ♦Мастопатия.
    ♦Эктазия протоков молочных желёз.
    ♦Операции, в том числе пластические, на молочной железе и грудной клетке.
    ♦Внутрипротоковая папиллома.
    ♦Рак молочной железы.
  •    Смешанные причины.
  •    Идиопатическая галакторея.

ЭТИОЛОГИЯ

Физиологическая лакторея возможна в следующих ситуациях:

  •    во время беременности;
  •    в послеродовом периоде;
  •    на протяжении 2–3 лет после последней беременности (независимо от её исхода) при условии, что женщина не кормит грудью и имеет двухфазный (овуляторный) менструальный цикл;
  •    у детей в первые 12–14 дней периода новорождённости (половые кризы новорождённых, возникающие под влиянием эстрогенов и пролактина матери).

Основные причины патологических выделений из сосков молочных желёз представлены в разделе «Классификация». В табл. 30-1 приведён список препаратов, приём которых также может сопровождаться патологической лактореей.

Таблица 30-1. Фармакологические причины нарушения секреции пролактина

Группы препаратов Наиболее вероятный механизм развития гиперпролактинемии
Нейролептики и транквилизаторы:производные фенотиазина (тиоридазин, прометазин), галоперидол, сульпирид Блокирование рецепторов дофамина в ЦНС
Антидепрессанты:метоклопрамид, ингибиторы моноаминоксидазы (МАО) Блокирование рецепторов дофамина в ЦНСИстощение запасов дофамина в ЦНС
Антигипертензивные средства:резерпин, метилдопа, производные раувольфии Блокирование рецепторов дофамина в ЦНСИстощение запасов дофамина в ЦНСНарушение обмена катехоламинов в ткани головного мозга
Наркотические анальгетики:морфин Истощение запасов дофамина в ЦНС
Стимуляторы ЦНС:психостимуляторы (амфетамины), галлюциногены Стимуляция серотонинергической системы
Блокаторы Н2-рецепторов гистамина (циметидин) Не изучен, возможно — блокада вазоактивного интестинального пептида
Гормоны:синтетические эстроген-гестагенные препараты (контрацептивы для приёма внутрь) Не изучен, встречается на фоне и после курса приёма.
Наиболее вероятно нарушение обмена опиоидных пептидов
Агонисты Гн-РГ, агонисты тиреотропин-рилизинг-гормона Предположительно, нарушение паракринного механизма регуляции секреции пролактина
Противорвотные средства и регуляторы моторной функции ЖКТ (метоклопрамид) Блокада дофаминергических рецепторов
Блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил) Возможна внутриклеточная гипокальциемия
Противотуберкулёзные препараты (изониазид) Не изучен

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Патологические выделения из сосков молочных желёз относительно редко бывают первым очевидным симптомом гиперпролактинемии (не более чем у 20% больных), ещё реже — основной жалобой женщин при обращении к терапевту, эндокринологу или гинекологу. Исключение составляют только пациентки с идиопатической (функциональной) лактореей: у 75% из них выделения из сосков — не только первое, но и ведущее проявление заболевания. В остальных клинических ситуациях женщин в большей мере беспокоят нарушения менструальной и генеративной функции, головные боли, ожирение или иные неспецифичные симптомы (табл. 30-2), в то время как собственно лакторею чаще обнаруживает врач при тщательном, прицельном опросе и осмотре больной.

Таблица 30-2. Основные симптомы. сочетающиеся с патологической лактацией

Группа
симптомов
Характер нарушений Основные клинические проявления
I Нарушения репродуктивной
функции
 
  Нарушения менструальной
функции
Аменорея, опсо- и олигоменорея, гиперполименорея, менометроррагия
  Нарушения детородной
(генеративной) функции
Бесплодие (чаще вторичное)
  Нарушения половой функции Аноргазмия, отсутствие или снижение либидо, диспареуния
II Вазомоторные нарушения Транзиторная артериальная гипертензия, диспноэ, сердцебиения,
кардиалгии, головокружения
III Обменно-эндокринные
нарушения
Ожирение, сухость кожи, ломкость ногтей, гипертрихоз (редко)
IV Эмоционально-психические
нарушения
Канцерофобия, раздражительность, сонливость, склонность к
депрессивным реакциям, нарушения памяти, тревожность, беспокойство
V Нарушение зрения Сужение полей зрения, прогрессирующая потеря остроты зрения (редко)
VI Болевой симптом Головная боль, масталгия

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

АНАМНЕЗ

Многообразие патологических процессов, проявляющихся лактореей, определяет сложность дифференциально- диагностического поиска. Разобраться в этом помогает тщательно проведённый сбор анамнеза.

Следует выяснить обстоятельство, послужившее причиной появления патологических выделений из молочных желёз, по мнению самой больной. Среди наиболее вероятных провоцирующих факторов чаще всего называют состояния, сопровождающиеся физиологической гиперпролактинемией: беременность, в том числе закончившуюся искусственным прерыванием, роды, лактацию; столь же значимыми могут быть и перманентные конфликтные ситуации (особенно в периоде полового созревания), тяжёлые физические травмы (черепномозговые, грудной клетки, молочных желёз). Один из самых важных моментов беседы с больной — исключение или подтверждение возможного фармакологического генеза лактореи (см. табл. 30-1).

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Вначале необходимо провести полный осмотр больной, чтобы не пропустить стигмы тех соматических и эндокринных заболеваний, симптомом которых может быть лакторея, а уже затем приступать к детальному клиническому обследованию молочных желёз.

При исследовании кожных покровов особое внимание обращают на изменение тургора, цвета и влажности кожи, характерно для дисфункции щитовидной железы, наличие и локализацию стрий, пигментных пятен, рубцов (болезнь Иценко–Кушинга, Аддисона, гипоталамический синдром), а также выраженность и специфику распределения волосяного покрова (для ВГКН или СПКЯ характерен гирсутизм). Одновременно необходимо исключить характерные герпетические высыпания, так как известно, что опоясывающий лишай может вызвать лакторею.

Осмотр молочных желёз следует проводить в двух положениях больной: сначала сидя, потом лёжа с вытянутыми, а затем опущенными вниз руками.

Пальпацию молочных желёз проводят плавно, скользя по их поверхности от периферии к ареоле, а затем сцеживающими движениями от краев ареолы к центру соска постараться получить отделяемое. Появление молока или молозивоподобного экссудата указывает на наличие лактореи. Она всегда бывает двусторонней, а её выраженность оценивают по следующей шкале:

  •    непостоянная лакторея (+-);
  •    единичные капли при сильном надавливании (+);
  •    струя или обильные капли при несильном надавливании (++);
  •    спонтанное отделение молока (+++).

Само по себе количество отделяемого из молочных желёз не имеет диагностической ценности и варьирует в широких пределах. Гораздо важнее визуально (обычно при помощи лупы) оценить характер отделяемого, т.е. дифференцировать лакторею с другими патологическими выделениями из соска молочной железы.

Настоящие гнойные выделения из соска молочной железы нетипичны, хотя изредка они бывают замечены у края ареолы, где может располагаться дренажное отверстие хронического абсцесса, сформировавшегося вследствие нагноения кист.

Появление кровянистых или серознокровянистых выделений, которые по капле выступают из соска правой или левой молочной железы (с одной стороны!) —клинический признак внутрипротоковой папилломы.

Двусторонние скудные прозрачные или бледнозеленоватые выделения в сочетании с локальными, чаще болезненными или чувствительными уплотнениями характерны для фибрознокистозной мастопатии.

Наконец, очень часто при надавливании на соски из них в небольшом количестве выделяется абсолютно прозрачная серозная жидкость, обнаружение которой не имеет серьезного дифференциальнодиагностического значения, поскольку такое отделяемое нередко встречается у рожавших женщин.

Обязательный этап физикального обследования больных с лактореей — двуручное влагалищное исследование. Для пациенток с первичным гиперпролактинемическим гипогонадизмом и СПКЯ характерно уменьшение размеров матки, а в последнем случае — сочетание с двусторонним увеличением яичников.

Весьма ценную информацию для подтверждения объёмных патологических процессов в гипофизе может дать исследование полей зрения. При макропролактиномах эпицентр поражения находится в области перекрещенных волокон зрительных нервов, что приводит, хотя и редко, к развитию хиазмального синдрома — битемпоральной гемианопсии, которая чаще начинается с выпадения полей зрения в верхневисочных, а затем в нижневисочных квадрантах.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Патологическая лактация любого генеза — бесспорное показание для скринингового определения концентрации пролактина в крови; исследование имеет серьёзное дифференциальнодиагностическое значение. В организме здоровой женщины концентрация пролактина в плазме варьирует в пределах 2–16 мкг/л, составляя в среднем 8,0+-4,95 мкг/л. Этот показатель нестабилен даже в течение суток. Увеличение секреции пролактина происходит ночью во время сна, в момент пробуждения концентрация гормона в плазме резко снижается и достигает минимальных значений в поздние утренние часы (между 9 и 11 ч).

Синхронное повышение секреции пролактина и кортизола происходит после приёма стандартной смешанной пищи в дневные часы (12–13 ч). Кроме того, продукты с высоким содержанием белка стимулируют секрецию пролактина и кортизола, в то время как жирная пища — преимущественно пролактина.

Помимо указанных физиологических состояний, незначительное увеличение секреции пролактина у женщин наблюдается во второй (лютеиновой) фазе менструального цикла, во время полового сношения (особенно в момент оргазма), при физической нагрузке и эмоциональных стрессах, а также выражено на протяжении всей беременности и в послеродовом периоде. Недостаточный учёт этих факторов в процессе гормонального обследования неизбежно исказит результаты, приведя к ошибочным и неправомерным диагностическим выводам.

При различных клинических формах лактореи содержание пролактина варьирует в широких пределах, достигая максимальных величин (свыше 100 мкг/л) при опухолях гипофиза. Умеренные цифры гиперпролактинемии (до 50 мкг/л) характерны для больных с идиопатической галактореей, синдромом «пустого турецкого седла», а также при смешанных формах патологической лактации. Наконец, нормопролактинемическую галакторею можно обнаружить как у абсолютно здоровых женщин с чрезмерно затянувшейся послеродовой лактацией, так и у больных со стёртыми формами эндокринопатий, соматических или психических заболеваний.

В настоящее время описано несколько молекулярных форм пролактина:

  •    мономерный (нативный) пролактин (молекулярная масса около 22 кДа) обладает высокой биологической и рецепторносвязывающей активностью;
  •    «большой» или «big» пролактин (молекулярная масса около 50 К) и «большойбольшой», или «bigbig» пролактин (молекулярная масса около 100 кДа) — агрегаты мономерного пролактина, обладают высокой иммунореактивностью, умеренной биологической активностью и низким сродством к специфическим рецепторам. «Большой» и «большой- большой» пролактинемией объясняют случаи регулярных менструаций и неизменённой фертильности на фоне значительного увеличения концентрации пролактина в плазме крови.
  •    гликозилированные формы пролактина (молекулярная масса около 25 кДа), обладающие меньшей иммунореактивностью по сравнению с нативным пролактином;
  •    пролактинподобные пептиды (молекулярная масса около 8 или 16 кДа), биологическую роль которых в настоящее время уточняют.

В случае гиперпролактинемии без типичных нарушений менструального цикла и/или галактореи целесообразно рассмотреть возможность наличия у больной «большой» и «большойбольшой» пролактинемии, которую определяют методом гельфильтрации.

Помимо определения концентрации пролактина необходимо исследовать содержание ТТГ в крови, так как гипотиреоз и пролактиномы гипофиза на начальных стадиях практически неразличимы. Содержание ЛГ и ФСГ, эстрадиола, прогестерона, тестостерона, ДГЭАС, СТГ определяют только при подозрении на эндокринологическое заболевание, симптомом которого может быть лакторея.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССДЕДОВАНИЯ

КТ и МРТ обладают высокой разрешающей способностью и позволяют не только обнаружить небольшие опухоли (0,5 см и менее в диаметре) и мелкие внутричерепные дефекты, но и определить степень распространения патологического процесса за пределы турецкого седла, а также диагностировать такое относительно редкое заболевание, как синдром «пустого турецкого седла».

Перспектива ранней диагностики микроаденом гипофиза существенно расширилась в связи с внедрением в клиническую практику эндоскопических малоинвазивных методов исследования. Применение их, к сожалению, пока ещё ограничено.

Они позволяют детально осмотреть область гипофизарной ямки, используя для этого наиболее безопасный транссфеноидальной доступ, распознать невидимые при МРТ и КТ мельчайшие внутричерепные дефекты и опухоли и, при необходимости получить биопсийный материал для последующего морфологического исследования.

Отсутствие объективного подтверждения опухоли гипофиза или вторичного (симптоматического) гиперпролактинемического гипогонадизма позволяет диагностировать идиопатическую лакторею. На рис. 30-1 представлен алгоритм диагностики при патологических выделениях из сосков молочных желёз.

Рис. 30-1. Алгоритм диагностики при патологических выделениях из сосков молочных желёз.

ЛЕЧЕНИЕ

Основные направления терапии при патологических выделениях из сосков молочных желёз в зависимости от их причины представлены на рис. 30-2. Более подробно схемы лечения изложены в соответствующих главах.

Рис. 30-2. Основные направления терапии при патологических выделениях из сосков молочных желёз.

Источник: Гинекология - национальное руководство под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина 2009 г.