Особенности клинических проявлений, диагностики и лечения вторичной аменореи

Вторичная аменорея — прекращение менструаций после установления менструальной функции в пубертатном периоде (отсутствие менструаций в течение 6 и более месяцев).

 

Вторичная аменорея гипоталамического генеза — гипоталамический гипогонадизм

Психогенная аменорея

Стресс-аменорея. Возникает после эмоционально-психических травм (острых и хронических). При этом происходит выброс больших доз АКТГ, эндорфинов и нейротрансмиттеров, что приводит к уменьшению синтеза и выделения гонадолиберинов и, соответственно, гонадотропинов.

Клиника: наблюдаются астеноневротический, астено-депрессивный и астеноипохондрический синдромы.

Астеноневротический синдром — состояние, характеризу-ющееся повышенной утомляемостью, слабостью, истощением психических процессов, вегетативными нарушениями, рас-стройствами сна, быстрой физической утомляемостью.

Астенодепрессивный синдром — состояние психического расстройства, характеризующееся сниженным и подавленным настроением, утратой прежних интересов и способности получать удовлетворение от того, что раньше его приносило (ан-гедония); снижение активности, энергичности, способности к деятельности; двигательная заторможенность; замедление мышления; низкая самооценка, идея собственной никчемности и виноватости, отсутствие уверенности в себе; трудности в принятии решений; пессимистическая оценка внешнего мира, своего прошлого и будущего; мысли о смерти.

Астеноипохондрический синдром — постоянная, стойкая убежденность пациента в наличии у него одного или нескольких тяжелых соматических заболеваний, или фиксация на предполагаемом телесном дефекте, несмотря на то, что при обследовании его не выявлено.

Нарушаются вегетативные функции (анорексия, снижение массы тела, расстройства сна в виде ранних утренних пробуждений, снижение либидо, боли в сердце, тахикардия, колебания АД, запоры, сухость кожи и слизистых оболочек).

Диагностика: консультация психоневролога, гормональные исследования (снижение уровня лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, эстрадиола в крови, проба с гонадотропином положительная).

Лечение заключается в нормализации режима труда и отдыха, устранении нервно-психических перегрузок, стрессов. Применяют седативных препараты, транквилизаторы по назначению психоневролога.

Нервная анорексия

Наблюдается у молодых женщин и девушек-подростков с неустойчивой нервной системой, после тяжелых психических травм, умственного перенапряжения, вследствие самолечения голодом, при бесконтрольном применении лекарственных средств, снижающих аппетит.

Происходит торможение циклической секреции ГнРГ.

Клиника: возникает отвращение к пище, слабость, исто-щение, снижение основного обмена. Наблюдается гипотензия, гипотермия.

Лечение: высококалорийное, дробное питание; витаминотерапия (витамины А, С, группы В); нейротропные лекарственные средства (седуксен); психотерапия. Если через 3—4 месяца менструации не восстанавливаются, назначают циклическую гормонотерапию.

При дефиците массы тела

Развивается у девушек и молодых женщин, соблюдающих диету, бедную белками. Резкое снижение массы тела на 10—15 % приводит к аменорее, так как жировая ткань является местом внегонадного синтеза эстрогенов. При снижении массы тела до 46 кг резко уменьшается или исчезает реакция гипофиза на введение гонадотропинов.

Лечение: нормализация питания, применение фермент-ных препаратов (креон, мезим, юниэнзим, фестал), витами-нотерапия (витамины группы В, С, Е), настой валерианы, психотерапия.

При чрезмерных физических нагрузках

Чаще развивается у девушек, активно занимающихся спортом. При значительных физических нагрузках происходит выброс больших доз АКТГ, эндорфинов и нейротранс-миттеров, что приводит к уменьшению синтеза и выделения гонадолиберинов и, соответственно, гонадотропинов. Вначале развивается гипоменструальный синдром, затем — аменорея. Лечение заключается в снижении интенсивности и частоты физических нагрузок.

Нейрообменно-эндокринный синдром

Патологический симптомокомплекс, который возникает после родов, стрессов, травм, инфекций. Механизм развития заболевания обусловлен метаболическими сдвигами, изменением функции эндокринных желез и нарушением гипоталами-ческой регуляции выброса ЛГ, ФСГ гипофизом.

Наблюдается ожирение, гирсутизм, стрии, пигментные пятна, головные боли, гипертермия, жажда, полиурия.
Диагностика: гормональные исследования (повышение уровней АКТГ, кортизола, тестостерона, 17-КС), определение толерантности к глюкозе (толерантность снижена), ЭЭГ, рентгенография турецкого седла и черепа (выявление признаков повышенного внутричерепного давления).

Лечение: редукционная диета, применение комбинирова-ных оральных контрацептивов по общепринятой схеме.

Синдром Морганьи—Стюарта—Мореля

Генетически обусловленное заболевание, наследуется по аутосомно-доминантному типу. Происходит поражение ги-поталамо-гипофизарной области в результате обызвествления диафрагмы турецкого седла.

Заболевание начинается в возрасте 35—40 лет. Наблюдается ожирение по типу адипозогенитальной дистрофии, гипертрихоз, судорожные припадки.

Лечение: симптоматическое.

 Вторичная аменорея гипофизарного генеза

А. Гипофизарный гипогонадотропный гипогонадизм

Синдром Симмондса

Повреждение аденогипофиза в результате травмы, воспаления, опухолевого процесса. Происходит выпадение функции аденогипофиза, приводящее к развитию клинических проявлений недостаточности щитовидной и половых желез, надпочечников [29].

Клиника: резкое истощение (кахексия), анорексия, рвота, запоры, обезвоживание, апатия, гипотония, дистрофия органов и тканей.

Диагностика: гормональные исследования (снижение уровня тропных гормонов гипофиза, гонадотропиновая проба положительная), компьютерная томография(исключение опухоли).

Лечение. При наличии опухоли — оперативное. Диета, богатая белками, углеводами, солями. Анаболические стероиды — неробол (5 мг) 2 раза/сут в течение 40—60 дней. Гормоны надпочечников и щитовидной железы: кортизол 12,5—50 мг/сут., длительно; тиреоидин 0,1—0,2 г/сут., длительно. Заместительная гормональная терапия эстроген-гестагеными препаратами.

Синдром Шихана

Возникает после перенесенных кровотечений и/или септических состояний. Развивается у каждой 4-й женщины после кровопотери (при аборте, родах) до 800 мл, у каждой 2-й женщины — при кровопотере 1000 мл.

Патогенез: возникновение некротических изменений на фоне спазма или внутрисосудистого свертывания крови в аде-ногипофизе после массивных кровотечений или бактериального шока при родах или абортах.

Предрасполагающие факторы: применение утеротоничес-ких средств в родах, гестозы, физиологическое снижение синтеза АКТГ после родов, частые роды (с интервалом до 2-х лет).

Клиника: наблюдается гипофункция эндокринных желез (щитовидной, надпочечников, половых).

В зависимости от степени недостаточности тропных гормонов гипофиза выделяют: глобальную форму (недостаток ТТГ, АКТГ, гонадотропинов), частичную форму (недостаток ТТГ, АКТГ, ФСГ, ЛГ), комбинированную форму (недостаток ТТГ и гонад отропинов, АКТГ).
Выделяют три степени тяжести синдрома:

1. Легкая степень: головная боль, легкая утомляемость, зябкость, гипотензия. Снижена функция щитовидной железы.
2. Средняя степень: отеки, ломкость ногтей, сухость кожи, утомляемость, гипотензия, обмороки, олигоменорея, ановуляция, бесплодие. Снижена функция щитовидной железы и яичников.
3. Тяжелая степень: тотальная гипофункция гипофиза с выраженной недостаточностью гонадотропинов (аменорея, гипотрофия половых органов и молочных желез), ТТГ (микседема, сонливость, снижение памяти, алопеция), АКТГ (гипотензия, адинамия, слабость, усиленная пигментация кожи). Резкое снижение массы тела, анемия.

Диагностика: гормональные исследования: снижение уровня АКТГ, ТТГ, эстрадиола, кортизола, ТЗ, Т4 в крови (при введении тропных гормонов уровень их в крови повышается). Гипогликемия и гипогликемическая кривая при нагрузке глюкозой.

Лечение. Заместительная терапия глюкокортикоидными и тиреоидными гормонами в соответствии с клиническими проявлениями гипофункции эндокринных желез:

-  тиреокомб, тироксин (дозу подбирает эндокринолог);
-  преднизолон по 5мг 2 раз/сут. 2—3 недельными курсами
1 раз в 2—3 месяца.
Женщинам до 40 лет при аменорее или олигоменорее назначают циклическую гормонотерапию:
-  микрофоллин по 1 таб (0,05мг) первые 8 дней цикла и по
2 табл. на 9—15 дни или прогинова 21 (эстрадиола вале-
рат) — 1-7 день по 1 табл. ( 0,002 г), с 8-го по 15-й день
по 2 табл.;
-  с 16-го по 25-й день добавляют гестагены: норколут по
2 табл. (0,005) ежедневно.

После 40 лет используют андрогены, учитывая их высокую анаболическую активность {метилтестостерон по 5 мг в сутки).
Курс лечения 2—3 месяца.

Профилактика: рациональная терапия в тактике ведения беременности и родов при гестозах; профилактика акушерских кровотечений; своевременное и адекватное восполнение кро-вопотери в родах; полноценные реанимационные мероприятия (в случае необходимости) при родах, абортах, септическом шоке.

Синдром Марфана

Наследственное заболевание, передается по аутосомно-до-минантному типу. Клинически проявляется высоким ростом, врожденными пороками развития сердечно-сосудистой системы, вывихом хрусталика, мышечной дистрофией, «паукообразными» пальцами.

Диагностика: молекулярно-цитогенетический метод.

Лечение: циклическая гормонотерапия эстрогенами и гес-тагенами.

Б. Гипофизарный гиперпролактинемический гипогонадизм

Функциональная гиперпролактинемия

Гиперпролактинемия возникает при функциональных нарушениях в системе регуляции и синтеза пролактина: при гипота-ламических расстройствах (снижается образование дофамина — основного ингибитора синтеза пролактина); при гипотиреозе (снижение биосинтеза ФСГ и ЛГ и угнетение функции яичников); при длительной терапии психотропными лекарственными средствами — нейролептиками, гормонами, комбинированными оральными контрацептивами; при стрессах; при гиперандрогении; после длительной лактации и абортов).

В результате увеличения уровня пролактина снижается синтез ЛГ и гонадо-тропинов, что приводит к нарушению роста и созревания фолликулов и уменьшению образования эстрогенов.

Клиника: галакторея, бесплодие, снижение либидо, умеренная гиперплазия матки, молочных желез.Если гиперпролактинемия обусловлена гипотиреозом, возникает слабость, утомляемость, зябкость, сонливость, сухость кожи, ломкость ногтей, запоры.

Гиперпролактинемия бывает также при:

-  наличии пролактиномы (пролактинсекретирующей опухоли гипофиза);
-  синдроме Киари—Фроммеля (развивается в послеродовом периоде, проявляется длительной лактореей, гипертрофией молочных желез, атрофией внутренних половых органов);
-  синдроме Аргонса—дель Кастильо (у рожавших женщин с наличием опухоли гипофиза, краниофарингеомой, ме-нингеомой);
-  синдроме Форбса—Альбрихта (у нерожавших женщин после психотравмы, приема нейротропных препаратов).

Диагностика гиперпролактинемии

1. Рентгенография черепа и турецкого седла.
2. Компьютерная томография головного мозга.
3. Определение уровня пролактина в крови (при неопухолевом генезе — не более 3000 мЕД/л, при опухолях — более 4000 мЕД/л).
4. Функциональные пробы:
• с тиролиберином (стимулирует секрецию пролактина). Вводят внутривенно 200-500 мкг. Нормальная реакция — увеличение в 2 раза от исходного уровня пролактина через 15 минут после введения тироли-берина. При функциональной гиперпролактинемий концентрация пролактина повышается незначительно, при органической — не изменяется;
• с церукалом (стимулирует образование пролактина), вводят в/в 10 мг. В норме через 1-2 часа уровень пролактина в крови увеличивается в 7-10 раз, при пролактиноме не изменяется, при функциональной гиперпролактинемий — увеличивается в 1,5—2 раза:
• с парлоделом (бромкриптином) — синтез пролактина снижается. Применяют внутрь 2,5—5 мг натощак и исследуют уровень пролактина в крови в течение первых 2—4 часов. В норме он резко снижается, при опухоли — реакция отсутствует, при функциональной патологии — снижается до верхней границы нормы.

Лечение аменореи при гиперпролактинемий

1. При аденомах гипофиза — хирургическое или лучевое лечение.

2. Гормонотерапия (при исключении аденомы гипофиза): при галакторее, аменорее, олигоменорее и регулярном менструальном цикле применяют парлодел (бромкриптин), достинекс.

Парлодел стимулирует рецепторы дофамина, повышая его концентрацию, восстанавливает циклическую секрецию гонад отропинов и эстрогенов. Лечение начинают в любой день с 1\4 — 1\2 табл. (1 табл. — 2,5 мг), увеличивая дозу на 1\2 табл. каждые 2-3 дня, доводя ее до 2,5—5 мг/сут. Принимать парлодел нужно во время еды в одно и то же время. Курс лечения 28—30 дней. Приём препарата не прекращают в период менструальноподобной реакции, возникающей во время лечения. Проводят контроль за эффективностью лечения: тесты функциональной диагностики (изменение базальной температуры, кольпоцитология, УЗИ), осмотр на 5-8, 23—25 дни лечения.

При отсутствии эффекта во время первого курса лечения (не наступила овуляция, неполноценная П-я фаза) дозу увеличивают на 2,5 мг в сутки в каждом курсе, но не более 10—12,5 мг/сут. Курс лечения 6—8 месяцев.

При недостаточном эффекте парлодела на фоне его приема назначают: кломифена цитрат по 50—100 мг/сут. с 5-го по 9-й день менструального цикла или хориогонин (профази) по 1500— 3000 ЕД на 2, 4, 6-й день повышения базальной температуры [47].

Достинекс (300мкг) назначают по 1\2 табл. 2 раза в неделю, постепенно увеличивая прием препарата до достижения терапевтической дозы — 2 табл. в неделю.

При гипотиреозе применяют также тиреоидин, трийодтиронин, тиреокон.

В. Аменорея при опухолях гипофиза, не секретирующих пролактин

Акромегалия

Развивается после 25 лет. Заболевание обусловлено гиперпродукцией СТГ гипофизом, причиной которой является ацидофильная аденома гипофиза или, реже, инфекционный процесс.

Клиника: крупные черты лица, макроглоссия, увеличение костей стоп и кистей; низкий голос из-за утолщения голосовых связок.

Диагностика: рентгенография опухоли гипофиза — расширение входа, углубление дна, увеличение размеров и деструкция турецкого седла.

Определение полей зрения.

Терапия проводится большими дозами эстрогенов, вызывающими угнетение выработки СТГ.

Болезнь Иценко—Кушинга

Избыточная продукция АКТГ гипофизом (при базофиль-ной аденоме гипофиза, черепно-мозговой травме, энцефалите). АКТГ вызывает повышенную продукцию гормонов коры надпочечников.

Клиника: ожирение с преимущественным отложением жира в области лица (лунообразное багрово-красное лицо), шеи, верхней половины туловища и живота; непропорционально худые конечности. На коже живота, молочных желез, внутренней поверхности бедер заметны розово-пурпурные стрии, гиперпигментация половых органов и внутренней поверхности бедер, скудное оволосение на лобке; усиленный рост волос на лице, туловище, конечностях; артериальная гипертензия, полиурия, мышечная слабость, остеопороз, патологические переломы позвоночника и конечностей; головная боль, нарушение сна, повышенная раздражительность.

Диагностика:

1. Рентгенография турецкого седла (для исключения опухоли гипофиза).
2. Определение полей зрения.
3. Исследование экскреции 17-ОКС и 17-КС в моче.
4. Гормональные пробы с дексаметазоном и преднизолоном (для исключения опухоли коркового вещества надпочечников).

Лечение. Применяют препараты, блокирующие выработку АКТГ: хлоракон 0,5 г 4 раз/сут., дифенин 0,2 г 3 раз/сут.
Г. Синдром гиперторможения гонадотропной функции гипофиза

Наблюдается в течение 3—6 месяцев после отмены оральных контрацептивов. Развивается избирательная гипоталамо-гипо-физарная недостаточность под влиянием длительного непрерывного торможения секреции гонадотропинов эстрогенами-гестагенами, остающееся после их отмены.

Клиника: галакторея, ановуляция, бесплодие. Диагностика: снижение уровня эстрогенов, гонадотропинов. Лечение: назначают гонадотропины, проводится стимуляция овуляции.

Вторичная аменорея яичникового генеза

Синдром «истощения» яичников

Преждевременный климакс. Это комплекс патологических симптомов, возникающий у женщин моложе 38 лет и характеризующийся приливами, потливостью, вегетативными нарушениями.

Этиологические факторы: наследственные, производственные (химические), инфекционно-токсические, негативное влияние окружающей среды в детстве и в период полового созревания, гестозы, экстрагенитальная патология у матери, высокий инфекционный индекс в детстве.

Начало заболевания может быть связано со стрессом, действием рентгеновских лучей и химических веществ.

Клиника. Заболевание начинается с олигоменореи с последующей стойкой аменореей. Через 1—2 месяца после прекращения менструаций присоединяются «приливы» и другие вегетативные нарушения, слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности.

Диагностика:

1. Функциональные пробы: симптом «зрачка» отрицательный; базальнаятемпература монофазная;КПИ= 0—10 %. Концентрация гонадотропных гормонов повышена в 5—10 раз, а эстрогенов — резко снижена.
2. Гормональные пробы с прогестероном, гонадотропина-ми, кломифена цитратом отрицательные. Проба с эст-роген-гестагенными препаратами в циклическом режиме положительная.
3. УЗИ: уменьшение размеров матки и яичников.
4. Лапароскопия: маленькие морщинистые яичники, нет желтого тела, фолликулы не определяются (не обнаруживаются и при гистологическом исследовании ткани яичника при биопсии).

Лечение. Гормональные оральные контрацептивы с содержанием эстрогенов не более 0,03 мг или препараты, применяемые в терапии климактерического синдрома (циклопрогинова, климен, климонорм). Терапия проводится циклами: 2—3 месяца приёма и 1—2 месяца перерывов до возраста естественной менопаузы.

Синдром резистентных яичников

Наблюдается у женщин моложе 35 лет вследствии дейс-твия радиорентгенотерапии, цитотоксических лекарствен-ных препаратов, иммунодепрессантов, оперативных вме-шательств на яичниках; туберкулёза, паротита, саркоидоза, актиномикоза.

Патогенез. Иммунная теория: рефрактерность нормально сформированных яичников к действию эндо- и экзогенных го-надотропинов обусловлена наличием антител, блокирующих рецепторы гонадотропинов в яичниках [33].

Клиника: молочные железы, наружные и внутренние половые органы развиты нормально. Характерны вегетативные нарушения, слабость.

Диагностика:
1. Лапароскопия и УЗИ: нормальные размеры матки и яичников.
2. Функциональные пробы с гонадотропинами, гонадоли-беринами, кломифена цитратом, прогестероном — положительные. Уровень гонадотропинов повышен умеренно, уровень эстрадиола на нижней границе нормы. КПИ = 20-30 %. Синтез эстрогенов в яичниках снижен, нет пролиферативных изменений в эндометрии; уровень эстрогенов достаточный, чтобы не проявился климактерический синдром.

Лечение. При положительной гестаген-кломифеновой пробе продолжать лечение кломифеном по общепринятой схеме, при положительной пробе с гестагенами и отрицательной с кломифеном — стимуляция овуляции кломифеном в сочетании с хорионическим гонадотропином.

Болезнь поликистозных яичников подробно описана в соответствующей главе .

Андрогенпродуцирующая опухоль яичников

Возникает при наличии опухоли яичника — андробласто-мы. Эта опухоль в большом количестве синтезирует тестостерон, блокирующий гонадотропную функцию гипофиза.

В клинической картине выделяют период дефеминизации с последующим развитием явлений вирилизации.

Диагностика: УЗИ, лапароскопия (одностороннее опухолевидное образование плотной консистенции, исходящее из яичника); гормональные исследования(высокий уровень 17-КС, тестостерона). При проведении дексаметазон-гестагенной пробы снижение уровня 17-КС происходит на 10-й день.

Лечение: хирургическое — удаление опухоли.

Ятрогенная форма аменореи яичникового генеза

Возникает при хирургическом удалении и/или рентген-радиологическом облучении гонад.

Патогенез:отсутствие яичниковой ткани, чувствительной к воздействию гонадотропинов и способной к синтезу половых стероидов.

Клинические проявления посткастрационного синдрома.

Проводится заместительная гормональная терапия по общепринятой схеме.

Маточная форма вторичной аменореи

Синдром Ашермана

Эндометрий разрушается вследствие введения прижигающих веществ, чрезмерного или многократного выскабливания эндометрия с повреждением базального слоя. При повреждении базального слоя эндометрия на слизистой оболочке матки появляются синехии (спаечные изменения), что уменьшает полость матки вплоть до её полной облитерации.

Имеет место нормальное соматическое и половое развитие. В анамнезе — кюретаж матки, внутриматочное вливание раствора йода или других прижигающих веществ, патологические роды или аборты.

Диагностика: функциональные пробы (двухфазная базальная температура, положительный симптом «зрачка» и «папоротника», уровень гормонов в крови в норме), гормональные пробы с прогестероном отрицательные.

Лечение. Маточная форма аменореи плохо поддается лечению.

1. При синехиях в области цервикального канала — зондирование и разрушение рубцов.
2. При синехиях в полости матки:
• предварительное введение лидазы в полость матки (64 ЕД) и сеанс ультразвуковой терапии на область проекции матки;
• разрушение синехий (под контролем гистероско-пии) и введение внутриматочного контрацептива на 2—3 месяца;
• одновременно — циклическая гормонотерапия.
При тотальной облитерации полости матки лечение беспер спективное. Менструальную функцию восстановить, как правило, не удается.

Вторичная аменорея при заболеваниях надпочечников и щитовидной железы

Синдром Иценко-Кушинга

Характеризуется избыточной продукцией глюкокортикои-дов корой надпочечников при наличии ее опухоли.

Клиника: гипоменструальный синдром, переходящий в аменорею; ожирение с преимущественным отложением жира в области лица, шеи, верхней половины туловища и живота; непропорционально худые конечности; гипертрихоз; розово-пурпурные стрии на коже живота, молочных желез, внутренней поверхности бедер; артериальная гипертензия; полиурия; мышечная слабость; остеопороз.

Диагностика: исследование экскреции 17-ОКС и 17-КС в моче, гормональные пробы с дексаметазоном и преднизоло-ном положительные.

Лечение: хирургическое — полная или частичная адреналэк-томия.

Гипотиреоз

Инфекционно-воспалительные, аутоиммунные процессы в щитовидной железе, недостаток поступления йода в организм, приводящие к недостатку синтеза тиреоидных гормонов.

Наблюдается сухость кожных покровов, истончение волос, ломкость ногтей, нарушение сна, ожирение, плохая переносимость холода, отеки.

Диагностика: гормональные исследования — высокий уровень ТТГ, низкий — тироксина, трийодтиронина. Гиперхолес-теринемия.

Снижение показателей основного обмена.

Проводится заместительная терапия тиреоидными гормонами.

Источник: Практическая гинекология Лихачев В.К. 2007 г.