БЕРЕМЕННОСТЬ И ТРАВМЫ

Травмы — ведущая причина смерти женщин детородного возраста. В РФ травмы входят в раздел прочих причин акушерской смертности, которые составили в 2005 г. 1,9% от общего числа умерших.

В США травмы занимают первое место среди неакушерских причин в структуре МС. Ежегодно травмы получают примерно 7% беременных (около 200 000). Основная причина травм — автомобильные аварии. Во время беременности одна из 14 женщин получает различные травмы. Вследствие полученной травмы 3–4 из 1000 беременных с травмами нуждаются в реанимационном лечении. Смерть плода при тяжёлых травмах, полученных беременными женщинами, наступает в 3,4–61,0% случаев.

Травматизм — понятие многофакторное, включающее механические, термические, лучевые и комбинированные поражения. Повреждение — нарушение структуры и функции организма, возникающее как результат действия одного или нескольких внешних повреждающих факторов. Наиболее часто у беременных встречаются механические травмы, которые могут быть непосредственной причиной прерывания беременности, преждевременных родов, массивных кровотечений.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Беременные в большей степени, чем небеременные женщины детородного возраста подвергаются опасности повреждений в результате несчастных случаев, катастроф, социальных бедствий (повышение внутрибрюшного давления, компрессия растущей маткой магистральных сосудов и т.д.). В структуре населения РФ женщины составляют более 53%. Среди них большая часть — 36 млн или 45,7% женщин находятся в репродуктивном возрасте, т.е. способны к выполнению важнейшей биологической и социальной функции — воспроизводству потомства, продолжению человеческого рода. Защита материнства была и остаётся одной из приоритетных задач нашего государства. Одно из главных направлений в решении проблемы охраны материнства и детства связано со снижением репродуктивных потерь.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Все повреждения тела в результате воздействия механической энергии делят на открытые (ранения) и закрытые. Для определения объёма повреждений тело человека условно разделено на 5 анатомических зон. Повреждение каждой из них требует специфических методов диагностики и лечения, чем и занимаются врачи соответствующих специальностей:

· голова, позвоночник и спинной мозг — нейрохирурги;
· шея, грудь, живот — хирурги общего профиля;
· опорно-двигательный аппарат (таз, конечности) — травматологи-ортопеды.

В лечении беременных с травмами ведущую роль отводят акушерам-гинекологам.

Травма одной из анатомических зон носит название изолированной, травма двух и более зон — сочетанной травмы.

Если повреждение было нанесено не только механической энергией, но и термической, химической или лучевой, — используют термин «комбинированная травма».

ТРАВМА ГРУДИ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Травма груди включает повреждения тканей и органов грудной клетки. Функции органов, заключённых в грудной полости, многообразны. В основе всех патофизиологических нарушений при травме груди лежат кардиореспираторные расстройства, они требуют неотложной профилактики и лечения. При травме груди эти нарушения, чаще всего, взаимно обусловлены. Расстройства дыхания, возникающие при травме груди, развиваются в результате нарушения дыхательных экскурсий рёбер и диафрагмы, коллабирования лёгочной ткани за счёт крови или воздуха, скопившегося в плевре, непосредственного поражения лёгких или бронхов. Во всех случаях эти повреждения сопровождаются гипоксией, значительным повышением лёгочного сосудистого сопротивления и гипертензией в МКК, что ограничивает венозный возврат к левому предсердию. Страдает диастолическая, а затем и систолическая функция левого и правого желудочков. Непосредственное повреждение сердца ещё больше снижает сердечный выброс. У беременных после 20 нед беременности матка может сдавливать крупные сосуды при вертикальном положении тела. Эта компрессия может привести к повышению систолического АД матери на 30 мм рт.ст., при этом сердечный выброс может снизиться на 30%, что приводит к уменьшению кровообращения в матке. Таким образом, кардиореспираторные расстройства у беременных с травмой груди возникают чаще, чем у других пациентов.

Независимо от причины поражения у пострадавших при травме груди формируется несколько типичных синдромов, определяющих диагностику, тактику и характер типичных осложнений. Главные среди них: шок, пневмоторакс, гемоторакс, подкожная эмфизема и эмфизема средостения. При травме груди наиболее выраженные изменения гемодинамики отмечают на 2-е и 3-и сутки после травмы. Именно в этот период достигают максимума расстройства вентиляции и газообмена, обусловленные поражением лёгких и бронхов. Острая гипоксия у беременных с травмой груди, которая может возникнуть в этот период, приводит к острой гипоксии плода и может привести к смерти матери и плода.

Классификация травм груди

· Характер травмы груди:
- закрытая;
- открытая (проникающая): ранения колото-резаные, огнестрельные, слепые, сквозные.
· Состояние костного скелета:
- повреждения рёбер, грудины или позвоночника;
- без повреждений.
· Повреждение внутренних органов:
- ранения лёгкого, трахеи, бронхов, сердца, крупных сосудов, непарной вены, грудного протока, пищевода;
- отсутствуют.
· Осложнения:
- пневмоторакс: открытый, закрытый, клапанный, напряжённый;
- эмфизема: подкожная, медиастинальная;
- ателектаз лёгкого;
- пневмония;
- РДС;
- гемоторакс: малый, средний, большой (тотальный);
- тампонада сердца;
- хилоторакс;
- абсцесс лёгкого, эмпиема плевры, гнойный медиастинит.

ТУПАЯ ТРАВМА ЖИВОТА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Самые частые причины тупой травмы живота во время беременности — автокатастрофы, бытовые травмы, падения.

До 60% всех тупых травм живота при беременности возникает в результате дорожнотранспортных происшествий.

Тупая травма живота — основная причина смерти матери и плода при беременности.

Классификация абдоминальной травмы.

· Открытые травмы.
--- По характеру ранящего предмета:
– нанесённые холодным оружием: колотые, резаные, рубленые, рваные, ушибленные;
– огнестрельные: пулевые, дробовые, осколочные.
--- По характеру поражения брюшной стенки:
– непроникающие;
– проникающие.
--- Повреждение паренхиматозных органов:
– поверхностные раны капсулы;
– раны капсулы и паренхимы, не достигающие области сосудистосекреторной ножки;
– раны капсулы и паренхимы с повреждением сосудистосекреторной ножки;
– размозжение (огнестрельное ранение) либо отсечение части органа.
--- Повреждение полых органов:
– ранение серозной оболочки;
– проникающее в просвет органа ранение;
– сквозное ранение;
– размозжение или пересечение органа.
· Закрытая (тупая) травма.
--- Локализация ушиба (повреждения):
– брюшная стенка;
– органы брюшной полости;
– забрюшинное пространство и его органы.
--- Повреждение внутренних органов:
– внутрибрюшное;
– забрюшинное.
--- Вид повреждённого органа:
– паренхиматозный;
– полый;
– кровеносный сосуд;
– забрюшинное кровоизлияние (гематома).
--- Повреждения паренхиматозных органов:
– поверхностные разрывы глубиной не более 1 см (3 см для печени);
– центральные разрывы, проходящие через область ворот;
– подкапсульные гематомы (периферические и центральные);
– отрыв или размозжение органа или его части.
--- Повреждение полых органов:
– надрыв (серозной или слизистой оболочки);
– разрыв;
– отрыв или размозжение.
· Последствия абдоминальной травмы.
--- Образование гематомы.
--- Перитонит.
--- Кровотечение (наружное или внутрибрюшное).
--- Внутрибрюшные абсцессы.
--- Забрюшинная флегмона.
--- Свищи (кишечные, жёлчные, панкреатические, мочевые).

В классификации разрывов матки механическая травма выделена в качестве одной из причин, несмотря на то, что внешняя травма — редкое явление в генезе разрывов матки.

ЭТИОЛОГИЯ

Среди разнообразных причин невынашивания беременности отдельно выделены травматические повреждения. Падения и ушибы беременных относят к провоцирующим моментам, приводящим к преждевременным родам. К «провоцирующим» моментам отслойки плаценты относят сдавления, падения, ушибы, автодорожные катастрофы.

Среди причин невынашивания беременности значительное место занимают травматические. Смерть плода у беременных с травмами чаще всего наступает из-за разрыва матки, шока или смерти беременной, чаще всего это бывает при абдоминальной травме. Однако плод может погибнуть, даже если мать получила неабдоминальную травму. К основным причинам антенатальной смерти плода относят также непосредственную прямую травму плода и отслоение плаценты травматического генеза. Дорожно-транспортные происшествия — ведущие причины травматических повреждений плода. Плацентарная недостаточность — одна из главных причин преждевременных родов и спонтанных абортов на поздних сроках. К факторам риска развития плацентарной недостаточности относят также стрессовые ситуации, возникающие в результате травм.

Повышение активности беременных в социальной жизни в наше время ставит их в группу потенциального риска получения травмы в дорожнотранспортных происшествих, бытовых происшествиях, конфликтах, актах насилия.

Несмотря на столь обширное разнообразие обстоятельств, при которых существует реальная угроза травмирования беременной, в мирное время основной причиной тяжёлого травматизма остаются дорожнотранспортные происшествия. С автокатастрофами связано 2/3 случаев травм во время беременности. Для беременной, находящейся в автомашине в качестве пассажира или водителя и фиксированной согласно правилам ремнём безопасности, исход дорожнотранспортного происшествия намного благоприятнее. Разрыв матки довольно редко наблюдают при тупой травме живота при автоавариях, но он представляет значительную опасность как для жизни матери, так и для плода.

При травмах нередко отмечают повреждения мочеполовых органов у беременных. Причинами разрыва мочевого пузыря у женщин могут быть удары в нижнюю часть живота, падение на ягодицы. При появлении макрогематурии после травмы необходимо провести стандартное урологическое и гинекологическое обследование.

ПАТОГЕНЕЗ

Механизмы травматических повреждений у беременных имеют свои особенности из-за физиологической перестройки организма, наступающей во время беременности, анатомических особенностей и зависят от сроков гестации. У беременных наиболее часто при тупых травмах бывает повреждение селезёнки и ретроперитонеальные кровотечения. При гестозах у беременных с тупыми травмами живота есть большой риск повреждения печени.

Внезапное увеличение внутрибрюшного давления после травмы приводит к повреждению тазовых венозных сплетений, которые получают кровь из сосудов матки в позадибрюшинном пространстве. Травматическое ретроперитонеальное кровотечение приводит к развитию коагулопатий и развитию ДВС-синдрома крови, что может привести к смерти матери и плода. Переломы костей таза во II и III триместрах беременности часто сочетаются с повреждением мочевого пузыря, уретры, забрюшинным кровотечением и переломами конечностей у плода. После 12 нед гестации материнская матка и мочевой пузырь не являются исключительно органами малого таза и более подвержены прямому повреждению. Перелом конечностей — наиболее часто встречающееся повреждение плода при прямой травме. Черепно-мозговая травма с нарушением сознания у беременной сочетается с повышением неблагоприятного акушерского исхода. Разрыв плаценты, спонтанные разрывы мембран, вагинальные кровотечения и разрывы матки чаще возникают после 16 нед гестации.

Физиологические изменения, наступающие у беременных, приводят к повышению устойчивости к кровопотере. Так беременная может потерять до 30% ОЦК, пока у неё начнутся изменения жизненно важных показателей. Поэтому материнское АД не достоверно отражает маточную перфузию.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ТРАВМЫ

Чувствительность и реакция на повреждения у матери и плода различны. Любое травмирующее действие извне способно нарушить развитие беременности, вызвать повреждение или внутриутробную гибель плода, а также привести к изменению гомеостаза матери, проявляющемуся ПН. Анатомо-топографические особенности расположения органов малого таза способствуют возникновению сочетанных повреждений, затрудняя диагностику и осложняя выбор рациональной тактики при беременности. Клинические проявления повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства будут менее выраженными особенно в III триместре беременности. Симптомы раздражения брюшины могут быть неотчётливыми (сомнительными) или не определяться. Растяжение париетальных листков брюшины как результат развития матки, особенно в III триместре беременности, снижает количество сенсорных нервных волокон в животе. Это приводит к увеличению порога перитонеальной возбудимости при внутрибрюшном кровотечении или другом патологическом процессе. Изза смещения органов при росте матки боли могут локализоваться в атипичных местах.

Наличие кровянистых выделений из половых путей, отсутствие шевелений плода, повышенный тонус матки могут свидетельствовать о травме матки, плода и плаценты. Преждевременное начало родовой деятельности после травмы живота может начаться при контузиях матки, отслойке плаценты, преждевременном разрыве мембраны.

Шок, возникший в ответ на механическое воздействие, в первую очередь — гиповолемический патофизиологический симптомокомплекс, в развитии которого, помимо нервнорефлекторных реакций, значительная роль принадлежит кровопотере, эмоциональному стрессу, нарушениям газообмена и интоксикации. В ответ на тяжёлую механическую травму организм мобилизует имеющиеся в его распоряжении защитные реакции для сохранения гомеостаза. Шок — поэтапно развивающийся патологический процесс, который начинается с момента действия фактора агрессии (приводящего к системному нарушению кровообращения), и при прогрессировании нарушений заканчивается необратимыми повреждениями и смертью больного.

Выделяют ряд последовательных стадий.

· Стадия прешока.
· Ранняя (обратимая) стадия шока.
· Промежуточная (прогрессивная) стадия шока.
· Рефрактерная (необратимая) стадия шока.

При шоке всегда развивается гиперкоагуляция и происходит формирование внутрисосудистых кровяных сгустков, образующихся преимущественно в микроциркуляторном русле. При этом потребляется ряд факторов свёртывания (тромбоциты, фибриноген, V фактор, VIII фактор, протромбин), что приводит к значительному замедлению свёртываемости крови. Одновременно с данным процессом в уже образовавшихся сгустках начинается ферментативный процесс распада фибриногена с образованием продуктов его деградации, которые обладают мощным фибринолитическим действием.

Кровь совсем перестаёт свёртываться, что бывает причиной значительных кровотечений из мест пункций, краёв раны и слизистой оболочки пищеварительной системы. Важную роль в нарушениях гемокоагуляции играет снижение концентрации антитромбина III и протеина С, поэтому целесообразна коррекция их дефицита.

Прогрессирующее снижение содержания фибриногена и тромбоцитов в сочетании с повышением содержания продуктов деградации фибриногена и растворимых фибрин-мономеров, а также соответствующей клинической симптоматикой должно быть основанием для диагноза ДВС-синдрома и начала специальной терапии.
Развивающийся ДВС-синдром усугубляет нарушения регионального кровообращения. Вследствие этого процесса развивается длительная гипоксия ряда жизненно важных органов, что приводит к нарушению биоэнергетических процессов и всех видов обмена в организме. Развивается синдром ПОН.

Патогенез развития синдрома ПОН.
· Макроциркуляция.
- Снижение ОЦК.
- Уменьшение венозного возврата.
- Снижение сердечного выброса.
- Повышение сосудистого сопротивления.
- Снижение перфузии органов и тканей.
· Микроциркуляция.
- Повышение вязкости крови.
- Развитие гиперкоагуляции — I стадия ДВС-синдрома.
- Агрегация тромбоцитов и других форменных элементов крови.
- Повышение проницаемости сосудов.
· Системные нарушения перфузии.
- Снижение кислородной ёмкости крови.
- Снижение кислородотранспортной функции крови.
- Снижение доставки кислорода к тканям на фоне увеличения его потребности.
- Местная тканевая гипоксия, приводящая к развитию ацидоза.
- Функциональные нарушения деятельности органов и тканей с последующим развитием альтерации и формированием ПОН (сердечно-сосудистой недостаточности, острой дыхательной недостаточности, острой печёночнопочечной недостаточности, иммунодефицита, вторичных инфекций).

Травматический шок, наблюдаемый у беременных, имеет выраженные отличия от небеременных, что обусловлено особенностями сердечно-сосудистой системы, гемодинамики и системы гемостаза у беременных.

Система кровообращения у беременных находится не только под регулирующим воздействием нейрогуморальных и нейроэндокринных факторов, но и рефлекторных импульсов из зоны маточно-плацентарного кровообращения. У беременных наблюдают изменения в системе гемостаза. Так, к концу беременности происходит увеличение
количества фибриногена. Начиная со II триместра беременности, повышается активность прокоагулянтов и тромбоцитов а также снижается антикоагулянтный потенциал крови. Установлено укорочение АЧТВ, что свидетельствует об увеличении содержания факторов внутреннего звена системы гемостаза, характеризующих активность факторов II, V, VII, IX, X, XI, XII. О повышении структурных свойств кровяного сгустка свидетельствует увеличение показателя «ma» (амплитуды) и индекса тромбопластического потенциала тромбоэластограммы.

Агрегационная активность тромбоцитов практически не изменяется, адгезивность тромбоцитов незначительно возрастает.

Таким образом, по мере развития беременности постепенно нарастает потенциал свёртывания крови. К моменту родов и во время родов отмечается увеличение протромбиновой активности, дальнейшее повышение количества тромбоцитов, концентрации фибриногена и проконвертина. Фибринолитическая активность практически не изменяется. Нормализация системы гемостаза наступает к 3–6 нед после родов.

У беременных с тупой травмой живота, приведшей к разрыву матки, ПОНРП и внутриутробной гибели плода в кровоток может попасть большое количество тканевых факторов плаценты, ОВ. Это влечёт опасность возникновения развёрнутой картины ДВС-синдрома и массивного коагулопатического кровотечения.

При шоке во время беременности у плода возникает гипоксия, снижение сердечного выброса, вазоконстрикция в системе лёгочной артерии, централизация кровообращения с поступлением основной массы крови в мозг и миокард.

Кровотечения в плевральную или в брюшную полость у беременных могут привести к летальному исходу как матери, так и плода. Для адекватного возмещения кровопотери необходимо определить объём кровопотери.

Способы определения объёма кровопотери.
· Гравиметрический метод.
· Формула М.А. Либова.

Объём кровопотери=(масса белья, смоченного кровью´К)/2,
где К=15% массы смоченного кровью белья при кровопотере до 1000 мл, или же К=30% массы смоченного кровью белья при кровопотере более 1000 мл.
· Формула М.И. Боровского.
Объём кровопотери=(1000´вязкость крови)+(60´Ht)–6060.
· Формула Нельсона.
Объём крови (мл/кг)=[24/(0,86´Ht)]´100;
Объём кровопотери =0,036´объём крови´масса тела´Ht.
· Формула В.А. Кулавского.
Объём кровопотери=[(1–Ht больной)´0,2´масса больной]/Ht в норме
· Шоковый индекс Алговера–Бурри (табл. 51-1).
Шоковый индекс=ЧСС/системное АД,
· Определение дефицита ОЦК и объёма кровопотери по клиническим проявлениям шока (табл. 51-2).

Таблица 51-1. Определение объёма кровопотери по величине шокового индекса Алговера–Бурри

Шоковый индекс	Объём кровопотери, % от ОЦК
0,8 и меньше	10
0,9–1,2	20
1,3–1,4	30
1,5 и более	40

Примечание: шоковый индекс не информативен у больных с гипертензивным синдромом.

ДИАГНОСТИКА ТРАВМ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Диагностика травмы груди, костей таза, опорно-двигательного аппарата, черепномозговой травмы у беременных не отличается от диагностики у остальных пациентов (рис. 51-1). Диагностика повреждений живота (особенно при сочетанной травме) — одна из актуальных проблем ургентной хирургии. Частота диагностических ошибок значительна и варьирует от 7 до 25%. При тупой травме живота у беременных диагностические трудности возникают значительно чаще.

Таблица 51-2. Определение дефицита объёма циркулирующей крови и объёма кровопотери по клиническим проявлениям шока (Вейль М.Г., Шубин Г., 1971)

Степень шока	Клинические проявления	Снижение ОЦК, %	Кровопотеря, мл
Не выражен	Отсутствуют	£10	<500
Лёгкая (I)	Минимальная тахикардия, снижение АД, признаки периферической вазоконстрикции	15–25	750–1250
Средняя (II)	Тахикардия до 120 ударов/мин, снижение пульсового давления, системного АД 90–100 мм рт.ст., беспокойство, потливость, бледность, олигурия	25–35	1250–1750
Тяжёлая (III)	Тахикардия более 120, сист. АД ниже 60 мм рт.ст., часто не определяется, ступор, резкая бледность, анурия	>35%	>1750

Рис. 51-1. Алгоритм обследования и лечебных мероприятий у беременных с травмой.

АНАМНЕЗ

При сборе анамнеза у беременных с травмами выясняют обстоятельства, время и механизм получения травмы.
Получают сведения о перенесённых или имеющихся заболеваниях. Анамнестически выясняют срок беременности.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Внешний осмотр, аускультацию, перкуссию, пальпацию, определение осевых нагрузок на кости скелета, ректальное и вагинальное исследования, измерение АД, определение частоты пульса с оценкой его качеств, измерение температуры тела проводят стандартно.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Определяют группу крови и резус фактор; Ht, вязкость крови; коагулограмму; содержание глюкозы в крови; протеинограмму; содержание билирубина в крови, КОС крови, содержание креатинина и мочевины в крови. Проводят общий анализ мочи; экспресстесты диагностики беременности; определение содержания ферментов и электролитов в крови.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Предложены разнообразные диагностические критерии и инструментальные методы оценки состояния беременной, плода и тяжести полученной травмы.

· УЗИ матери и плода.
· УЗИ — допплерографическое исследование маточноплацентарного и плодоплацентарного кровотока.
· Мониторинговая КТГ для оценки состояния плода, матки.
· МРТ для уточнения природы внутричерепных кровоизлияний у плода.
· КТ.
· Рентгенография для уточнения повреждений у матери.
· Кульдоскопия.
· Диагностический перитонеальный лаваж (лапароцентез с шарящим катетером).
· Лапароскопия.
· Мониторинговая лапароскопия.

Важно проведение УЗИ и допплерографического исследования плода как обязательной процедуры для координации деятельности хирургов, акушеров, гинекологов и перинатологов с целью достижения оптимального исхода для матери и плода.

Согласно гигиеническим требованиям Минздрава России к проведению рентгенологических исследований (2000) беременных на рентгенологическое исследование направляют только по клиническим показаниям. Исследования следует проводить во вторую половину беременности, за исключением случаев, когда требуется принимать решение о прерывании беременности или необходимости оказания скорой или неотложной помощи. При этом рентгенологические исследования беременных необходимо проводить с использованием всех возможных средств защиты, таким образом, чтобы доза рентгеновского излучения, полученная плодом, не превышала 1 мЗв.

Для ранней диагностики отслойки плаценты после травмы необходим непрерывный мониторинг ЧСС плода и сокращений матки в течение как минимум 4 ч наблюдений. При этом если матка сокращается более одного раза в течение 15 мин, сохраняются симптомы напряжения брюшной стенки или появляются кровянистые выделения из половых путей, то за беременной необходимо наблюдать в стационарных условиях не менее 24 ч. Именно в течение этого времени сохраняется риск прерывания беременности после травмы.

Для уточнения внутрибрюшного кровотечения из инструментальных методов исследования предпочтительным считают использование мониторинговой лапароскопии. Для выполнения лапароскопического исследования желательно использование аппарата диаметром 2 мм. Его выполняют во II и III триместрах беременности при входе троакаром в брюшную полость выше пупка, над дном матки. Мониторинговую лапароскопию выполняют под общим обезболиванием с проведением ИВЛ через эндотрахеальную трубку. Недостаток диагностического перитонеального лаважа состоит в том, что при отсутствии жидкой крови в брюшной полости и наличии там только сгустков крови (особенно над печенью или у селезёнки) можно сделать ошибку при постановке диагноза и опоздать с выполнением экстренной операции. Кульдоскопия на поздних сроках беременности малоинформативна и есть опасность повреждения матки.

СКРИНИНГ

При поступлении беременной с тупой травмой живота в удовлетворительном состоянии, пациентку осматривают, собирают анамнез, проводят физикальное исследование. В осмотре принимают участие: акушер-гинеколог, хирург, травматолог, нейрохирург.

Определяют группу и резуспринадлежность крови, проводят общий анализ крови и общий анализ мочи.

Акушер-гинеколог проводит влагалищное исследование.

Проводят УЗИ матери и плода с определением стандартных общепринятых показателей (сердцебиение плода, состояние плаценты и т.д.).

При тяжёлой травме исследуют коагулограмму, биохимические показатели крови, определяют напряжение кислорода и углекислого газа в крови, исследуют КОС.

В это же время проводят лечение, направленное на первичную стабилизацию состояния беременной. Необходимо быстро организовать респираторную поддержку. Чем больше срок беременности, тем быстрее развивается гипоксия.

Исследование плода начинают после стабилизации состояния матери. Кислородную поддержку и внутривенные инфузии осуществляют с начала поступления и продолжают до тех пор, пока гипоксия и РДС плода не будут купированы. Эти мероприятия увеличивают маточное кровообращение и оксигенацию плода.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

При травмах у беременных дифференциальная диагностика направлена на уточнение диагноза. При травме груди — на выявление осложнений, диагностику пневмоторакса и гемоторакса и т. д.
При тупой травме живота — на выявление повреждений органов брюшной полости.
Приходится дифференцировать внутрибрюшное кровотечение от забрюшинной гематомы с пропитыванием крови в свободную брюшную полость.
Кроме того, у беременных с тупой травмой живота необходимо дифференцировать различные причины угрозы прерывания беременности.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Консультации беременной с травмой живота, груди, головы, костей скелета показаны при выявлении других повреждений, тяжёлом шоке с развитием коагулопатий и ДВС-синдрома. На консультацию могут быть приглашены врачи-гематологи, урологи, окулисты и другие узкие специалисты.

Осмотр беременной с тупой травмой живота (особенно при падениях и автокатастрофах) нейрохирургом и травматологом обязателен. Основное лечение проводит бригада врачей в составе акушерагинеколога, хирурга и анестезиолога-реаниматолога. При проведённом родоразрешении к лечению ребёнка присоединяется неонатолог.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Беременность 20 нед. Тупая травма живота. Разрыв селезёнки.
Осложнения. Внутрибрюшное кровотечение. Геморрагический шок. Угроза прерывания беременности. Острая гипоксия плода.
Беременность 28 нед. Тупая травма живота. Ушиб передней брюшной стенки. Осложнения. Контузия матки. Отслойка плаценты менее 6%. Угроза прерывания беременности.

ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Цель лечения беременных с травмами — сохранение жизни и здоровья матери и плода.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Получение травмы — показание к госпитализации даже при удовлетворительном состоянии беременной. Поскольку даже без повреждения внутренних органов грудной клетки и брюшной полости матери и при отсутствии повреждения матки в течение трех суток после травмы при контузии матки может начаться прежде-временная родовая деятельность на любом сроке беременности.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Немедикаментозное лечение проводят по двум направлениям:
· акушерскогинекологическое — психопрофилактика преждевременных родов;
· хирургическое — немедикаментозная терапия повреждений при нетяжёлых переломах (перелом головки лучевой кости в типичном месте, наружной лодыжки голени и т.д.) состоит в закрытой ручной репозиции и иммобилизации конечности гипсовыми лонгетами и т.д.

Применение лазеротерапии, различных физиотерапевтических и других методов лечения осуществляют по двум направлениям.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Медикаментозное лечение также проводят по двум направлениям: акушерскогинекологическому и хирургическому.

При лечении беременных с травмой, первоначальные усилия должны быть направлены на скорейшую стабилизацию состояния женщины с использованием доступных методов реанимационной помощи и интенсивной терапии. После выполнения указанных мероприятий основное внимание может быть направлено на лечение плода. Терапия выявленных у плода осложнений требует междисциплинарного подхода с привлечением акушеров-гинекологов, неонатологов и хирургов. Лучший «ключ» к спасению и выживанию плода — эффективное лечение матери.

Применяя медикаментозные препараты для лечения травматической болезни и сохранения беременности, необходимо учитывать фармакокинетику препаратов, отсутствие тератогенного и эмбриотоксического действия; совместимость различных препаратов, а также следует с осторожностью использовать препараты продлённого действия. Однако, проведение ряда диагностических процедур и применение во время беременности некоторых препаратов (в том числе «не рекомендованных инструкцией» к приёму) в этот период далеко не всегда завершается рождением ребёнка с аномалиями развития или другими проявлениями тератогенной активности. Решение о продолжении беременности принимает сама женщина, получившая исчерпывающую информацию.

Общие реанимационные мероприятия такие же, как и у других пациентов. При стабильном состоянии беременной с травмой лечение назначают с учётом влияния методов и лекарственных средств на плод. Все результаты обследований и назначения должны быть тщательно отражены в истории болезни, поскольку случаи травм часто сопровождаются судебными разбирательствами.

Общие реанимационные мероприятия

· Поддержание дыхания. При нарушении проходимости дыхательных путей и апноэ больную интубируют и начинают ИВЛ. Интубация трахеи показана также при потере сознания (во избежание аспирации содержимого желудка) и значительных повреждениях грудной клетки.

· Поддержание кровообращения. Показания для сердечно-лёгочной реанимации такие же, как у небеременных.

Сердечнолёгочную реанимацию проводят осторожно, чтобы не травмировать беременную матку.

· Лечение шока. Профилактика синдрома нижней полой вены.

· Оценка состояния беременной. По возможности собирают анамнез и проводят тщательное физикальное обследование, лабораторные и инструментальные исследования, включая рентгенографию. Это помогает оценить тяжесть видимых повреждений, а также выявить скрытые повреждения. При переломах проводят иммобилизацию с помощью шин. При подозрении на травму мочевых путей устанавливают мочевой катетер и проводят ретроградную цистографию. Исключают гемоперитонеум. При пальпации живота оценивают размеры, тонус и болезненность матки.

Для определения состояния шейки матки, предлежания плода, целости плодного пузыря и исключения кровотечения из половых путей проводят влагалищное исследование.

· Оценка состояния плода. После 25–26-й нед беременности показана непрерывная КТГ. Это исследование важно не только для оценки состояния плода. Первым проявлением гиповолемического шока у матери нередко бывает внутриутробная гипоксия, регистрируемая с помощью КТГ. Она обусловлена уменьшением плацентарного кровообращения вследствие компенсаторного сужения сосудов, обеспечивающего поддержание ОЦК. Для уточнения гестационного возраста плода и диагностики поражения плаценты проводят УЗИ. Для определения зрелости лёгких плода проводят качественную оценку соотношения лецитина и сфингомиелина (пенный тест) в ОВ, полученных путём амниоцентеза. При тяжёлых травмах и травмах живота обязательно исследуют кровь на наличие фетальных эритроцитов.

· Профилактика столбняка. Если сведения о вакцинации против столбняка отсутствуют, или с момента последней вакцинации прошло более 5 лет, вводят столбнячный анатоксин в дозе 0,5 мл внутримышечно, с последующим введением ещё двух доз анатоксина. В случаях обширного повреждения тканей (при проникающих ранениях и глубоком некрозе тканей), кроме анатоксина, вводят противостолбнячный иммуноглобулин в дозе 250–500 МЕ внутримышечно однократно. В особо тяжёлых случаях назначают антимикробную терапию.

· Посмертное кесарево сечение. При скорой или неизбежной гибели матери необходимо подготовить всё для родоразрешения. В литературе описано много случаев посмертного КС. Жизнеспособность плода зависит от срока, прошедшего с момента остановки кровообращения у матери. Он не должен превышать 4–6 мин, хотя описаны случаи извлечения живых плодов спустя более 10 мин после остановки кровообращения у беременной. Если у женщины наступила остановка кровообращения, сердечно-лёгочную реанимацию продолжают до извлечения плода. Отмечены случаи успешной сердечно-лёгочной реанимации матери после КС. Если время наступления смерти неизвестно, то родоразрешение производят только при живом плоде. При нестабильном состоянии беременной КС противопоказано, поскольку оно может спровоцировать остановку кровообращения (в частности, за счёт кровопотери). При эффективности сердечно-лёгочной реанимации КС откладывают и проводят профилактику внутриутробной гипоксии.

ЛЕЧЕНИЕ МАССИВНОЙ КРОВОПОТЕРИ И ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ШОКА

Основная цель терапии шока — оптимизация транспорта кислорода.

Лечебные действия должны быть направлены на:
· устранение причины шока (остановка кровотечения);
· восстановление ОЦК;
· повышение сократимости миокарда и регуляцию сосудистого тонуса;
· устранение гипоксии органов и тканей;
· коррекцию нарушенных обменных процессов;
· лечение различных осложнений.

Центральное место в лечении геморрагического шока занимает инфузионно-трансфузионная терапия, вспомогательное — оксигенотерапия и проведение дискретного плазмафереза по стандартной методике.

Необходимые условия проведения инфузионной терапии — соблюдение этапности лечения и контроль за жизненно важными функциями организма (особенно за системой гемостаза).

Лечение гиповолемического шока, вызванного кровопотерей, направлено на прекращение потерь плазмы и крови, быстрое восстановление ОЦК, устранение дефицита интерстициальной жидкости и коррекцию объёма циркулирующих эритроцитов.

Быстрого восстановления ОЦК достигают инфузией коллоидных растворов — препаратов крахмала и декстрана. В качестве коллоидных растворов используют плазму, препараты альбумина, декстраны, желатин и гидрооксиэтилированный крахмал: 6 и 10% ХАЕС-стерил© (гидроксиэтилкрахмал), ONKOHAS, 6%

Voluven©;(гидроксиэтилкрахмал). Указанные растворы, не обладая способностью переносить кислород, тем не менее, улучшают гемотранспортную функцию крови благодаря увеличению ОЦК, сердечного выброса, возрастанию скорости циркуляции оставшихся в сосудистом русле эритроцитов. Кроме того, растворы крахмала улучшают реологические свойства крови и восстанавливают кровоток в микрососудах.

Учитывая развитие гипогликемии при массивной кровопотере целесообразно включение в инфузионно- трансфузионную программу растворов концентрированных углеводов (10% и 20%). Введение растворов глюкозы способствует не только восстановлению энергетических ресурсов, но и потенцирует гемодинамический эффект растворов гидрооксиэтилкрахмала. Для коррекции гемокоагуляционного потенциала и восстановления онкотического равновесия необходима трансфузия свежезамороженной плазмы в дозе не менее 15 мл/кг массы тела. Последняя содержит как лабильные, так и стабильные факторы свёртывания и фибринолиза в их естественном физиологическом соотношении. Своевременное начало трансфузии донорской свежезамороженной плазмы в необходимом объёме, позволяет быстро компенсировать гипокоагуляционную стадию ДВС-синдрома и предотвратить развитие синдрома ПОН. Вместе с тем, для того чтобы более полно купировать процессы нарушения гемокоагуляции, необходимо использовать ингибиторы протеолитических протеаз. Одно из наиболее важных свойств ингибиторов протеаз — их способность регулировать взаимоотношения между системами свёртывания, фибринолиза и кининогенеза. Эти препараты повышают устойчивость тканей к кислородному голоданию.

При активации фибринолиза и развитии коагулопатических кровотечений с формированием коагулопатий потребления необходимо блокировать действие плазмина. Таким свойством обладает транэксаминовая кислота.

Трансамин в дозе 500–700 мг конкурентно ингибирует рецепторы плазмина и плазминогена, тем самым препятствуя фиксации последних к фибрину, что предотвращает деградацию фибриногена. Восстановление глобулярного объёма необходимо проводить под контролем концентрационных показателей. Достаточным можно считать содержание Hb ³80 г/л, Hb ³25%. Стремление достичь более высоких показателей приводит к возникновению синдрома массивных гемотрансфузий с возможным развитием посттрансфузионных осложнений. Указанную инфузионно-трансфузионную программу проводят на фоне глюкокортикоидной терапии (преднизолон не менее 10 мг/ч на кг массы тела) и введения ингибиторов протеолиза (не менее 10 000 МЕ/ч).

В последние годы универсальным гемостатическим средством, эффективно купирующим и предупреждающим самые разнообразные спонтанные и послеоперационные геморрагии, признан рекомбинантный активированный фактор VII — препарат НовоСэвен© [эптаког альфа (активированный)]. Рекомендуемая доза препарата для внутривенного струйного введения — 60–90 мкг/кг.

На следующем этапе продолжают введение свежезамороженной плазмы в расчёте 10 мг/кг или белковых препаратов (альбумин, протеин). Коррекцию электролитных нарушений проводят растворами типа калиймагний аспарагината.

Нормализацию микроциркуляции осуществляют введением дезагрегантов (трентал, аспизол и др). Для регуляции метаболических процессов рекомендуют введение АТФ (препаратом выбора следует считать неотон© (фосфокреатин) в дозе 6 г/сут).

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Наиболее часто хирургическое лечение у беременных приходится выполнять при тупой травме живота. По мере увеличения размеров матки повышается риск повреждений её и плода при травме живота. Наиболее тяжёлые последствия для матери и плода имеют повреждения, полученные при автомобильных авариях.

Последствия для плода

На ранних сроках беременности вследствие амортизирующего действия ОВ травма живота редко сопровождается повреждением плода. Показано, что в этом периоде тупая травма живота не повышает риск самопроизвольного аборта. При доношенной беременности, когда головка плода находится во входе в малый таз, тупая травма живота может привести к перелому костей черепа, внутричерепному кровоизлиянию и гибели плода.

Последствия для матери

Внутрибрюшное кровотечение. Для автомобильной травмы характерны разрывы печени, селезёнки и крупных сосудов, приводящие к массивному внутрибрюшному кровотечению. В связи с этим, всем беременным с тяжёлой тупой травмой живота для своевременной диагностики гемоперитонеума назначают кульдоцентез (в ранние сроки беременности) или диагностический перитонеальный лаваж (в поздние сроки). Через разрез передней брюшной стенки выше пупка вводят катетер для перитонеального диализа и, направляя его в сторону малого таза, промывают брюшную полость раствором Рингера с лактатом объёмом 1000 мл. Промывные воды подвергают исследованию. При сомнительном результате лаваж повторяют. При тупой травме живота в I триместре беременности, если невозможно исключить внутрибрюшное кровотечение или повреждение внутренних органов, выполняют также диагностическую лапароскопию. Во II и III триместре беременности также возможно выполнение диагностической лапароскопии, но на этих сроках предпочтение отдают мониторинговой лапароскопии. Противопоказаниями к проведению лапароскопии считают резкое вздутие живота, наличие множественных рубцов на передней брюшной стенке, а также крайне тяжёлое состояние беременной, обусловленное шоком, повреждением груди, головного мозга, поскольку объём пневмоперитонеума существенно влияет не только на ФВД, но и на показатели гемодинамики. Наложение большого пневмоперитонеума абсолютно противопоказано при подозрении на разрыв диафрагмы, поскольку это быстро приведёт к напряжённому пневмотораксу и гибели матери и плода.

Для диагностики свободной жидкости (крови, экссудата, кишечного содержимого, мочи, транссудата) в брюшной полости у беременных с тупой травмой живота, применяют дополнительные инструментальные исследования, начиная с неинвазиных методов. УЗИ живота достоверно выявляет жидкость (кровь) в брюшной полости и в полости перикарда, однако в 25% наблюдений оно не позволяет обнаружить изолированные повреждения паренхиматозных органов. Метод рентгенографии также может помочь выявить свободную жидкость в брюшной полости (рентгенологически выражается как появление пристеночных лентовидных теней в латеральных каналах и расширение межпетлевых промежутков). КТ — объективный диагностический метод, наиболее точно выявляющий характер повреждений паренхиматозных органов. Однако этот метод исследования довольно длительный и не показан при тяжёлом состоянии беременной женщины. В таких случаях для исключения внутрибрюшного кровотечения и повреждения внутренних органов предпочтение отдают инвазивным методам исследования: лапароцентезу, кульдоскопии, лапароскопии.

При подозрении на разрыв мочевого пузыря и уретры оценивают результаты его катетеризации и по показаниям проводят рентгеноконтрастную цистографию, уретраграфию. При подтверждении этого диагноза проводят экстренное оперативное лечение.

Обнаружение крови в брюшной полости — абсолютное показание к экстренному хирургическому вмешательству, остановке кровотечения и ушиванию повреждённых внутренних органов. Оптимальный оперативный доступ — срединная лапаротомия с обходом пупка слева. Объём и виды выполняемых оперативных вмешательств при повреждении внутренних органов у беременных такой же, как и у других пациентов. Однако тактика ведения в послеоперационном периоде различна и зависит от срока беременности, длительности оперативного лечения, наличия гнойного перитонита, возраста беременной, наличия сопутствующей патологии, предполагаемых осложнений в послеоперационном периоде. Основное стратегическое направление при травмах живота у беременных на ранних сроках (I и II триместры) — сохранение и пролонгирование беременности.

При наличии гнойного перитонита проводят адекватную санацию брюшной полости и широкое её дренирование. Проводят комплексное лечение перитонита. Антибактериальную и другую медикаментозную терапию подбирают рационально с учётом срока гестации и отсутствия тератогенного влияния препарата на плод.

Во II и III триместрах беременности, при отсутствии повреждения матки и отслойки плаценты более чем на 30%, проводят операции, направленные на окончательную остановку кровотечения (ушивание паренхиматозных органов, резекция и т.д.).

При отслойке плаценты более чем на 30% и при сроке беременности более 26 нед производят КС.

При наличии гнойного перитонита и отсутствия признаков прогрессирующей отслойки плаценты КС не выполняют, а проводят комплексное лечение перитонита. Если же в данной ситуации из-за отслойки плаценты есть угроза жизни плода, то выполняют операцию КС, санацию и дренирование брюшной полости, с обязательной адекватной антибактериальной терапией в послеоперационном периоде. В поздние сроки беременности матка может мешать ревизии брюшной полости, однако КС редко бывает необходимо.

Повреждение матки. Разрыв матки происходит менее чем у 1% беременных, получивших травму живота в автомобильной аварии. Если же удар приходится непосредственно в область матки, то её разрыв происходит почти всегда, даже на ранних сроках беременности (описаны разрывы матки на сроке 12 нед). При массивном кровотечении показано экстренное хирургическое вмешательство. При обширном разрыве или повреждении крупных сосудов матки показана её экстирпация. Кроме разрыва, тупая травма живота может вызвать преждевременные роды, преждевременное излитие ОВ и повреждение плаценты.

Повреждение плаценты. ПОНРП развивается у беременных с тяжёлой травмой живота достаточно часто (7–66% случаев). Как показали исследования, основная причина гибели плода при ДТП — гибель матери. При поездке в автомобиле беременные должны пользоваться ремнями безопасности. При аварии ремни могут травмировать матку, однако риск этого не сравним с пользой — предупреждением гибели женщины. ПОНРП возможна при длительном сдавлении нижней полой вены, когда в результате какойлибо травмы беременная вынуждена долго находиться в положении лёжа на спине.

Для ПОНРП характерны кровотечение из половых путей, боль в животе и повышение тонуса матки. В 20% случаев наружного кровотечения не бывает. Признаки внутриутробной гипоксии плода, связанной со скрытой отслойкой плаценты, можно зафиксировать при КТГ. Отслойка плаценты может быть отсроченной (вплоть до 5 сут после травмы). В связи с этим беременным с тяжёлыми повреждениями в течение 48 ч регулярно проводят определение уровня фибриногена. В норме у беременных он повышен. Содержание фибриногена ниже 250 мг% (норма для небеременных) может служить ранним признаком отслойки плаценты. Для исключения ретроплацентарной гематомы проводят УЗИ.

Фето-материнская трансфузия. При тупой травме живота, независимо от наличия или отсутствия отслойки плаценты, могут быть повреждены ворсины хориона. При этом кровь плода попадает в межворсинчатое пространство, а оттуда — в кровоток матери. Развивается фето-материнская трансфузия, которая может вызвать анемию плода и новорождённого, внутриутробную гипоксию и гибель плода, а также изосенсибилизацию матери эритроцитарными Аг плода. Диагноз подтверждают при обнаружении фетальных эритроцитов в мазке материнской крови, окрашенном по Клейхауэр–Бетке. Это исследование мазка позволяет также оценить тяжесть фето-материнской трансфузии и рассчитать дозу анти-Rh0(D)-иммуноглобулина (иммуноглобулин человека антирезус Rho[D]) для введения беременным с резусотрицательной кровью.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С ТРАВМОЙ

При тяжёлой травме любой локализации и сроке беременности более 25–26 нед показаны непрерывная КТГ и тщательное наблюдение в течение 48 ч для исключения ПОНРП. При травме живота наблюдение беременной и непрерывную КТГ проводят более длительный период. Обнаружение в крови матери фетальных эритроцитов также служит показанием для более продолжительного наблюдения.

Проникающие ранения живота. Повреждение органов брюшной полости и гибель беременной при проникающих ранениях наблюдают редко, поскольку внутренние органы защищены беременной маткой. Распространённость повреждений органов брюшной полости, не считая матки, при проникающих ранениях живота (в том числе огнестрельных) составляет 19%. Ранения и гибель плода наблюдают чаще — 60–90% и 40–70% случаев соответственно.

Огнестрельные ранения. Поскольку органы брюшной полости повреждаются редко, летальность невысока. Если входное отверстие раневого канала расположено ниже дна матки, а при рентгеноскопии обнаружено, что пуля находится в проекции матки и движения плода отсутствуют, проводят консервативное лечение. При возникновении перитонита или признаках повреждения внутренних органов показана лапаротомия. При ранении матки производят перевязку кровоточащих сосудов. При попадании пули в полость матки плод чаще всего погибает. Если матка не мешает ревизии брюшной полости, и состояние беременной стабильное, КС не требуется. Если плод погиб, родоразрешение проводят после хирургического вмешательства. Риск амнионита при проникающем ранении матки невелик. Если плод жив, КС производят в случае, если при сохранении беременности риск осложнений у плода выше, чем при преждевременных родах.

Колотые раны. При ранении, не проникающем в брюшную полость (подтверждённом с помощью рентгенографии после введения контраста в раневой канал), показано наблюдение. При проникающем ранении нижних отделов живота обычно происходит повреждение матки; значительно реже — органов брюшной полости. При отсутствии повреждений органов брюшной полости и стабильном состоянии беременной, проводят консервативное лечение. При проникающем ранении верхних отделов живота, показана лапаротомия и ревизия органов брюшной полости.

СРОКИ И МЕТОДЫ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

В каждом случае вопрос о сроках и методах родоразрешения решают индивидуально.

В первом триместре беременности у женщин с тяжёлой травмой, когда при лечении использовали широкий набор лекарственных препаратов (в том числе обладающих эмбриотоксическим действием) целесообразно, после стабилизации состояния больной, прерывание беременности в плановом порядке. При возникновении клинических проявлений начавшегося выкидыша, оперативное вмешательство (выскабливание матки) выполняют в экстренном порядке.

Во II и III триместрах беременности сроки и метод родоразрешения напрямую зависят от сложившейся акушерской ситуации. Операцию КС выполняют в экстренном порядке при прогрессирующей отслойке плаценты (более 30%). При разрывах матки показано радикальное хирургическое вмешательство — экстирпация матки. Беременность пролонгируется при отсутствии показаний для экстренного хирургического вмешательства. Метод родоразрешения при доношенной беременности будет зависеть от характера полученной травмы и наличия сопутствующих осложнений гестации.

При начале родовой деятельности или отхождении ОВ целесообразно родоразрешение через естественные родовые пути.

При диагностике внутриутробной гибели плода, выбор метода родоразрешения будет зависеть от срока гестации и характера полученной травмы. При размерах матки до 17 нед беременности плодное яйцо удаляют одномоментно, под контролем гемостаза. Данную операцию проводят после предварительной подготовки шейки матки гидрофильными ламинариями в течение 12 ч. При размерах матки более 17 нед и отсутствии тяжёлой экстрагенитальной патологии, целесообразно использовать программу индуцированных родов.

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

Сроки нетрудоспособности непосредственно связаны с характером и тяжестью полученной травмы при беременности.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Эффективность лечебных мероприятий у беременных с травмой оценивают по данным клинического, лабораторного и инструментального обследований по трём этапам.
· Оценка эффективности противошоковой терапии при тяжёлых травмах.
- Стабилизация АД.
- Снижение гиповолемии.
- Купирование ДВС-синдрома и коагулопатии.
- Прекращение кровянистых выделений из половых путей.
· Стабилизация состояния плода по данным КТГ и УЗИ с допплерометрией. Купирование проявлений угрожающего прерывания беременности — нормализация маточного тонуса. Проведение по показаниям обоснованного объёма хирургического вмешательства.
· Профилактика гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика травматизма состоит в социальной поддержке беременных женщин (устранение бытового насилия, создания благоприятных условий для пролонгирования беременности) и соблюдении правил дорожного движения.

ПРОГНОЗ

Прогноз для пролонгирования беременности у женщин с травмой любого происхождения всегда сомнителен и зависит от вида, характера, объёма и тяжести повреждений.