КЛИМАКТЕРИЧЕСКИЙ ПЕРИОД И МЕНОПАУЗА

Климактерий (климакс, климактерический период) — физиологический период жизни женщины, в течение которого на фоне возрастных изменений организма доминируют инволюционные процессы в репродуктивной системе.

Климактерический синдром — патологическое состояние, возникающее у части женщин в климактерическом периоде и характеризующееся нервнопсихическими, вегетативнососудистыми и обменнотрофическими расстройствами.

КОД ПО МКБ-10
N95.1 Менопауза и климактерическое состояние у женщины.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Менопауза наступает в среднем в возрасте 50 лет. Ранней менопаузой называют прекращение менструации до 45 лет, преждевременной менопаузой (преждевременная недостаточность яичников) — прекращение менструации до 40 лет. У 60–80% женщин в пери или ранней постменопаузе возникает климактерический синдром различной степени выраженности.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В климактерии выделяют следующие фазы:

  •    пременопауза — период от появления первых климактерических симптомов до последней самостоятельной менструации;
  •    менопауза — последняя самостоятельная менструация, обусловленная функцией яичников (дату устанавливают ретроспективно, а именно после 12 мес отсутствия менструации);
  •    перименопауза — период, объединяющий пременопаузу и 1й год после менопаузы;
  •    постменопауза — начинается с менопаузы и заканчивается в 65–69 лет; принято выделять раннюю (до 5 лет) и позднюю (от 5 до 10 лет) постменопаузу.

Временные параметры фаз климактерия в некоторой степени условны и индивидуальны, однако они отражают морфофункциональные изменения в различных звеньях репродуктивной системы. Выделение этих фаз более важно для клинической практики.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В течение репродуктивного периода, длящегося 30–35 лет, организм женщины функционирует в условиях циклического воздействия различных концентраций женских половых гормонов, которые оказывают воздействие на различные органы и ткани, участвуют в обменных процессах. Различают репродуктивные (классические) и нерепродуктивные органымишени для половых гормонов.

Репродуктивные:

  •    половой тракт;
  •    гипоталамус и гипофиз;
  •    молочные железы.

Нерепродуктивные:

  •    головной мозг;
  •    сердечнососудистая система;
  •    костномышечная система;
  •    соединительная ткань;
  •    мочеиспускательный канал и мочевой пузырь;
  •    кожа и волосы;
  •    толстая кишка;
  •    печень.

Климактерический период характеризуется постепенным снижением, а затем и «выключением» функции яичников (в первые 1–3 года постменопаузы в яичниках обнаруживают лишь единичные фолликулы, в последующем они полностью исчезают). Развившееся в результате этого состояние гипергонадотропного гипогонадизма (прежде всего эстрогенная недостаточность) может сопровождаться изменением функции лимбической системы, нарушением секреции нейрогормонов, поражением органовмишеней.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

В пременопаузе менструальные циклы могут варьировать от регулярных овуляторных или ановуляторных (укороченных) до длительных задержек менструаций и/или меноррагий. В перименопаузу ещё возможны колебания содержания эстрогенов в крови, что клинически может проявляться предменструальноподобными ощущениями (нагрубание молочных желёз, тяжесть в низу живота, в пояснице и др.) и/или приливами и другими симптомами климактерического синдрома.

По характеру и времени появления выделяют три вида климактерических расстройств:

  •    ранние;
  •    отсроченные (через 1–2 года после наступления менопаузы);
  •    поздние (>2–5 лет менопаузы).

Ранние симптомы климактерического синдрома:

  •    вазомоторные — приливы жара, ознобы, повышенная потливость, головные боли, артериальная гипотензия или гипертензия, учащённое сердцебиение;
  •    эмоциональновегетативные — раздражительность, сонливость, слабость, беспокойство, депрессия, забывчивость,
    невнимательность, снижение либидо.

Через 1–3 года после наступления менопаузы могут возникать следующие симптомы:

  •    УГР (см. главу «Урогенитальные расстройства в климактерическом периоде»);
  •    поражение кожи и её придатков (сухость, ломкость ногтей, морщины, сухость и выпадение волос).

К поздним проявлениям климактерия относят обменные нарушения:

  •    постменопаузальный метаболический синдром (атеросклероз, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, инсулинорезистентность);
  •    неврологические: снижение когнитивной функции, памяти, зрения, слуха;
  •    костномышечные: oстеопороз, oстеоартрит.

ДИАГНОСТИКА

АНАМНЕЗ

Семейный анамнез по риску рака молочной железы и тромбозу, перенесённые гинекологические и другие операции, сопутствующие соматические заболевания и эндокринопатии.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Антропометрические показатели, индекс массы тела, измерение АД, осмотр кожных покровов, гинекологическое исследование, осмотр и пальпация молочных желёз.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Климактерий характеризуется следующими гормональными критериями:

  •    низкий уровень эстрадиола в сыворотке крови (<80 пмоль/л);
  •    высокий уровень ФСГ в сыворотке крови, индекс ЛГ/ФСГ <1;
  •    индекс эстрадиол/эстрон <1;
  •    относительная гиперандрогения или дефицит андрогенов;
  •    низкий уровень ГСПГ в сыворотке крови;
  •    низкий уровень ингибина, особенно ингибина В.

Диагноз климактерического синдрома может быть установлен на основании симптомокомплекса, характерного для
эстрогендефицитных состояний.

Необходимые методы обследования в амбулаторной практике:

  •    балльная оценка симптомов климактерического синдрома с помощью индекса Куппермана (табл. 26-1); тяжесть остальных симптомов оценивают на основании субъективных жалоб пациентки, далее суммируют баллы по всем показателям;
  •    цитологическое исследование мазков из шейки матки (мазок по Папаниколау);
  •    определение уровня ФСГ, ЛГ, эстрогенов, пролактина, ТТГ, тестостерона в крови;
  •    биохимический анализ крови (креатинин, АЛТ, АСТ, ЩФ, глюкоза, билирубин, холестерин, триглицериды);
  •    липидный спектр крови (холестерин в ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП, липопротеид (а), индекс атерогенности);
  •    коагулограмма;
  •    измерение уровня АД и пульса;
  •    маммография;
  •    трансвагинальное УЗИ (критерием отсутствия патологии в эндометрии в постменопаузе служит его толщина на Мэхо 4– 5 мм);
  •    при наличии по результатам УЗИ утолщения эндометрия на Мэхо более 5 мм, ГПЭ или полипа эндометрия, ММ (центрипетальный или субмукозный узлы) перед назначением ЗГТ необходимо проведение пайпельбиопсии (вакуумкюретаж) или раздельного диагностического выскабливания под контролем гистероскопии с последующим гистологическим анализом;
  •    остеоденситометрия.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Климактерий — физиологический период жизни женщины и не требует проведения дифференциальной диагностики. При атипичном течении климактерического синдрома (более 5 лет, тяжёлые и кризовые формы) необходимо исключить заболевания щитовидной железы, надпочечников, опухоли яичников, поджелудочной и молочных желёз, гиперпролактинемию, опухоль гипофиза, продуцирующую гонадотропины.

Таблица 26-1. Менопаузальный индекс Куппермана

Симптомы Степень тяжести
отсутствуют слабо выражены умеренно выражены тяжёлые
Вазомоторные 0 1 2 3
Парестезии 0 1 2 3
Бессонница 0 1 2 3
Нервозность 0 1 2 3
Меланхолия 0 1 2 3
Головокружение 0 1 2 3
Слабость (утомляемость) 0 1 2 3
Артралгия и миалгия 0 1 2 3
Головная боль 0 1 2 3
Учащённое сердцебиение 0 1 2 3
Формикация (ощущение ползанья мурашек) 0 1 2 3

 

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Постменопауза (ранняя). Климактерический синдром (тяжёлой степени). УГР.

Постменопаузальный остеопороз.

ЛЕЧЕНИЕ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Так как большинство заболеваний в климактерии возникает в результате дефицита половых гормонов, то патогенетически обосновано назначение ЗГТ, целью которой служит замещение (восполнение) гормональной функции яичников у женщин, испытывающих дефицит половых гормонов. Важно достичь таких оптимальных уровней гормонов в крови при минимальном дозовом режиме, которые бы реально улучшили общее состояние, обеспечили профилактику поздних обменных нарушений и не вызывали побочных эффектов.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЗГТ

  •    Определение показаний, противопоказаний, факторов риска и индивидуальная оценка соотношения польза/риск.
  •    Использование минимальных эффективных доз, снижение дозы в постменопаузе
  •    Индивидуальный выбор препарата.
  •    Наблюдение, ежегодный контроль за состоянием эндометрия и молочных желёз.
  •    Проведение перед терапией специального обследования, во время терапии — ежегодный контроль.
  •    Использование лишь натуральных эстрогенов и их аналогов; применение небольшиз доз эстрогенов, соответствующих ранней фазе пролиферации у молодых женщин.
  •    Обязательное сочетание эстрогенов с прогестагенами (при сохранённой матке), что предотвращает развитие ГПЭ.

В 2004 г. на ежегодном форуме «Мать и дитя» выработан и рекомендован к применению всеми гинекологами «Консенсус заместительной гормональной терапии», ещё более минимизирующий негативное влияние половых гормонов, в первую очередь эстрогенов, на сердечнососудистую систему и риск возникновения опухолей. Согласно «Консенсусу», при назначении ЗГТ нужно учитывать следующие условия:

  •    преждевременная и ранняя менопауза;
  •    наличие симптомов климактерического синдрома;
  •    УГР;
  •    профилактика остеопороза;
  •    улучшение качества жизни.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ЗГТ В ПЕРИМЕНОПАУЗЕ

  •    Наличие климактерических расстройств (приливы, потливость, бессонница, сердцебиение, слабость, раздражительность, нервозность, подавленное настроение).
  •    Атрофические изменения в урогенитальном тракте, следствием которых становятся сухость во влагалище, диспареуния, учащённое и непроизвольное мочеиспускание. При назначении терапии только по поводу этих расстройств препаратами выбора служат местные низкодозированные средства.
  •    Профилактика остеопороза и переломов костей в период менопаузы у женщин группы риска независимо от наличия климактерических симптомов.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ЗГТ В ПОСТМЕНОПАУЗЕ

В постменопаузе принято выделять кратковременные и долгосрочные показания для ЗГТ.

  •    Кратковременные показания — терапевтическое воздействие на вазомоторные, нейровегетативные, косметические, психологические проявления.
  •    Долгосрочные показания:
    ♦профилактика остеопороза, ишемической болезни сердца, депрессии, болезни Альцгеймера;
    ♦лечение УГР и сексуальных расстройств;
    ♦улучшение качества жизни женщин.

У большинства пациенток длительная ЗГТ (3–5 лет и более) оказывает как лечебное, так и профилактическое воздействие.

В настоящее время достоверных данных об эффективности ЗГТ для профилактики сердечнососудистых заболеваний у женщин в постменопаузе нет.

АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ ЗГТ

  •    Наличие перенесённого ранее или подозрение на рак молочных желёз.
  •    Наличие или подозрение на эстрогензависимый рак половых органов (рак эндометрия).
  •    Кровотечения неясного генеза.
  •    Нелеченая ГПЭ.
  •    Идиопатическая или острая венозная тромбоэмболия (тромбоз глубоких вен, лёгочная эмболия)
  •    Наличие или недавно перенесённые заболевания, в основе которых лежит артериальный тромбоз (стенокардия, инфаркт миокарда).
  •    Нелеченая гипертензия.
  •    Острые заболевания печени.
  •    Непереносимость компонентов препарата.
  •    Кожная порфирия (ферментопатия).

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ ЗГТ

  •    ММ.
  •    Эндометриоз.
  •    Мигрень.
  •    Венозный тромбоз и тромбоэмболия в анамнезе.
  •    Семейная гипертриглицеридемия.
  •    Желчнокаменная болезнь.
  •    Эпилепсия.
  •    Повышенный риск развития рака молочной железы.

ОГРАНИЧЕНИЯ ПОКАЗАНИЙ К ЗГТ

  •    Возраст старше 65 лет при первичном назначении.
  •    Применение исключительно для профилактики сердечнососудистых заболеваний или деменции при отсутствии климактерических расстройств.

Оптимальные сроки для начала ЗГТ, так называемое «окно терапевтических возможностей» — период перименопаузы.

Риски и преимущества ЗГТ в пери и ранней постменопаузе:

  •    крайне малый риск в первые 5 лет;
  •    незначительный сердечнососудистый риск до 60 лет;
  •    эффективное купирование менопаузальных симптомов и сохранение качества жизни;
  •    сохранение костной массы и профилактика переломов.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Существуют 3 основных режима ЗГТ:

  •    монотерапия эстрогенами или гестагенами;
  •    комбинация эстрогенов с прогестагенами в различных режимах (циклическом и непрерывном);
  •    комбинация эстрогенов с андрогенами.

При более длительном применении в каждом конкретном случае нужно соизмерять эффективность (например, снижение риска перелома бедренной кости вследствие остеопороза) и безопасность (степень риска развития рака молочной железы или тромбозов) этой терапии.

МОНОТЕРАПИЯ ЭСТРОГЕНАМИ

Рекомендуют женщинам с удалённой маткой (за некоторыми исключениями).
Применяют эстрадиол 2 мг внутрь 1 раз в сутки 21–28 сут, затем перерыв 1 нед; 2 мг 1 раз в сутки постоянно.

Парентеральное введение показано при нечувствительности к ЛС для приёма внутрь, заболеваниях печени, поджелудочной железы, синдроме мальабсорбции, нарушениях в системе гемостаза, высоком риске венозного тромбоза, гипертриглицеридемии до и на фоне перорального применения эстрогенов (особенно конъюгированных), гиперинсулинемии, артериальной гипертензии, повышенном риске образования камней в жёлчных путях, курении, мигрени, для снижения инсулинорезистентности и улучшения толерантности к глюкозе, для повышения приверженности к ЗГТ.

Схемы лечения:

  •    эстрадиол, гель; нанести на кожу живота или ягодиц, 0,5–1,0 мг (дивигель ©) или 0,75–1,5 мг (эстрожель © ) 1 раз в сутки постоянно или
  •    пластырь, высвобождающий эстрадиол; приклеить на кожу, 0,05–0,1 мг 1 раз в неделю постоянно;

МОНОТЕРАПИЯ ГЕСТАГЕНАМИ

Назначают в пременопаузе женщинам с ММ и аденомиозом, не требующих оперативного лечения, с дисфункциональными маточными кровотечениями.
Схемы лечения:

  •    дидрогестерон 10–20 мг внутрь 1 раз в сутки с 5го по 25й день менструального цикла; 10–20 мг 1 раз в сутки с 11го дня цикла в течение 2 нед;
  •    левоноргестрел, внутриматочная система (Тобразный стержень с контейнером, содержащим 52 мг левоноргестрела; поддерживает выделение левоноргестрела в полость матки на уровне 20 мкг/сут); ввести в полость матки однократно;
  •    медроксипрогестерон 10 мг внутрь 1 раз в сутки с 5го по 25й день менструального цикла; 10 мг 1 раз в сутки с 16го по 25й день менструального цикла;
  •    прогестерон (микронизированный) 100 мг внутрь 3 раза в сутки с 5го по 25й день менструального цикла; 100 мг 3 раза в сутки с 16го по 25й день менструального цикла; во влагалище 100 мг 3 раза в сутки с 5го по 25й день; 100 мг 3 раза в сутки с 16го по 25й день менструального цикла.

КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ

Комбинированная терапия двух или трёхфазными эстрогенгестагенными препаратами в циклическом или непрерывном режиме показана женщинам в перименопаузе с сохранённой маткой.

  •    Двухфазные эстрогенгестагенные препараты в циклическом режиме:
    ♦эстрадиол 2 мг внутрь 1 раз в сутки 9 сут, затем эстрадиол 2 мг и левоноргестрел 0,15 мг внутрь 1 раз в сутки 12 сут, затем перерыв 7 сут;
    ♦эстрадиол 2 мг внутрь 1 раз в сутки 11 сут, затем эстрадиол 2 мг и ципротерон 1 мг внутрь 1 раз в сутки 10 сут, затем перерыв 7 сут.
  •    Двухфазные эстрогенгестагенные препараты в непрерывном режиме:
    ♦17βэстрадиол 2 мг внутрь 1 раз в сутки 14 сут, затем 17βэстрадиол 2 мг и дидрогестерон 10 мг внутрь 1 раз в сутки 14 сут;
    ♦17βэстрадиол 1 мг внутрь 1 раз в сутки 14 сут, затем 17βэстрадиол 2 мг и дидрогестерон 10 мг внутрь 1 раз в сутки 14 сут.
  •    Двухфазные эстрогенгестагенные препараты с пролонгированной эстрогенной фазой в непрерывном режиме: эстрадиол 2 мг внутрь 1 раз в сутки 7 сут, затем эстрадиол 2 мг и медроксипрогестерон 20 мг внутрь 1 раз в сутки 14 сут, затем
    плацебо 1 раз в сутки 7 сут.
  •    Трёхфазные эстрогенгестагенные препараты в непрерывном режиме:
    ♦17βэстрадиол 2 мг внутрь 1 раз в сутки 12 сут, затем 17βэстрадиол 2 мг и норэтистерон 1 мг внутрь 1 раз в сутки 10 сут,
    затем 17βэстрадиол 1 мг внутрь 1 раз в сутки 6 сут;
    ♦эстрадиол 2 мг внутрь 1 раз в сутки 11 сут, затем эстрадиол 2 мг и медроксипрогестерон 10 мг внутрь 1 раз в сутки 10 сут,
    затем эстрадиол 1 мг внутрь 1 раз в сутки 7 сут.

Терапия комбинированными монофазными эстрогенгестагенными препаратами в непрерывном режиме показана женщинам в постменопаузе с сохранённой маткой. Данный режим гормональной терапии рекомендуют также женщинам, подвергшимся гистерэктомии по поводу наружного генитального эндометриоза, аденомиоза.

При наличии тяжёлого климактерического синдрома после излечения начальных стадий рака эндометрия и злокачественных опухолей яичников (излеченный РШМ, вульвы и влагалища не считают противопоказаниями к гормональной терапии) не ранее чем через 1–2 года после операции возможно назначение гормональной терапии (согласуют с онкологами).

Схемы лечения:

  •    эстрадиол 2 мг и диеногест 2 мг внутрь 1 раз в сутки постоянно;
  •    эстрадиол 2 мг и медроксипрогестерон 5 мг или оба в половинной дозе внутрь 1 раз в сутки постоянно;
  •    17βэстрадиол 1 мг и дидрогестерон 5 мг внутрь 1 раз в сутки постоянно;
  •    17βэстрадиол 2 мг и норэтистерон 1 мг внутрь 1 раз в сутки;
  •    эстрадиол 1 мг и дроспиренон 2 мг внутрь 1 раз в сутки постоянно.

К альтернативным ЛС у женщин в постменопаузе относят препарат тиболон. В связи с уникальным механизмом действия тиболон выделен в отдельный класс терапии — STEAR (Selective Tissue Estrogenic Activity Regulator) — тканеспецифичный регулятор эстрогенной активности, обладающий селективным эстрогенным, гестагенным и андрогенным эффектами в различных тканях. Предпочтение данному препарату перед другими традиционными средствами следует отдавать при выраженной астенизации, наличии сексуальной дисфункции у женщин в постменопаузе, а также при ММ небольших размеров и гиперпластических процессах эндометрия в анамнезе. Тиболон назначают внутрь 2,5 мг 1 раз в сутки постоянно.

ФИТОТЕРАПИЯ, ТЕРАПИЯ ГОМЕОПАТИЧЕСКИМИ ЛС

При наличии противопоказаний к ЗГТ или нежелании женщины принимать ЗГТ возможно назначение растительных (фитогормонов, фитоэстрогенов) и гомеопатических ЛС.

Фитоэстрогены — нестероидные растительные молекулы, обладающие эстрогеноподобной активностью. Выделяют три основных класса фитоэстрогенов (в некоторых справочниках куместаны относят к изофлавоноидам):

  •    изофлавоноиды — производные гликозидов; содержатся в соевых бобах, других стручковых растениях, чечевице, гранатах, финиках, семенах подсолнечника, капусте, красном клевере и др.; в кишечнике изофлавоноиды подвергаются гидролизу и метаболизму, в результате чего образуются соединения с эстрогенной активностью: формононетин, дейдзеин и др.;
  •    лигнаны — энтеродиол и энтеролактон — продукты осуществляющегося под воздействием микроорганизмов кишечника метаболизма из предшественников (секоизоларицирезинола и метанрезинола), находящихся преимущественно в наружном слое зёрен, особенно пшеницы, ржи и риса, пищевых растительных волокнах, семенах льна, орехах, фруктах (вишне, яблоках) и овощах (чесноке, моркови);
  •    куместаны — основной представитель — куместрол.

В зависимости от растворимости фитоэстрогены делят на две большие группы: водорастворимые и жирорастворимые
(фитостерины).

Фитогормоны — вещества растительного происхождения, оказывают терапевтический эффект благодаря изофлавиновой
структуре. Они содержатся в таких растениях, как цимицифуга, мельброзия, рапонтицин. Одним из таких препаратов, содержащих в качестве основной составляющей экстракт Cimicifuga racemosa, является климадинон ©. Этот лекарственный
фитопрепарат назначается по 30 капель или 1 таблетке 2 раза в день.*

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

  •    Уменьшение выраженности клинических проявлений климактерического синдрома.
  •    Снижение риска развития остеопоретических переломов.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ

Длительная комбинированная ЗГТ (более 5 лет) может увеличивать риск развития рака молочной железы. Поэтому при пероральном приёме эстрогенов следует использовать вагинальное или внутриматочное введение прогестагенов. При наличии факторов риска возможны тромбоэмболические осложнения, особенно в первый год лечения. В таких случаях показана терапия парентеральными препаратами: эстрогены в виде пластыря или геля и прогестагены вагинально или внутриматочно.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Пациентке должна быть представлена полная информация о преимуществах и возможных факторах риска ЗГТ, информация об альтернативных методах купирования ранних и лечения поздних осложнений, возникающих на фоне дефицита эстрогенов.

Женщина должна понимать, что климакс — начало нового этапа жизни, который можно так же интересно и активно прожить, как и предыдущие годы. Необходимо осознавать, что наступило время ограничить себя или лучше совсем отказаться от таких вредных привычек, как курение и употребление алкоголя. Постоянное движение и сбалансированное питание помогут профилактике остеопороза и заболеваний сердца и сосудов. В идеале гормональная терапия — рациональное дополнение к здоровому образу жизни. Жизнеутверждающий настрой, внимание к своему физическому и душевному состоянию — решающие факторы для сохранения высокого качества жизни женщины надолго, до самого преклонного возраста.

ПРОГНОЗ

Суммарный положительный эффект ЗГТ характеризуется:

  •    уменьшением типичных климактерических симптомов у 90–95% женщин;
  •    уменьшением выраженности депрессии;
  •    уменьшением выраженности симптомов УГР у 85% женщин;
  •    улучшением состояния волос, кожи и мышечного тонуса;
  •    снижением риска переломов шейки бедра и позвоночника на 30%;
  •    снижением частоты рака толстой кишки на 37%.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Медицина климактерия / Под ред. В.П. Сметник. — Ярославль: Литера, 2006. — 848 с.
Henderson V.W. 4 European congress on menopause / Eds. M. Birkhauser, H. Rosembaum. — Vienna: ESKA, 1999. — P. 47–54.
Practical recommendations for hormone replacement therapy in peri and postmenopause. Recommendations from an Expert Workshop 16–17 Feb 2004 // Climacteric. — 2004. — Vol 7. — P. 210–216.
The prescriber’s guide to Hormone Replacement Therapy / Ed. by M. Whitehead. — N.Y.: The Parthenon Publishing Group,1998. — 208 p.
Writing Group for the Women’s Health Initiative Risks and Benefits of Estrogen plus Progestin in Healthy Postmenopausal Women.Principal results from the Women’s Health Initiative Randomized Controlled Trial // JAMA. — 2002. — Vol. 288. — P. 321–333.

Источник: Гинекология - национальное руководство под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина 2009 г.

Комментарии  

#3 Катя 10.12.2016 14:15
Да, очень все расписано хорошо
#2 Елена 13.12.2015 08:06
Да-доходчиво написано.Завтра иду к геникологу-посл едние сомнения отпали.
#1 Арина Голикова 25.11.2015 08:24
Я врач дерматолог.Проч итала статью с огромным интересом.После довательность изложения и полный объем информации.Все ответы на мои вопросы получила.Спасиб о большое Вам за ваш труд.