ДИАГНОСТИКА БОКОВОГО АМИОТРОФИЧЕСКОГО СКЛЕРОЗА

Согласно «Пересмотренным Эль-Эскориальским критериям» (1998) для постановки диагноза БАС необходимо наличие: (1) признаков поражения периферического мотонейрона по клиническим, электрофизиологическим и патоморфологическим данным, (2) признаков поражения центрального мотонейрона по клиническим данным, а также (3) прогрессирующего распространения симптомов в пределах одной или нескольких областей иннервации, что выявляют при наблюдении за больным. Наряду с этим, чтобы поставить диагноз болезни двигательного нейрона (БАС) , необходимо: (1) отсутствие электрофизиологических и патологических признаков другого заболевания, которые могли бы объяснить дегенерацию центральных и периферических мотонейронов, а также (2) данных нейровизуализации о наличии других заболеваний, которые могли бы объяснить клинические и электрофизиологические признаки. В табл. 34- 2 приведены признаки поражения центрального и периферического мотонейронов в четырёх отделах ЦНС, сочетание которых следует учитывать при клиническом обследовании пациента, чтобы установить категорию болезни двигательного нейрона согласно градации диагностической достоверности. Диагностические категории БАС приведены в табл. 34-3.

 

Таблица 34-2. Признаки поражения центральных и периферических мотонейронов в четырёх отделах ЦНС

	Ствол головного мозга	Шейный отдел спинного мозга	Грудной отдел  спинного мозга	Пояснично-крестцовый отдел спинного мозга
Признаки поражения периферического мотонейрона (парезы, атрофии, фасцикуляции)	Жевательная и мимическая мускулатура, мягкое нёбо, язык, мышцы гортани и глотки	Мышцы шеи, рук, диафрагма	Мышцы спины и живота, утрата брюшных рефлексов*	Мышцы спины, живота, ног
Признаки поражения центрального мотанейрана (спастичность, гиперрефлексия, пирамидные знаки)	Усиление нижнечелюстнога рефлекса, насильственный смех и плач, рефлексы орального автоматизма, тризм, ларингаспазм	Спастичность, гиперрефлексия или сохранные рефлексы в атрофированной конечности, патологические пирамидные знаки (сгибательные кистевые и разгибательные стопные), клонусы стоп, утрата брюшных рефлексов, защитные рефлексы спинальнога автоматизма*

* Утрата брюшных рефлексов рассматривается как признак поражения периферических мотонейронов при поясничном и грудном дебютах заболевания, а также при шейном и бульбарном дебютах в поздних стадиях как признак поражения центральных мотонейронов (для болезни двигательного нейрона при дебютах на этих уровнях характерна длительная сохранность брюшных рефлексов).

Таблица 34-3. Диагностические критерии и категории БАС

Диагностические категории	Требования
Достоверный БАС	Признаки поражения ПМН и ЦМН в трёх отделах ЦНС из четырёх возможных (ствол головного мозга, шейный, грудной и поясничный отделы спинного мозга)
Клинически достоверный семейный лабораторно подтверждённый БАС	Признаки поражения ПМН и ЦМН в одном отделе ЦНС и лабораторно подтверждённая генетическая мутация, ассоциированная с БАС
Вероятный БАС	Признаки поражения ПМН и ЦМН в двух отделах - некоторые признаки поражения ЦМН ростральнее (выше) признаков поражения ПМН
Возможный, лабораторно подтверждённый БАС	Признаки поражения ПМН и ЦМН в одном отделе ЦНС или лабораторно подтверждённые признаки поражения ЦМН в одном либо нескольких отделах и признаки острой денервации по данным ЭМ Г в двух и более мышцах в двух и более конечностях
Возможный БАС	Признаки поражения ПМН и ЦМН в одном отделе ЦНС

ПМН - периферический мотонейрон; ЦМН - центральный мотонейрон.

Существует несколько клинических форм БАС и БАС-подобных синдромов .

• Спорадический: БАС в изолированном виде или на фоне сопутствующих заболеваний.

• Генетически детерминированный или семейный, наследственный: БАС, развившийся более чем в одном поколении семьи, имеющий различные типы наследования и/или ассоциированный с различными каузативными мутациями.

• Синдромы «БАС-плюс» : случаи БАС, сочетающиеся с параллельно развивающимися клиническими признакам и других неврологических заболеваний.

• БАС-подобные синдромы: синдромы, феноменологически напоминающие БАС, но развивающиеся при других патологических процессах. Они характеризуются сходными с БАС клиническими симптомами и следующими дополнительными признаками:
- эндемичностью (более высокая заболеваемость на определённой территории);
- наличием семейной или спорадической экстрапирамидной симптоматики, дегенерации мозжечка или проводящих путей мозжечкового направления,  деменции лобного типа, вегетативной недостаточности, чувствительных или глазодвигательных нарушений.

• БАС с лабораторными признакам и неопределённой диагностической значимости: случаи БАС, которые сочетаются с лабораторными признаками, имеющими неопределённое отношение к патогенезу заболевания. Случаи БАС с лабораторными признаками неопределённой диагностической значимости должны удовлетворять клиническим, электрофизиологическим и нейрорентгенологическим критериям клинически возможного или достоверного БАС.

Дополнительные лабораторные признаки, выявляемые в данных случаях, могут и не иметь, и иметь отношение к патогенезу заболевания. к ним относятся:
- моноклональная гаммапатия;
- высокие титры антител (например, к GM₁-ганглиозидам и др.) ;
- доброкачественная эндокринологическая патология (гипертиреоз, гиперпаратиреоз и др.);
- лимфомы;
- инфекции (БИЧ, человеческая Т -лимфоцитарная вирусная инфекция, опоясывающий герпес, бруцеллёз, боррелиоз, сифилис и др.);
- экзогенная интоксикация (свинцом, ртутью и др.).

План обследования

Всем больным с подозрением на БАС необходимо провести следующие исследования.

• Сбор анамнеза жизни, семейного анамнеза.
• Сбор анамнеза заболевания.
• Физикальное и неврологическое обследования.
• Инструментальные исследования.
- ЭМГ (игольчатая и стимуляционная).
- МРТ головного и спинного мозга.
• Лабораторные исследования:
- клинический анализ крови (содержание гемоглобина, лейкоцитарная формула, СОЭ) ;
- биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, мочевина, креатинин, билирубин, КФК) ;
- исследование ликвора (белок, клеточный состав);
- серологические анализы (реакция Вассермана, антитела к ВИЧ, боррелиям);
- молекулярно-генетический анализ (мутации в гене супероксиддисмутазы-l ) .

Анамнез, физикальное и неврологическое обследования

Пациента необходимо расспросить, жалуется л и он на мышечные подёргивания, болезненные спазмы в мышцах, слабость и/или скованность в тех или иных группах мышц, похудание тех или иных мышц, нарушения мелких движений в кистях или движений верхнего плечевого пояса, нарушения ходьбы, речи, глотания, слюноотделения, эпизоды острой нехватки воздуха, в том числе во время приёма пищи, нарушения чиханья, откашливания, одышку при физической нагрузке или без неё, чувство неудовлетворённости сном, снижение массы тела, утомление.

Также необходимо уточнить, не отмечает ли пациент ухудшения памяти, двоения в глазах при взгляде прямо или в ту или иную сторону, безболевых ожогов, чувства ползания мурашек, нарушений мочеиспускания и/или стула. Следует выяснить, нет ли в семейном анамнезе пациента хронических прогрессирующих нарушений движений.

При физикальном обследовании обращают внимание на конституцию и общую трофику больного, проводят взвешивание и измерение роста с вычислением индекса массы тела, а затем оценивают системы органов.

При неврологическом осмотре проводят выборочное нейропсихологическое тестирование (в частности, письмо под диктовку либо произвольное письмо), оценивают черепную иннервацию с проведением проб на наличие патологической мышечной утомляемости. Обязательна проверка мандибулярного рефлекса и рефлексов орального автоматизма. При оценке бульбарных функций обращают внимание на скорость речи, тембр голоса, выраженность глоточного рефлекса, наличие парезов мягкого нёба, атрофий языка и фасцикуляций на нём, подвижности языка, объём саливации. Проверяют силу грудино-ключично-сосцевидных и трапециевидных мышц с оценкой их трофики (просят больного повернуть голову попеременно в одну, затем в другую сторону и оказывают сопротивление, визуально оценивают и пальпируют мышцы) . Далее выполняют антропометрию диаметров сегментов конечностей, уточняя, какие конечности являются доминантными.

Выравнивание диаметров сегментов конечностей при отсутствии амбидекстрии или различия диаметров, превышающие 1,5 см, свидетельствует о наличии амиотрофического процесса. Визуально оценивают мышцы плеча, предплечья, кисти (особое внимание уделяют осмотру межкостных промежутков и «анатомической табакерки») , мышц груди, спины и живота, ягодиц, бёдер, голеней и стоп. Выраженность двигательных нарушений (объём движений и силу мышц) оценивают по шкале Британского совета медицинских исследований. Мышечный тонус оценивают по шкале Ашворта. При отсутствии спонтанных фасцикуляций перкутируют мышцы молоточком на предмет наличия вызванных фасцикуляций.

Оценивают сухожильные, периостальные и поверхностные рефлексы. Проводят исследование патологических рефлексов. Оценивают поверхностную и глубокую чувствительность. Проводят статические и динамические координаторные пробы.

Инструментальные исследования

Нейрофизиологические исследования

Игольчатую ЭМГ при БАС проводят для того, чтобы: (1) подтвердить вовлечение периферических мотонейронов в наиболее поражённых мышцах и нервах; (2) выявить электрофизиологические признаки поражения периферических мотонейронов в клинически менее поражённых или незаинтересованных мышцах и нервах; а стимуляционную ЭМГ проводят для исключения другого патологического процесса. Чтобы подтвердить поражение центральных мотонейронов, необходимо провести ТКМС .

• При игольчатой ЭМГ для диагностики БАС необходимо выявить признаки острой и хронической денервации или текущего денервационнореиннервационного процесса. Признаки острой денервации - потенциалы фибрилляций и положительных острых волн; признаки хронической денервации - наличие ПДЕ с повышенными длительностью, полифазией и, как правило, амплитудой; снижение паттерна рекрутирования ДЕ в пределах 10-20 Гц, но не ниже, за исключением случаев, когда присутствует выраженный центральный компонент пареза; наличие нестабильных ПДЕ (к последним в том числе относятся ПДЕ «демиелинизирующего типа» с повышенной длительностью, полифазией, но не амплитудой). Таким образом, чтобы диагностировать поражение периферических мотонейронов, необходима комбинация признаков, характерных для острой и хронической денервации, которая может быть представлена в разных пропорциях в различных мышцах в зависимости от близости к первичному уровню сегментарного поражения, а также от проксимальной или дистальной локализации мышцы. Весьма характерным электрофизиологическим признаком болезни двигательного нейрона являются потенциалы фасцикуляций, в особенности если они имеют увеличенные длительность и полифазию и регистрируются в мышцах, в которых присутствует комбинация при знаков острой и хронической денервации.

Количественное распределение фасцикуляций в различных мышцах варьирует. Отсутствие потенциалов фасцикуляций вызывает сомнения в диагнозе болезни двигательного нейрона, но не исключает его. Следует помнить об относительной специфичности фасцикуляций. Потенциалы фасцикуляций с нормальными характеристиками возникают у здоровых людей («доброкачественные фасцикуляции»), а потенциалы фасцикуляций с патологическими характеристиками регистрируются и при других нервно-мышечных заболеваниях, сопровождающихся денервацией, в том числе при моторных полиневропатиях, от которых в первую очередь надо дифференцировать БАС.

• Стимуляционная ЭМГ в начальных стадиях БАС либо не выявляет патологии, либо выявляет минимальную патологию в проекции первичного уровня сегментарного поражения. При исследовании СРВ по двигательным волокнам нервов при БАС иногда выявляют её снижение не более чем на 30% от нормы, при этом параметры М -ответа не меняются. При выраженных клинических изменениях СРВ по двигательным волокнам снижается более чем на 30%, как и диапазон распределения F-ответов, и амплитуда М-ответа. СРВ по чувствительным волокнам грубо поражённых периферических нервов не меняется, как и амплитуда потенциала действия чувствительного нерва (если у больного нет сопутствующей сенсорной полиневропатии). В протокол стимуляционной ЭМГ входит обследование двух нервов на верхней конечности (двигательных и чувствительных волокон) и трёх нервов на нижней конечностей (двух двигательных и одного чувствительного) с наиболее поражённой стороны. На менее поражённой стороне можно обследовать по одному нерву на руке и ноге.

• Для БАС характерно увеличение времени центрального моторного проведения более 30% при ТКМС. К признакам, не характерным для БАС, по данным стимуляционной эмг, относят:

• наличие блоков проведения (то есть снижение амплитуды проксимального М-ответа более чем на 25% и длительности более 15% от таковых дистального ответа - полный блок либо снижение амплитуды проксимального ответа более 50% в сочетании с длительностью более 115% таковой дистального М-ответа - частичный блок);

• снижение СРВ по двигательным волокнам более чем на 30% и увеличение дистальной латентности более чем на 30%;

• увеличение диапазона распределения F-ответов и латентности Н-рефлекса более чем на 30%;

• декремент М -ответа, превышающий 20% при ритмической стимуляции нервов;

• нормальный паттерн интерференционной ЭМГ в мышце с наличием пареза.

Нейровизуализация

МРТ головного и спинного мозга необходимы для дифференциальной диагностики БАС с потенциально излечимых и/или имеющих доброкачественный прогноз заболеваний.

При МРТ головного и спинного мозга у больных БАС в 17-67% случаев выявляют признаки дегенерации пирамидных трактов, что более характерно для классического и пирамидного вариантов БАC. К другим признакам относят атрофию моторной коры головного мозга. У больных с клинически достоверным БАС и наличием бульбарного и/или псевдобульбарного синдромов роль нейровизуализации не существенна.

Лабораторные исследования

Единственный лабораторный метод, позволяющий подтвердить диагноз БАС, - молекулярно-генетический анализ гена супероксиддисмутазы- l . Наличие мутации этого гена у больного с подозрением на БАС позволяет отнести его в высокодостоверную диагностическую категорию «клинически достоверного лабораторно подтверждённого БАС» .

К лабораторным параметрам, которые могут быть изменены у больных с типичными клиническими признаками БАС, относят:

• повышение КФК не более чем в 10 раз от нормальной величины, повышение КФК в 2-3 раза отмечено у 50% больных, что особенно характерно для больных с поясничным дебютом и больных с сегментарно-ядерным вариантом болезни двигательного нейрона, когда имеет место миолиз крупных мышечных массивов;
• незначительное повышение АЛТ, АСТ и ЛДГ;
• незначительное повышение концентрации креатинина в сыворотке крови (связанное с миолизом);
• повышение уровня бикарбоната и гипохлоремия (в связи с развитием дыхательного алкалоза при дыхательной недостаточности);
• повышение уровня белка в ликворе не более 1 г/л.

Биопсия скелетной мышцы, периферического нерва и других тканей не обязательна при диагностике болезни двигательного нейрона, за исключением тех случаев, когда имеются клинические, нейрофизиологические и нейрорентгенологические данные, не характерные для заболевания.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальная диагностика БАС представлена в табл. 34-4.

Таблица 34-4. Дифференциальная диагностика БАС с другими нервно-мышечными заболеваниями и синдромами

Нозология	Клинические отличия	Инструментальные и лабораторные отличия
Заболевания мышц
Миозит с клеточными включениями	Отсутствие фасцикуляций, признаков пирамидной недостаточности, бульбарных нарушений, распределение амиотрофий и парезов идентично БАС (дистальные мышцы и разгибатели)	Признаки первично-мышечного или неврального поражения при игольчатой ЭМГ, при биопсии мышц - признаки вакуолярной дегенерации мышечных волокон без выраженного чередования сохранных и атрофированных мышечных волокон (признаков денервации)
Дистрофическая миотония Куршмана-Баттена-Штейнерта (в том числе амиотрофическая форма)	Отсутствие фасцикуляций, клинические признаки миотонии (замедленное расслабление, изменения походки, перкуторные валики); возможно наличие катаракт, сенсорной полиневропатии, деменции	ЭМГ-признаки миотонии (миатонические разряды, издающие «шум пикирующего бомбардировщика»), признаки поражения периферических мотонейронов отсутствуют, при молекулярно-генетическом исследовании - увеличение цитозин-аденин-гуаниновых тринуклеотидных повторов в гене DMPK (хромосома 19)
Окулофарингеальная миодистрофия	Наличие глазодвигательных нарушений, отсутствие фасцикуляций на языке, признаков пирамидной недостаточности	ЭМГ -признаки первично-мышечного поражения, при биопсии мышц - признаки вакуолярной дегенерации и филаментных  включений, нет признаков денервации
Заболевания с поражением нервно-мышечного синапса
Миастения	Нет фасцикуляций, нет признаков пирамидной недостаточности, присутствуют глазодвигательные нарушения, феномен патологической мышечной утомляемости; симптоматика уменьшается при введении антихолинэстеразных препаратов	Положителен декремент-тест, при игольчатой ЭМГ признаки поражения периферических мотонейронов отсутствуют, выявляются антитела к ацетилхолиновым рецепторам
Синдром Ламберта-Итона	Нет фасцикуляций, нет признаков пирамидной недостаточности, нет амиотрофий, симптоматика уменьшается при лечении глюкокортикоидами и плазмаферезом, антихолинэстеразными препаратами	При ритмической стимуляции выявляются феномены декремента и инкремента, при игольчатой ЭМГ отсутствуют признаки поражения периферических мотонейронов, при обследовании могут быть выявлены злокачественные новообразования
Заболевания периферических нервов
Мультифокальная моторная невропатия с блоками проведения	Фасцикуляции бывают редко, нет признаков пирамидной недостаточности, резкая асимметрия поражения, степень пареза превышает выраженность амиотрофий, нет бульбарных нарушений, возможно улучшение или выздоровление при лечении внутривенными иммуноглобулинами	При стимуляционной ЭМГ выявляются блоки проведения, ТКМС не выявляет признаков пирамидной недостаточности, выявляются антитела к GМ1-ганглиозидам
Синдром Персонейджа-Тёрнера	Острое начало, фасцикуляций нет, возможны признаки пирамидной недостаточности, выраженный болевой синдром, нередко имеются чувствительные нарушения	При игольчатой ЭМ Г выявляются локальныe денервационные изменения по невральному типу
Изолированные моторные полиневропатии	Нет фасцикуляций, нет признаков пирамидной недостаточности, нет бульбарных нарушений, при интоксикации ртутью - психические нарушения, атаксия	ТКМС не выявляет признаков пирамидной недостаточности, при свинцовой интоксикации - анемия и ретикулоцитоз
Проксимальная диабетическая моторная полиневропатия	Нет фасцикуляций, нет признаков пирамидной недостаточности, нет бульбарных нарушений, преимущественно проксимальная локализация амиотрофий, медленное прогрессирование, возможно улучшение на фоне противодиабетической и сосудистой терапии	Часто связь с декомпенсацией сахарного диабета (гипергликемия), ТКМС не выявляет признаков пирамидной недостаточности
Нейромиотония Исаакса	Миокимии, нет признаков пирамидной недостаточности и амиотрофий, возможно спонтанное выздоровление или улучшение на фоне противомиотонической терапии, плпзмафереза, глюкокортикоидов	При игольчатой ЭМГ выявляют нейромиотонические и миотонические потенциалы, исчезающие при блокаде прокаином исследуемого нерва, выявляются антитела к калиевым каналам периферических нервов
Заболевания спинного мозга
Бульбоспинальная амиотрофия Кеннеди	Нет пирамидной недостаточности; прогрессирование медленное; у некоторых больных - сенсорная полиневропатия, сахарный диабет, гинекомастия, импотенция	При игольчатой ЭМГ выраженность стадий денервационно-реиннервационного процесса превышает степень парезов и амиотрофий, при стимуляционной ЭМГ выявляют сенсорную полиневропатию. При молекулярно-генетическом исследовании - увеличение цитозин-аденин-гуаниновых тринуклеотидных повторов в гене рецептора к андрогенам
Другие спинальные амиотрофии взрослых	Нет признаков пирамидной недостаточности, возможно нетипичное для БАС топографическое распределение амиотрофий	При игольчатой ЭМГ выраженность стадий денервационно-реиннервационного процесса превышает степень парезов и амиотрофий, ТКМС не выявляет признаков пирамидной недостаточности
Хроническая вертеброгенная ишемическая миелопатия	Фасцикуляции носят локальный характер, бульбарных нарушений нет, течение медленно прогрессирующее	При игольчатой ЭМГ выявляют локальные денервационные изменения по нейрональному типу в поражённом сегменте, при МРТ спинного мозга имеются признаки его спондилогенной компрессии, а также ишемические изменения паренхимы
Сирингомиелия	Фасцикуляции носят локальный характер, бульбарных нарушений нет, имеются сегментарные чувствительные нарушения, безболевые ожоги, течение медленно прогрессирующее	При МРТ спинного мозга имеются признаки сирингомиелитической полости, при игольчатой ЭМГ выявляют локальные денервационные изменения по нейрональному типу в поражённом сегменте
Опухоли спинного мозга	Фасцикуляции носят локальный характер, бульбарных нарушений нет, присутствуют сегментарные и проводниковые чувствительные нарушения	При МРТ спинного мозга выявляют признаки экстра- или интрамедуллярного объёмного процесса на уровне поражённых сегментов, при игольчатой ЭМГ выявляют локальные денервационные изменения по нейрональному типу в поражённом сегменте
Семейная спастическая параплегия	Отсутствие признаков поражения периферических мотонейронов, присутствуют тазовые нарушения, крайне медленное прогрессирование	При игольчатой ЭМГ признаки поражения периферических мотонейронов отсутствуют
Дефицит гексозаминидазы А/В	Начало в молодом возрасте. имеются недвигательные симптомы (деменция), тремор, течение медленно прогрессирующее	Снижение активности гексозаминидазы А/В в сыворотке и лейкоцитах
Хронический лимфолейкоз или лимфома с поражением периферических мотонейронов	Нет признаков пирамидной недостаточности, нет бульбарных нарушений	При соматическом обследовании выявляется лимфома либо в анализах крови - лимфоцитоз, нейтропения и тельца Боткина-Гумпрехта, при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости - увеличение селезёнки, при игольчатой ЭМГ выраженность стадий денервационно-реиннервационного процесса превышает степень парезов и амиотрофий
Заболевания головного мозга
Дисциркуляторная энцефалопатия	Нет признаков поражения периферических мотонейронов (в частности, бульбарного синдрома), часто имеются когнитивные и тазовые нарушения	При М РТ головного мозга выявляются признаки сосудистой энцефалопатии, при игольчатой ЭМГ нет признаков поражения периферических мотонейронов
Мультисистемная атрофия	Помимо поражения периферических мотонейронов, имеются когнитивные нарушения, синдром паркинсонизма, атаксия, вегетативные нарушения (в том числе ортостатическая артериальная гипотензия) в различных сочетаниях
Сирингобульбия	Чувствительные нарушения на лице	При МРТ головного мозга - признаки сирингобульбической полости
Опухоли задней черепной ямки и краниоспинального перехода	Общемозговые и менингеальные, мозжечковые и глазодвигательные нарушения, признаков поражения периферических мотонейронов спинного мозга нет или они минимальны и локальны	При МРТ головного мозга - признаки объёмного образования ствола или краниовертебрального перехода
Системные заболевания
Гипертиреоз, гиперпаратиреоз	Фасцикуляции носят эпизодический характер, возможны психические нарушения, при гипертиреозе - экстрапирамидные и глазодвигательные расстройства	Увеличение щитовидной или паращитовидных желёз по данным ультразвукового исследования, повышение уровня тиреоидных гормонов или паратгормона (в последнем случае - с гиперкальциемией, гипофосфатемией)

ПАТОМОРФО3 РАЗЛИЧНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ РАЗНОВИДНОСТЕЙ БОКОВОГО АМИОТРОФИЧЕСКОГО СКЛЕРОЗА

У всех больных БАС в начале заболевания фасцикуляции более выражены в проекции первичного уровня сегментарного поражения, а парезы, атрофии, за редкими исключениями, преобладают в разгиба тельных группах мышц .

• У больных с шейным дебютом БАС в классическом варианте заболевание начинается с формирования асимметричного верхнего вялого парапареза с гиперрефлексией и патологическими пирамидными знаками. Одновременно с этим развивается асимметричный нижний спастический парапарез с гиперрефлексией и патологическими пирамидными знаками, отчётливое формирование которого завершается позже верхнего вялого парапареза. Диссоциация в выраженности неврологического дефицита в верхних и нижних конечностях отсутствует. Позднее присоединяется сочетание бульбарного и псевдобульбарного синдромов, и ещё позже становятся отчётливыми амиотрофии нижних конечностей с преобладанием в разгибательной группе мышц.

• У больных с шейным дебютом БАС в сегментарно-ядерном варианте заболевание начинается с формирования асимметричного верхнего вялого парапареза с гипорефлексией и кистевыми патологическими пирамидными знаками, преимущественно в проксимальных отделах рук. Позже развиваются гиперрефлексия и патологические пирамидные знаки в нижних конечностях без повышения мышечного тонуса. К моменту достижения наибольшей степени верхнего вялого парапареза (до плегии в проксимальных отделах) с угасанием минимальной пирамидной симптоматики в руках больные длительно сохраняют способность самостоятельно ходить. Имеет место диссоциация между выраженностью неврологического дефицита в верхних и нижних конечностях. Впоследствии присоединяются бульбарный и менее выраженный псевдобульбарный синдром. Позже возникают отчётливые амиотрофии и парезы в нижних конечностях, в основном в разгибательной группе мышц.

• У больных с шейным дебютом БАС в пирамидном варианте заболевание начинается с формирования асимметричного верхнего спастического парапареза с гиперрефлексией, патологическими пирамидными знаками и амиотрофиями, преобладающими в дистальных мышцах разгибательной группы. Впоследствии присоединяются псевдобульбарный и менее выраженный бульбарный синдром. Далее присоединяется нижний спастический парапарез с гиперрефлексией, патологическими пирамидными знаками и амиотрофиями, преобладающими в дистальных мышцах разгибатель ной группы. у всех больных с шейным дебютом БАС длительно сохраняются брюшные рефлексы.

• У больных с грудным дебютом заболевание начиналось с развития верхнего вялого асимметричного парапареза с различным изменением сухожильных рефлексов с патологическими пирамидными знаками, преимущественно в дистальных мышцах и разгибателях. Впоследствии присоединяется нижний вялый асимметричный парапарез с теми же характеристиками. Одновременно с этим развивается, как правило, бульбарный синдром с рефлексами орального автоматизма. Отмечается выраженная инспираторная одышка за счёт более раннего вовлечения в патологический процесс вспомогательной дыхательной мускулатуры и более позднего вовлечения диафрагмы и выраженная потеря массы тела до развития дисфагии.

• У больных с диффузным дебютом БАС заболевание начинается с развития вялого асимметричного тетрапареза, в ряде случаев с ранним угасанием сухожильных рефлексов без чётких патологических пирамидных знаков. Одновременно развивается преимущественно бульбарный синдром в виде дисфонии без носового оттенка голоса и дисфагии с нечёткими рефлексами орального автоматизма. Развивается выраженные утомление, инспираторная одышка за счёт одновременного вовлечения в патологический процесс вспомогательной дыхательной мускулатуры и диафрагмы, а также выраженная потеря массы тела до развития дисфагии.

• У больных с поясничным дебютом БАС в классическом варианте начинается с формирования асимметричного нижнего вялого парапареза с гиперрефлексией и патологическими пирамидными знаками, преобладающего в разгибателях. Одновременно с этим развивается асимметричный верхний парапарез с амиотрофиями (преобладающими в дистальных мышцах и разгибателях), умеренным повышением мышечного тонуса, гиперрефлексией и патологическими пирамидными знаками. Отчётливое формирование верхнего парапареза завершается позже, чем нижнего парапареза. Обычно имеет место диссоциация в выраженности неврологического дефицита в верхних и нижних конечностях. К моменту развития нижней вялой параплегии больные в течение различного времени сохраняют способность пользоваться руками. Позднее присоединяется сочетание бульбарного и псевдобульбарного синдромов.

• При поясничном дебюте БАС в сегментарно-ядерном варианте в начале заболевания формирует нижний вялый асимметричный парапарез с ранним угасанием сухожильных рефлексов и атрофиями, преобладающими в разгибателях и дистальных мышцах. Чёткие признаки пирамидного синдрома отсутствуют. Впоследствии присоединяется верхний вялый асимметричный парапарез с ранним угасанием сухожильных рефлексов с патологическими пирамидными знаками. Значимой диссоциации между выраженностью неврологического дефицита в нижних и верхних конечностях не отмечают. В дальнейшем развивается преимущественно бульбарный синдром в виде дисфонии без носового оттенка голоса и дисфагии с нечёткими рефлексами орального автоматизма. Отмечают развитие выраженной инспираторной одышки за счёт более раннего вовлечения в патологический процесс вспомогательной дыхательной мускулатуры и более позднего вовлечения диафрагмы, выраженную потерю массы тела до развития дисфагии.

• При поясничном дебюте БАС в пирамидном варианте в начале заболевания формируется нижний спастический асимметричный парапарез с гиперрефлексией, патологическими пирамидными знаками и амиотрофиями, преобладающими в дистальных мышцах и разгибателях. Впоследствии присоединяется верхний спастический парапарез с теми же дополнительными признаками. В дальнейшем развивается преимущественно псевдобульбарный синдром. у всех больных с грудным, диффузным и поясничным дебютом БАС имеет место раннее выпадение брюшных рефлексов .

• У больных с прогрессирующим бульбарным параличом в классическом варианте заболевание начинается с развития дизартрии, назофонии и дисфагии, атрофии и фасцикуляций языка, одно- или двустороннего пареза мягкого нёба с оживлением нижнечелюстного рефлекса и появлением рефлексов орального автоматизма. В дальнейшем развивается верхний вялый асимметричный парапарез с атрофиями преимущественно в проксимальных мышцах и разгибателях, гиперрефлексией и патологическими пирамидными знаками. Затем присоединяется нижний спастический асимметричный парапарез с гиперрефлексией и патологическими пирамидными знаками. Отмечается выраженная потеря массы тела, связанная с дисфагией. Дыхательные нарушения присоединяются в поздней стадии болезни.

• У больных с прогрессирующим бульбарным параличом в сегментарноядерном варианте заболевание начинается с развития дизартрии, дисфагии и назофонии (дисфонии), атрофии и фасцикуляций на языке, асимметричного пареза мягкого нёба с ранним выпадением мандибулярного и глоточных рефлексов и появлением рефлексов орального автоматизма. В дальнейшем развивается верхний вялый асимметричный парапарез с атрофиями преимущественно в проксимальных мышцах и разгибателях с ранним выпадением сухожильных рефлексов и без чётких патологических пирамидных знаков. Позже при соединяется нижний вялый асимметричный парапарез с теми же характеристиками. Отмечают выраженную потерю массы тела, связанную с дисфагией. Дыхательные нарушения присоединяются в начале болезни.

• У больных с прогрессирующим бульбарным параличом в пирамидном варианте заболевание начинается с развития псевдобульбарного и в меньшей степени бульбарного синдрома. в дальнейшем развивается верхний спастический асимметричный парапарез с атрофиями преимущественно в проксимальных мышцах и разгибателях с гиперрефлексией и патологическими пирамидными знаками. Далее присоединяется нижний спастический асимметричный парапарез с теми же характеристиками. Отмечают умеренную потерю массы тела, связанную с дисфагией. Дыхательные нарушения присоединяются в поздней стадии болезни.