ВТОРИЧНЫЕ ГНОЙНЫЕ МЕНИНГИТЫ

Этиология

Основные возбудители у новорождённых и детей - стрептококки группы В или D, Escherichia coli, Listeria monocitogenes, Haemophilus influenzae, у взрослых - пневмококки, стафилококки и др. Факторы риска включают иммунодефицитные состояния, ЧМТ, оперативные вмешательства на голове и шее.

Клиническая картина

Инкубационный период составляет от 2 до 12 сут. Затем в течение 1-3 дней развивается острый назофарингит с высокой температурой тела (до 39-40,5°С), ознобом, интенсивной головной болью, постепенно усиливающейся и сопровождающейся тошнотой и рвотой. Патогномоничные признаки менингита появляются через 12-24 ч. Выражены боль и ригидность мышц шеи. Появляются симптомы Кернига и Брудзинского, фотофобия и общая гиперестезия. Иногда отмечают страбизм, птоз, неравномерность зрачков, изменение психики. В части случаев больной возбудим, беспокоен, отказывается от еды и питья; сон нарушен.

Иногда психические расстройства бывают более грубыми (спутанность сознания, галлюцинации и резкая гиперактивность) или развиваются сопор, кома.

При септицемии и вовлечении в процесс не только оболочек мозга, но и вещества ЦНС, её корешков появляются расстройства функций ЧН, гидроцефалия, парезы конечностей, афазии, зрительная агнозия и др. Такие симптомы могут развиться в любой стадии заболевания, даже после видимого выздоровления.

Лечение вторичных гнойных менингитов

Лечение при гнойных менингитах должно быть своевременным и адресным. Больного госпитализируют. Назначают специфическую и симптоматическую терапию.

Уход за больным такой же, как и при других острых инфекциях. Антибиотики начинают немедленно после люмбальной пункции и забора материала для бактериологического исследования и определения чувствительности микрофлоры. Используемые для эмпирической терапии антибиотики зависят от возраста больного и возбудителя (табл. 31-2) . После идентификации возбудителя используют антибиотики первого или второго ряда (табл. 31 -3).

Таблица 31 -2. Антибиотики, используемые при эмпирической терапии больных менингитом в зависимости от возраста и возбудителя (Sаеz-Liогепs Х., МсСгасkеп G., 1999)

Таблица 31 -3. Антибиотикотерапия после определения возбудителя менингита

МПК - минимальная подавляющая концентрация.

Стартовой терапией гнойного менингита неустановленной этиологии служит внутримышечное введение антибиотиков группы аминогликозидов (канамицин. гентамицин) в дозе от 2 до 4 мг/кг в сут или ампициллина в сочетании с канамицином.

Показано применение бензилпенициллина вместе с антибиотикамисинергистами бактерицидного действия (гентамицин и канамицин).

Для уменьшения внутричерепного давления про водят дегидратационную терапию.

Приподнимают головной конец кровати под углом 30°, голове больного придают срединное положение - этим достигают снижения внутричерепного давления на 5-10 мм рт.ст. Снижения внутричерепного давления в первые дни болезни можно достичь ограничением объёма вводимой жидкости до 75% физиологической потребности. пока не будет исключён синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (может возникать в течение 48-72 ч от начала заболевания) . Ограничения постепенно отменяют по мере улучшения состояния и снижения внутричерепного давления. Предпочтение отдают изотоническому раствору натрия хлорида. на нём также вводят все лекарственные препараты. Можно применить форсированный диурез дегидратационного типа. Стартовым раствором служит маннитол (20% раствор) из расчёта 0,25-1,0 г/кг, вводят его внутривенно в течение 10-30 мин, затем через 60-90 мин рекомендуется введение фуросемида в дозе 1 -2 мг/кг массы тела. Существуют разные схемы дегидратации при подъёме внутричерепного давления.

Стартовая патогенетическая терапия при любых бактериальных гнойных менингитах включает введение дексаметазона. При II и III стадиях внутричерепной гипертензии глюкокортикоиды вводят в первоначальной дозе до 1-2 мг/кг массы тела, а со 2-го дня - по 0,5-0,6 мг/кг в сут на 4 приёма в течение 2-3 сут в зависимости от скорости, с которой регрессирует отёк мозга.

При выборе антибиотика, применяемого для лечения гнойного менингита, учитывают степень проникновения препарата через гематоэнцефалический барьер.

Парентеральное введение антибиотиков при необходимости сочетают с эндолимфатическим и интратекальным их введением.

Если больной беспокоен или страдает бессонницей, следует назначить транквилизаторы. При головной боли при меняют анальгетики. Диазепам используют для предупреждения судорог.

Применение дексаметазона показано при тяжёлых формах менингита в дозе 0,5-1 мг/кг. Важно следить за адекватным: водным балансом, функциями кишечника и мочевого пузыря, предотвращать образование пролежней. Гипонатриемия может предрасполагать как к судорогам, так и к ослабленной реакции на лечение.

При гиповолемии необходимо капельное внутривенное введение изотонических растворов [натрия хлорида, натрия хлорида раствор сложный (калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид)] . Для коррекции кислотно-основного состояния в целях борьбы с ацидозом внутривенно вводят 4-5% раствор натрия гидрокарбоната (до 800 мл) . В целях дезинтоксикации внутривенно капельно вводят плазмозамещающие растворы, которые связывают токсины, циркулирующие в крови.

Для купирования судорог и психомоторного возбуждения применяют внутривенное введение диазепама (4-6 мл 0,5% раствора), внутримышечное введение литических смесей (2 мл 2,5% раствора хлорпромазина, 1 мл 1 % раствора тримеперидина, 1 мл 1% раствора дифенгидрамина) до З-4 раз в сут, вальпроевую кислоту внутривенно по 20-60 мг/кг в сут.

При инфекционно-токсическом шоке с явлениями острой надпочечниковой недостаточности также проводят внутривенное вливание жидкостей. В первую порцию жидкости (500-1000 мл) добавляют 125-500 мг гидрокортизона или 30-50 мг преднизолона, а также 500-1000 мг аскорбиновой кислоты.

После того как минует острая фаза менингита, показаны поливитамины, ноотропные, нейропротективные препараты, включая пирацетам, полипептиды коры головного мозга скота, холина альфосцерат и др. Такое лечение назначают и при астеническом синдроме.

Прогноз

Смертность от менингита в последние десятилетия значительно снизилась, она составляет около 14%. Многие больные остаются нетрудоспособными, поскольку диагностика и лечение запаздывают. Летальный исход чаще наступает при пневмококковой инфекции, поэтому необходима своевременная диагностика со срочной люмбальной пункцией и интенсивная терапия. В определении прогноза важны следующие факторы: этиология, возраст, сроки госпитализации, тяжесть заболевания, время года, наличие предрасполагающих и сопутствующих заболеваний.