ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ ЖЕНЩИНЫ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
Изменения, происходящие в организме женщины в период беременности, генетически запрограммированы и носят физиологический адаптационный характер. Спектр этих изменений, затрагивающий все системы организма, обусловлен необходимостью поддержания жизнедеятельности [увеличение объёма циркулирующей крови (ОЦК), обеспечение питательными веществами и кислородом, выведение продуктов обмена] и защиты плода, а степень выраженности — гестационным возрастом и количеством плодов, индивидуальными резервными возможностями матери.
ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПИТАНИЯ, РОСТА И РАЗВИТИЯ ПЛОДА
ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ
Образование в яичнике жёлтого тела беременности
Цель: торможение фолликулогенеза, обеспечение процессов имплантации, эмбриогенеза и органогенеза, сохранение беременности в I триместре.
Основной механизм: секреция хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) тканями плодного яйца препятствует регрессии жёлтого тела и индуцирует повышение секреции прогестерона, эстрогенов, релаксина. Прогестерон блокирует выработку гонадотропинов, обеспечивает секреторные превращения эндометрия, способствует снижению тонуса матки (в ранние сроки беременности совместно с релаксином).
Сроки гестации: жёлтое тело активно функционирует и обеспечивает развитие беременности первые 10–12 нед.
Затем происходит постепенная регрессия образования, к 16-й неделе беременности гормональная функция полностью переходит к фетоплацентарному комплексу.
Степень выраженности: содержание прогестерона в первые недели беременности составляет 10–30 нг/мл. На 5–6-й неделе беременности концентрация прогестерона несколько снижается, с 7й недели содержание прогестерона вновь возрастает.
Следствие: расширение сосудов, снижение активности нервномышечного аппарата матки, рост матки в ранние сроки беременности.
Увеличение и изменение конфигурации матки
Цель: создание условий для роста и развития плода, формирование плодовместилища, подготовка к деторождению.
Основной механизм: повышение растяжимости и эластичности тела и перешейка матки за счёт гиперплазии и гипертрофии мышечных волокон, роста образованных из стволовых клеток новых миоцитов, увеличения количества соединительной ткани и эластических волокон, в более поздние сроки — за счёт растяжения стенок матки плодом, ОВ, плацентой.
Сроки гестации: в I триместре матка теряет грушевидную форму, становясь к 12-й неделе сферической. Перешеек матки гипертрофирован и удлинён в 3 раза по сравнению с исходным размером. Под влиянием эстрогенов происходит гиперплазия мышечных клеток; под влиянием прогестерона начинается гипертрофия мышечных волокон, особенно выраженная со II триместра. Матка быстро растёт в длину, приобретая аксиальное и вертикальное положение, и выбухает вперёд, повторяя рост плода.
Перешеек прогрессивно раскрывается выше соединительнотканного кольца, залегающего в шейке матки; канал перешейка постепенно входит в полость матки, а сам перешеек становится частью нижнего маточного сегмента.
Стенки матки достигают наибольшей толщины к концу первой половины беременности (3–4 см), затем утончаются (к концу беременности толщина стенки — 5–10 мм).
Степень выраженности: длина матки к концу беременности достигает 37–38 см, поперечный размер — 25–26 см.
Ёмкость полости матки возрастает с 4 мл до 4 л. Масса матки в конце беременности (без плодного яйца) составляет 1000–1500 г. Каждое мышечное волокно удлиняется в 10–12 раз и утолщается в 4–5 раз.
Следствие: удлинение и утолщение маточных связок (особенно круглых и крестцовоматочных), изменение топографии маточных труб (перемещение вниз вдоль боковых поверхностей матки) и яичников (из малого таза переходят в брюшную полость), ограничение подвижности диафрагмы, изменение положения сердца в грудной клетке, смещение желудка, петель кишечника, печени, смещение центра тяжести и изменение осанки («гордая походка» беременных).
Функциональное состояние матки во время беременности
Цель: обеспечение адекватного кровоснабжения растущего плода в период беременности, удержание и сохранение плодного яйца в полости матки.
Основные механизмы: формирование единой системы контроля функции миоцитов, процессов ангиогенеза, образования нервных элементов в мышце матки посредством следующих приспособительных механизмов:
· повышение концентрации релаксина;
· повышение активности a и bадренорецепторов на поверхности миоцитов под влиянием плацентарных эстрогенов и прогестерона;
· поддержание оптимальных концентраций эстрогенов и прогестерона в периферической крови, определяющих чувствительность миоцитов к окситоцину;
· гипертрофия и увеличение числа нервных элементов матки;
· повышение уровня циркулирующего адреналина;
· денервация перешейка путём снижения стимулирующего эффекта норадреналина на нервные окончания;
· накопление в миометрии серотонина, катехоламинов и других биологически активных веществ.
Сроки гестации: возбудимость матки в первые месяцы беременности снижена. Увеличение возбудимости мышечных волокон обусловлено влиянием повышения концентрации эстрогенов, а также изменением соотношения эстрогенов и прогестерона. В более поздние сроки беременности сократительная активность матки опосредована или инициирована окситоцином, продуцируемым задней долей гипофиза, и ПГ. Накопление и действие окситоцина напрямую зависят от содержания в плаценте эстрогенов и серотонина, блокирующих окситоциназу (цистинаминопептидазу). Этот фермент беременности синтезирует трофобласт и инактивирует окситоцин в крови беременной женщины.
Сократительная активность матки программированно растёт по мере увеличения срока беременности и достигает максимума к концу III триместра.
Степень выраженности: нерегулярные слабые сокращения матки, способствующие кровообращению в системе межворсинчатых пространств, можно наблюдать на протяжении всей беременности. Активность сокращений возрастает после 36й недели, вследствие чего шейка расширяется.
Следствие: снижение тонуса матки в период активного органогенеза, изменение тонуса матки при объективном исследовании, репетиционные схватки Брэкстона–Хигса накануне родов.
Образование околоплодных вод
Цель: создание специфической биофизической среды, обеспечивающей рост и развитие плода, механическую защиту, постоянство температуры и гомеостаз плода, поддержание внутриматочного давления.
Основной механизм: амнион, развивающийся из краёв эмбрионального диска, образует «мешок», окружающий плод, и защитный слой для пуповины. Пространство между амнионом и хорионом облитерирует и мембраны срастаются. ОВ накапливаются в мешке, состоящем из амниона, хориона и децидуальной оболочки. В начале беременности амниотическая жидкость (АЖ) образуется из материнской плазмы, позже — за счёт плода (экссудация через кожу, моча и жидкость, выделяемая из лёгких).
Сроки гестации: по мере роста плода объём ОВ неуклонно нарастает, достигая максимума на 34–36й неделе беременности, после чего постепенно уменьшается. После 20й недели количество и состав ОВ преимущественно определяет функциональная активность мочевыделительной системы плода.
Степень выраженности: на 12-й неделе объём ОВ составляет 50 мл, к 16 нед удваивается, к 37–38 нед в среднем составляет 1000–1500 мл. К концу беременности количество вод может уменьшиться до 800 мл.
Следствие: восприятие плодом звуковых волн, возможность дыхательных движений плода и его свободного перемещения, ощущение матерью шевелений, визуализация плода при УЗИ.
Усиление кровоснабжения половых органов
Цель: обеспечение адекватной подачи пластического субстрата и энергии для роста и развития плода, анатомо- функциональных изменений, происходящих в тканях.
Основной механизм: под влиянием эстрогенов и прогестерона происходит расширение и удлинение артериальной и венозной сосудистой сети, лимфатических сосудов тела матки, шейки матки и влагалища, образование новых сосудов.
Сроки гестации: на протяжении всей беременности, начиная с 10й недели.
Степень выраженности: общий маточный кровоток возрастает (с 50 мл/мин на 10-й неделе до 185 мл/мин на 28й неделе) и достигает максимума (500–700 мл/мин) к сроку родоразрешения.
Следствие: утолщение и гиперемия маточных труб, отёчность шейки матки и наружных половых органов, цианоз слизистых оболочек шейки матки, влагалища и вульвы.
Формирование маточноплацентарного комплекса
Цель: создание органа, призванного обеспечить потребности плода и контроль деятельности всех систем материнского организма.
Основной механизм: развитие сосудистой сети ворсин хориона, становление плодовоплацентарного кровотока, формирование основных структур плаценты.
Накануне инвазии трофобласта эндотелиальные клетки, выстилающие артериолы, интенсивно стратифицируются, почти закупоривая просвет сосуда. Безворсинчатый трофобласт проникает в просвет спиральных артериол и на 12-й неделе беременности полностью колонизирует систему базальной децидуальной оболочки. Между 16-й и 20-й неделями следующая волна трофобласта достигает спиральных артериол в сегментах миометрия и замещает эндотелий и стенку сосудов. С прогрессированием беременности трофобласт исчезает из просвета сосудов, мышечные эластические компоненты стенки артериол замещает фибриноид, фиброзная и аморфная ткань с включением модифицированных клеток миометрия, дегенерировавших мышечных клеток и элементами трофобласта.
Спиральные артерии вследствие описанных выше изменений превращаются в 100–150 широких воронкообразных растянутых маточноплацентарных артерий, сообщающихся с хориальным пространством. Деструкция гладкой мускулатуры делает спиральные артерии нечувствительными к циркулирующим материнским вазоактивным агентам (адреналин, норадреналин, ангиотензин II), что способствует снижению периферического сосудистого сопротивления в плацентарном сосудистом ложе и повышает маточный кровоток.
Сроки гестации: с 3-й недели беременности спиральные артериолы растут в направлении внутриматочного пространства, становясь всё более извитыми. На 6й неделе происходит вскрытие спиральных артерий эндометрия и излитие материнской крови в межворсинчатое пространство, на 8й неделе происходит образование плодной части плаценты. Период плацентации к концу 13й недели заканчивается. В середине беременности рост спиральных артериол прекращается, извитые сосуды распрямляются в связи с увеличением размера матки. В это же время артериол, сообщающихся с межворсинчатым пространством, становится меньше. На поздних сроках беременности оставшиеся артериолы выпрямляются и становятся маточноплацентарными артериями.
Степень выраженности: индивидуальна. Есть данные, что ко времени родов плацента, матка и связанные с ней кровеносные сосуды содержат шестую часть общего объёма крови матери.
Следствие: формирование эндокринной системы «мать–плацента–плод», секреция плацентарных гормонов и протеинов, системные изменения в организме беременной.
Секреция хорионического гонадотропина
Цель: предотвращение регрессии и стимуляция функции жёлтого тела, инициация анатомофизиологических изменений, свойственных беременности. Есть данные об участии ХГЧ в стимуляции половых желёз и надпочечников плода, обеспечении половой дифференцировки плода мужского пола.
Основной механизм: секреция оплодотворённым яйцом на стадии бластоцисты, позднее — синцитиотрофобластом плаценты.
Сроки гестации: ХГЧ определяют в плазме матери через 8–9 дней после овуляции, что соответствует времени пенетрации бластоцисты в строму эндометрия. При нормальной беременности концентрация гормона в плазме удваивается каждые 2 дня, достигая пика на 8–10-й неделе (80 000–100 000 МЕ/л). Затем содержание гормона снижается (к 18–20й неделе примерно вполовину) и остаётся на этом уровне до конца беременности.
Степень выраженности: индивидуальна, зависит от количества плодов, активности трофобласта, наличия плацентарной недостаточности.
Следствие: предотвращение инволюции жёлтого тела, контроль секреции эстрогенов и прогестерона в I триместре.
Секреция плацентарного лактогена
Цель: перестройка материнского метаболизма углеводов и жиров для обеспечения адекватного обеспечения плода глюкозой и другими питательными веществами.
Основной механизм: секреция синцитиотрофобластом плаценты. Синтез плацентарного лактогена (ПЛ) стимулируют инсулин и цАМФ, ингибируют — глюкоза, ПГF2a и ПГE2.
Сроки гестации: ПЛ определяют в трофобласте на 3-й неделе, в сыворотке материнской крови — на 4й неделе после овуляции. Содержание гормона в ходе беременности постоянно возрастает и на 36й неделе, достигнув максимума, формирует плато.
Степень выраженности: концентрация ПЛ в плазме пропорциональна функционирующей массе плаценты. После 36 нед средняя концентрация гормона достигает 6–8 мкг/мл (выше, чем у любого другого пептидного гормона). К моменту родов ПЛ составляет 7–10% всех пептидов, секретируемых плацентарными рибосомами.
Следствие: действие ПЛ включает:
· мобилизацию свободных жирных кислот из материнской крови в качестве источника энергии или отложение их в виде триглицеридов в жировую ткань;
· подавление глюконеогенеза;
· подавление периферического усвоения внутриклеточной глюкозы и инсулина, что ведёт к гиперинсулинизму;
· поддержание постоянной концентрации глюкозы в крови матери;
· повышение содержания аминокислот и кетонов, их поглощение плацентой и транспортировка плоду.
Функции ПЛ определяют прибавку массы тела, формирование тенденции к гипогликемии натощак с ранних сроков и постпрандиальной гипергликемии со II триместра, повышают риск развития гестационного сахарного диабета (СД).
Секреция эстрогенов
Цель: запуск анатомофизиологических изменений в организме матери и контроль этих процессов, обратная связь между организмом матери и плодом.
Основной механизм: в ранние сроки беременности секреция клетками жёлтого тела, далее — в плаценте. Основной источник эстрогенов во время беременности — своеобразный содружественно функционирующий комплекс, к которому, помимо плаценты, относят надпочечники и печень плода (фетоплацентарная система). Отсутствие в надпочечниках плода 3bгидроксистероиддегидрогеназы предупреждает конверсию прегненолона в прогестерон и дегидроэпиандростерона сульфат (ДГЭАС) в андростендион и тестостерон (тем самым плод защищён от вирилизации). Отсутствие 16aгидроксилазы в надпочечниках и сульфатазы в организме плода в целом препятствует утилизации ДГЭАС. В свою очередь, плацента содержит большие количества сульфатазы и может утилизировать ДГЭАС, конвертируя его в эстриол — основной эстроген, вырабатываемый плацентой.
Сроки гестации: на ранних сроках беременности эстрогены вырабатывает жёлтое тело. ФСГ влияет на синтез текаклетками андростендиона и тестостерона, из которых путём ароматизации клетки гранулёзы вырабатывают эстрогены. Функцию жёлтого тела стимулирует ХГЧ, однако сами эстрогены, способствуя выработке рецепторов к ФСГ на поверхности гранулёзы, также влияют на активность жёлтого тела.
До 6й недели беременности основной материнский эстроген — эстрадиол. Позже возрастающие количества андрогенов, преимущественно ДГЭАС, продуцируемого корой надпочечников матери и плодом, подвергаются конвертированию плацентой с образованием эстрадиола и эстрона.
В поздние сроки беременности основной материнский эстроген — эстриол, поскольку функции источника эстрогенов берёт на себя кора надпочечников плода (фетальная зона). Данная субстанция развивается в ранние сроки беременности и быстро растёт под влиянием факторов, родственных АКТГ, продуцируемых плацентой. После 20-й недели портальная система гипофиза плода полностью развита, функция надпочечников прогрессивно нарастает под контролем АКТГ и пролактина, вырабатываемых гипофизом плода.
Содержание эстрогенов в сыворотке крови матери постепенно возрастает в течение всей беременности вплоть до ее окончания. Также прогрессивно растёт концентрация транспортного глобулина, обладающего сродством к эстрадиолу.
Установлена линейная зависимость между суточной экскрецией эстриола и сроком беременности. Пик секреции эстрогенов фетоплацентарным комплексом приходится на последние 4–6 нед беременности.
Степень выраженности: общая продукция стероидов надпочечниками плода ко времени родоразрешения достигает 100–200 мг/сут. Содержание эстриола в крови при беременности возрастает в 5–10 раз. Подсчитано, что в течение нормальной беременности синтезируется такое количество эстрогенов, какое здоровая овулирующая женщина вне беременности может выработать за 150 лет.
Мочевая экскреция эстрадиола и эстрона возрастает примерно в 100 раз по сравнению с преовуляторным уровнем, экскреция эстриола — в 1000 раз (до 30 мг/сут).
Следствие: доказанными эффектами эстрогенов считают следующие:
· рост миометрия, эндометрия и тканей, развивающихся из структур мюллерова протока;
· рост альвеол и протоков молочных желёз;
· ангиогенез, в частности стимуляцию образования новых сосудов в матке;
· синтез белков и метаболизм холестерина в печени;
· задержка натрия и воды почками;
· полимеризация основного вещества, особенно в коже и в тканях шейки матки.
Стимуляция роста матки в I триместре преимущественно обусловлена влиянием эстрадиола, к которому, по мере увеличения срока гестации, присоединяется действие эстрона. В первой половине беременности влияние данных гормонов уравновешивается прогестероном (торможение гиперплазии мышечных волокон, развитие их гипертрофии, снижение сократительной способности). С включением в систему регуляции плаценты эстриола происходит нейтрализация активности эстрона и эстрадиола и поддержание сократительной способности матки на оптимальном уровне.
Секреция прогестерона
Цель: инициация и контроль анатомофизиологических изменений в организме матери, обратная связь между организмом матери и плодом, ингибирование стимулирующих эффектов эстрогенов.
Основной механизм: до 10й недели беременности основной источник прогестерона — жёлтое тело. С 6–7й недели значительное количество прогестерона вырабатывает синцитиотрофобласт плаценты, который с 14 нед берёт эту функцию на себя. Плацента конвертирует холестерин через прегненолон в прогестерон, однако его дальнейший метаболизм в андростендион блокирован ввиду отсутствия в плаценте 17aгидроксилазы. Плацентарный прогестерон действует на миометрий в области плацентарной площадки, минуя общий кровоток. Концентрация гормона в этом участке матки вдвое выше, чем в других отделах.
Около 90% плацентарного прогестерона поступает в материнский кровоток, 10% — в кровоток плода. Тем не менее, концентрация прогестерона у плода ввиду небольшого объёма крови в 7 раз выше материнской. Синтез прогестерона надпочечниками плода вследствие отсутствия в фетальной зоне 3b-гидроксистероиддегидрогеназы невозможен, поэтому плод использует материнский прогестерон для образования кортизола. В печени плода возможно превращение прогестерона в эстрадиол и эстриол.
Ведущее метаболическое звено, регулирующее скорость синтеза прогестерона — снабжение плаценты липопротеидами низкой плотности, вырабатываемыми печенью матери.
Сроки гестации: на протяжении беременности содержание прогестерона в крови постепенно возрастает с 10–30 до 100–300 нг/мл. Кратность повышения прогестерона примерно в 10 раз больше, чем у эстрогенов. Беременность — прогестерондоминирующее состояние (за исключением последних 4–6 нед).
Плазменное содержание 17a-гидропрогестерона, основной источник которого — яичники матери, быстро возрастает до 9-й недели беременности, плато длится до 32 нед, затем происходит дальнейшее повышение концентрации за счёт продукции 17a-гидропрогестерона надпочечниками плода.
Степень выраженности: плацента к моменту родов синтезирует до 250 мг прогестерона в сутки.
Следствие: доказанными эффектами прогестерона считают следующие:
· индукция секреторных изменений и децидуализация эндометрия;
· изменение характера цервикального секрета (приобретение вязкости, бактерицидных свойств и непроницаемости для сперматозоидов);
· стимуляция роста протоков и долек молочной железы, подавление синтеза ПЛ и лактальбумина;
· расслабление гладкой мускулатуры матки, кровеносных сосудов, желудочнокишечного тракта (ЖКТ) и мочевых путей;
· вазодилатация (в почках и коже);
· натрийуретический эффект — стимуляция выведения с мочой соли и воды;
· гипервентиляция — снижение напряжения углекислого газа путём действия на респираторный центр;
· влияние на терморегуляцию — повышение базальной температуры;
· повышение и возвращение к исходному уровню аппетита и жажды;
· отложение жира.
Снижение или прекращение синтеза прогестерона к концу беременности приводит к следующим изменениям:
· начало маточных сокращений;
· высвобождение ПГ в эндометрии;
· запуск лактации.
Синтез и секреция белков, специфичных для беременности
Цель: контроль всех систем организма матери и плода путём паракринной и аутокринной регуляции функций плаценты.
Основной механизм: перечень идентифицированных в настоящее время белков, специфичных для беременности и вырабатываемых цитотрофобластом плаценты, включает:
· хорионический ТТГ;
· хорионический АКТГ;
· b-эндорфин и b-липопротеин;
· ГнРГ;
· тиреотропинрилизинггормон;
· кортикотропинрилизингфактор;
· белки, ассоциированные с беременностью;
· белки беременности;
· белок беременности1;
· меланоцитостимулирующий гормон;
· окситоцин;
· вазопрессин;
· релаксин;
· пролактин.
Следствие: механизмы влияния окончательно не изучены. Доказанным эффектом в отношении материнского организма обладают только релаксин и пролактин.
Секреция релаксина
Цель: ингибирование маточных сокращений в ранние сроки беременности, в дальнейшем — расслабление и ремоделирование шейки матки, размягчение симфиза.
Основной механизм: секреция жёлтым телом в ранние сроки под влиянием ХГЧ, позднее — децидуальной оболочкой и цитотрофобластом плаценты.
Сроки гестации: релаксин определяют в плазме матери через 8–10 дней после овуляции, что соответствует времени пенетрации бластоцисты в строму эндометрия.
Степень выраженности: индивидуальна.
Следствие: снижение тонуса матки, болезненность симфиза.
Секреция пролактина
Цель: регуляция водного и электролитного баланса в АЖ и в организме плода, повышение сократимости миометрия.
Основной механизм: секреция лактотрофами материнского гипофиза, частично — децидуальной оболочкой и миометрием; может быть частично подавлена ПЛ. Пролактин обладает трофическим влиянием на молочные железы, увеличивает абсорбцию кальция путём стимуляции гидроксилирования кальциферола. Есть данные о стимулирующем влиянии пролактина на перенос воды и солей через мембраны плода.
Сроки гестации: высокие концентрации пролактина обнаруживают в АЖ с начала беременности до 20й недели. В
плазме крови матери содержание пролактина прогрессивно нарастает в течение всей беременности.
Степень выраженности: концентрация гормона в плазме при беременности возрастает в 7–20 раз, достигая 150 мг/мл, и резко снижается во время родов.
Следствие: поддержание осмоляльности и водного баланса плода.
ЦЕНТРАЛЬНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Цель: обеспечение высшей нервной и вегетативной регуляции адаптационных процессов в организме матери.
Основной механизм: плодное яйцо вызывает раздражение интерорецепторов матки, при этом возникает постоянный источник афферентной импульсации. В I триместре беременности отмечают повышение возбудимости коры головного мозга, что приводит к повышению рефлекторной возбудимости подкорковых центров и спинного мозга. Во II триместре беременности возбудимость коры и подкорковых центров практически одинакова, а в III триместре беременности возбудимость коры головного мозга возрастает, оставаясь на достигнутом уровне до 38–39 нед беременности. За 1– 1,5 нед до родов возбудимость коры вновь снижается.
Сроки гестации: начиная с ранних сроков беременности.
Степень выраженности: индивидуальна.
Следствие: формирование доминанты беременности.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Гипофиз и гипоталамус
Секреция АКТГ
Цель: поддержание адекватной функции коры надпочечников.
Основной механизм: наличие обратной связи через кортизол.
Сроки гестации: на ранних сроках материнская секреция АКТГ значительно снижена, в дальнейшем она возрастает вместе с уровнем кортизола плазмы, что восстанавливает механизм обратной связи.
Степень выраженности: уровень кортизола в III триместре беременности по сравнению с исходным повышен в 2–
3 раза.
Следствие: отсутствие блокады секреции факторов, сходных с АКТГ, в плаценте, возможность морфофункционального становления надпочечников плода.
Синтез и секреция гормона роста
Цель: поддержание адекватной функции плаценты, обеспечение пролиферативных процессов в тканях материнского организма.
Основной механизм: подавление синтеза соматотропного гормона под влиянием ПЛ преобладает над стимулирующим влиянием эстрогенов.
Сроки гестации: в течение всей беременности. После родов секреция соматотропного гормона возвращается к норме и не зависит от лактации.
Степень выраженности: индивидуальна.
Следствие: возможны транзиторные клинические проявления, характерные для акромегалии, исчезающие после родоразрешения.
Секреция ТТГ
Цель: поддержание адекватной функции щитовидной железы.
Основной механизм: обратная связь между содержанием ТТГ и тиреоидных гормонов.
Сроки гестации: в ранние сроки беременности синтез ТТГ подавлен в связи с повышением содержания тиреоидных гормонов под стимулирующим влиянием хорионического ТТГ и ХГЧ. В более поздние сроки стимуляция выработки в печени тиреоидсвязывающего глобулина под влиянием эстрогенов способствует потенциальному снижению уровня свободного трийодтиронина (Т3) и тироксина (Т4), что приводит к вторичному компенсаторному повышению концентрации ТТГ, вырабатываемому гипофизом матери.
Степень выраженности: индивидуальна.
Следствие: усиление васкуляризации и гиперплазия щитовидной железы.
Щитовидная железа
Увеличение секреции тиреоидных гормонов
Цель: поддержание адекватного уровня основного обмена.
Основной механизм: наличие обратной связи между концентрацией ТТГ и тиреоидных гормонов. Содержание Т3, Т4 и тироксинсвязывающего глобулина возрастает вдвое, однако содержание свободных фракций тиреоидных гормонов неизменно.
Сроки гестации: в первой половине беременности происходит активация функции щитовидной железы («физиологический гипертиреоз»).
Степень выраженности: при нормальной беременности тиреоидный клиренс йода возрастает втрое, почечный клиренс йода — вдвое. В то же время абсолютное поглощение йода щитовидной железой неизменно.
Следствие: возможны транзиторные клинические проявления, характерные для гипертиреоза, исчезающие после родоразрешения (повышение основного обмена, тёплые конечности, пальмарная эритема, лабильность сердечной деятельности).
Увеличение секреции кальцитонина
Цель: предотвращение резорбции кости и повышение содержания кальция в плазме крови.
Основной механизм: повышение выработки кальцитонина под влиянием растущей концентрации эстрогенов.
Содержание материнского паратгормона и ионизированного кальция при беременности неизменно.
Сроки гестации: в поздние сроки беременности концентрация в плазме 1,25-дигидроксивитамина D возрастает вдвое, что способствует повышению всасывания кальция в кишечнике. В то же время повышено поглощение кальция плацентой под влиянием белка, подобного паратиреоидному гормону, вырабатываемого плодом.
Степень выраженности: в III триместре плод получает от матери 19 г кальция и 10 г фосфора, что эквивалентно 260 мг/сут и 140 мг/сут соответственно. В связи с этим потребление кальция матерью в поздние сроки физиологической беременности удваивается.
Следствие: боли в костях и суставах, деминерализация зубной эмали при недостаточном поступлении кальция в организм с пищей.
Надпочечники
Повышение секреции кортизола
Цель: активация обмена веществ, увеличение содержания холестерина и липопротеидов низкой плотности.
Основной механизм: утрата суточного ритма секреции кортизола, повышение содержания общего кортизола в связи со стимуляцией выработки транскортина (при беременности концентрация гормона удваивается). Матка и децидуальные оболочки конвертируют неактивный кортизол в активный.
Сроки гестации: продукция кортизола надпочечниками матери устойчиво повышена с 12 нед беременности вплоть до родов.
Степень выраженности: концентрация кортизола в миометрии возрастает в 9 раз, тогда как в плазме крови — в 3 раза.
Следствие: нарушение толерантности к углеводам, отложение жира, образование растяжек (стрий) на коже.
Повышение уровня минералокортикоидов
Цель: физиологическая гиперволемия, противодействие натрийуретическому эффекту прогестерона.
Основной механизм: уровень ренина, ангиотензиногена, ангиотензина и альдостерона при нормальной беременности повышен пропорционально концентрации эстрогенов, что стимулируется ограничением потребления соли.
Сроки гестации: секреция альдостерона надпочечниками растёт начиная с 15-й недели.
Степень выраженности: уровень альдостерона в III триместре достигает 1 мг/сут.
Следствие: задержка жидкости, увеличение ОЦК.
Сердечнососудистая система
Увеличение объёма циркулирующей крови
Цель: физиологическая гиперволемия, поддержание оптимальных условий микроциркуляции в плаценте (формирование «третьего» круга кровообращения) и жизненно важных органах матери (сердце, мозг, печень, почки), на фоне увеличения количества форменных элементов крови и роста коагуляционного потенциала, подготовка к родовой кровопотере.
Основной механизм: активация ренинангиотензинальдостероновой системы под воздействием плацентарных эстрогенов и прогестерона, увеличение реабсорбции натрия и воды в дистальных извитых канальцах почек, задержка жидкости в сосудистом русле, увеличение объёма циркулирующей плазмы.
Сроки гестации: процесс протекает интенсивно в течение I и II триместров, достигает максимума к 29–36й неделе.
Степень выраженности: ОЦК возрастает на 40% (3500–5000 мл), объём циркулирующей плазмы к концу беременности — на 35–47%, существенно опережая рост объёма циркулирующих эритроцитов (18–25%). Общее содержание воды в организме возрастает на 7–9 л. При многоплодной беременности ОЦК в среднем на 500 мл выше, чем при одноплодной.
Следствие: увеличение минутного объёма сердца, частоты сердечных сокращений (ЧСС), центрального венозного давления (ЦВД), давления в венах нижних конечностей, снижение вязкости крови.
Увеличение сердечного выброса
Цель: компенсация хронической перегрузки сердца объёмом, поддержание оптимального кровоснабжения плода и материнских тканей, подготовка к родовым схваткам.
Основной механизм: увеличение ударного объёма, повышение ЧСС, увеличение объёма полостей сердца, гипертрофия левого желудочка при сохранении нормальной толщины стенки желудочка. Компенсаторные процессы контролирует эстроген, оказывающий на миокард действие, подобное сердечным гликозидам.
Сроки гестации: увеличение сердечного выброса начинается на 4–8й неделе беременности и достигает максимума к 28–32 нед. В ранние сроки это происходит за счёт ударного объёма, с 20–24 нед — больше за счёт повышения ЧСС.
Степень выраженности: на 40–50%.
Следствие: физиологическая тахикардия, хроническая перегрузка объёмом, увеличение размеров сердца.
Изменение уровня артериального давления
Цель: обеспечение адекватного ангиогенеза и поддержание оптимального кровообращения в организме плода, матке, плаценте, органах и тканях матери на протяжении периода гестации.
Основной механизм: снижение общего периферического сосудистого сопротивления путём уменьшения чувствительности периферических сосудов к сосудосуживающему действию ангиотензина II под воздействием плацентарных эстрогенов и прогестерона, поддержание кровотока в сосудах плаценты перфузионным путём.
Сроки гестации: с I триместра происходит снижение диастолического артериального давления (АД), во II триместре — незначительное снижение АД, в III триместре АД возвращается к исходному уровню.
Степень выраженности: систолическое и диастолическое АД во II триместре беременности снижается на 5–15 мм рт.ст. Самое низкое систолическое АД отмечают на 28й неделе, затем показатель возрастает и к концу беременности соответствует прегестационному уровню.
Следствие: создание режима благоприятствования образованию сосудов в организме плода, сосудистой сети плаценты, формированию сосудов в миометрии, молочных железах; поддержание оптимальной скорости маточно- плацентарного кровотока.
Изменение положения сердца в грудной клетке
Цель: неясна.
Основной механизм: смещение органа беременной маткой.
Сроки гестации: начиная со II триместра.
Степень выраженности: индивидуальна.
Следствие: появление у половины здоровых беременных женщин функционального систолического шума на верхушке сердца (чаще в первой половине беременности) и у 10% — функционального систолического шума на лёгочной артерии (чаще во второй половине беременности).
ОРГАНЫ КРОВЕТВОРЕНИЯ
Увеличение общей массы крови
Цель: обеспечение повышенной потребности матери и плода в форменных элементах крови, поддержание оптимальных условий микроциркуляции в плаценте (формирование «третьего» круга кровообращения) и жизненно важных органах матери (сердце, мозг, печень, почки) на фоне увеличения объёма циркулирующей плазмы, подготовка к предстоящей родовой кровопотере.
Основной механизм: возрастает содержание лейкоцитов, нарастают нейтрофилёз и скорость оседания эритроцитов (СОЭ).
Сроки гестации: с первых месяцев беременности.
Степень выраженности: индивидуальна.
Следствие: изменение показателей анализов крови по сравнению с небеременными женщинами.
Увеличение числа эритроцитов и количества гемоглобина
Цель: обеспечение повышенной потребности матери и плода в кислороде, частичное участие в обеспечении транспорта эстрогенов, подготовка к предстоящей родовой кровопотере.
Основной механизм: увеличение содержания эритропоэтина под влиянием ПЛ и ингибирующим воздействием эстрогенов; повышение потребления железа и белков.
Сроки гестации: увеличение содержания эритропоэтина начинается со II триместра беременности. Прогрессивный рост количества эритроцитов происходит с 10й недели беременности.
Степень выраженности: к концу беременности объём циркулирующих эритроцитов возрастает на 18–25%, составляя примерно 1650 мл (у небеременных — 1400 мл).
Следствие: относительное снижение лабораторных показателей эритроцитов и Hb по сравнению с небеременными женщинами.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Цель: обеспечение повышенной потребности матери и плода в кислороде.
Основной механизм: жизненная ёмкость лёгких при беременности не меняется, поэтому в связи с необходимостью повышения газообмена и лёгочной вентиляции лёгкие беременной женщины функционируют в режиме гипервентиляции (напряжение кислорода в артериальной крови во время беременности падает до 30–32 мм рт.ст.).
Для повышения эффективности удаления углекислого газа происходит изменение рН материнской крови с 7,4 до 7,44 и парциального давления углекислого газа (с 38 до 32 мм рт.ст.). Благодаря одновременному усилению выведения почками бикарбонатов pH крови остаётся нормальным.
На поздних сроках в связи со значительным увеличением размеров матки функциональная остаточная ёмкость лёгких и общий объём лёгких уменьшаются, снижается дыхательная экскурсия лёгких, что влечёт за собой повышение частоты дыхательных движений на 10% и появление одышки даже при незначительной физической нагрузке.
Сроки гестации: в течение всей беременности.
Степень выраженности: дыхательный объём к концу беременности возрастает пропорционально росту потребления кислорода на 30–40%, количество выдыхаемого воздуха в минуту — на 26%. Остаточный объём снижается до 20%.
Минутный объём дыхания повышается с 8,4 л/мин (I триместр) до 11,1 л/мин (III триместр).
Следствие: за счёт роста матки купол диафрагмы поднимается, происходит увеличение окружности грудной клетки, расширение субстернального угла и усиление экскурсии диафрагмы, что компенсируется уменьшением вертикального размера грудной клетки.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Цель: обеспечение выделения шлаков, сохранения уровня канальцевой реабсорбции и выделения электролитов с мочой в условиях повышенной нагрузки жидкостью.
Основной механизм: увеличение почечного кровотока и клубочковой фильтрации, повышение клиренса креатинина, мочевины и мочевой кислоты.
Под влиянием прогестерона возникает дилатация мочевыводящих путей, значительно расширяются почечные лоханки. Мочеточники становятся длиннее (20–30 см). Такой мочеточник не умещается в своем ложе и петлеобразно изогнут. Перегиб чаще всего происходит на границе верхней и средней третей мочеточника. Объём лоханок возрастает с 5–10 мл до 50 и даже 100 мл. В результате такого расширения объём «мёртвого пространства» возрастает в 2 раза. Головкой плода мочевой пузырь смещается кверху.
Сроки гестации: почечный кровоток и клубочковая фильтрация в I триместре возрастают на 30–52%, затем постепенно снижаются. Дилатация мочевыводящих путей происходит с 5–6й недели, достигает максимума в 32 нед и к родам снижается.
Степень выраженности: у небеременных женщин почечный кровоток составляет 1100 мл/мин, в I триместре беременности — 1460 мл/мин, во II триместре — 1150 мл/мин, в III — 1050 мл/мин. За 3 нед до родов происходит снижение кровотока до 850 мл/мин. Клубочковая фильтрация вне беременности составляет 105 мл/мин, в I триместре беременности — 135 мл/мин, во II триместре — 115 мл/мин, в III — 110 мл/мин, за 3 нед до родов — 90 мл/мин.
Следствие: возможно искажение интерпретации анализов мочи. У некоторых женщин в период беременности возникает глюкозурия, что связано с увеличением клубочковой фильтрации глюкозы, превышающей реабсорбцию канальцами.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Снижение тонуса гладкой мускулатуры внутренних органов Цель: снижение скорости прохождения пищи по кишечнику, повышение всасывания жидкости из толстой кишки.
Основной механизм: повышение концентрации прогестерона.
Сроки гестации: на протяжении всей беременности.
Степень выраженности: иногда наблюдают понижение кислотности желудочного сока. Расслабление сфинктера кардии может приводить к появлению сердцебиений и рефлюкс-эзофагита.
Следствие: повышение или извращение аппетита, жажда, изжога, тошнота и слюнотечение по утрам в I триместре, склонность к запорам, относительное уменьшение пассажа мочи.
Изменение белковосинтетической функции печени
Цель: повышение образования глобулинов-переносчиков.
Основной механизм: общая концентрация белков плазмы снижается за счёт уменьшения содержания альбуминов.
Отмечают значительное повышение содержания глобулина, связывающего половые стероиды, тироксинсвязывающего глобулина, транскортина и трансферрина. В то же время при нормально протекающей беременности соотношение альбуминов и глобулинов остаётся в пределах 1,3–0,8.
Сроки гестации: на протяжении всей беременности.
Степень выраженности: при физиологическом течении беременности общая концентрация белков плазмы снижена в среднем с 7,0 до 6,0 г%, концентрация альбуминов — с 3,5 до 2,5 г%. Концентрация глобулинов возрастает с 2,75 до 3,0 г%.
Следствие: снижение концентрации плазменных белков приводит к уменьшению онкотического давления плазмы, что приводит к развитию отёков при беременности.
ОБМЕН ЛИПИДОВ
Изменение липидного спектра крови
Цель: создание условий для бесперебойного синтеза стероидов.
Основной механизм: жирные кислоты, холестерин, фосфолипиды и другие липиды идут на формирование тканей плода. Накопление липидов происходит в плаценте, надпочечниках, молочных железах. На фоне усиленной утилизации жирных кислот в печени и развивающейся гиперинсулинемии общее содержание эфирорастворимых липидов в плазме крови беременной женщины увеличивается в 1,5 раза и более со значимым повышением содержания триглицеридов и липопротеидов низкой плотности. Общий холестерин плазмы в I триместре беременности постоянен или снижается, к концу беременности линейно возрастает. Содержание свободных жирных кислот в ранние сроки беременности также снижается, в поздние сроки возрастает примерно вдвое.
Сроки гестации: интенсивное накопление жировых запасов в материнском организме происходит до 30 нед беременности, затем этот процесс значительно замедляется. В то же время на фоне значительного увеличения перехода жирных кислот и глюкозы через плаценту к плоду в последние 10 нед беременности прогрессивно накапливаются жировые отложения у плода.
Степень выраженности: содержание эфирорастворимых липидов плазмы возрастает с 600 до 1000 мг%, уровень триглицеридов — с 80 до 160 мг%, уровень липопротеидов низкой плотности — с 250 до 350 мг%, общего холестерина — до 250 мг%. Уровень свободных жирных кислот достигает 1250 ммоль/л.
Следствие: отложение жира и прибавка массы тела.
МИНЕРАЛЬНЫЙ И ВОДНЫЙ ОБМЕН
Улучшение усвоения и накопление микро и макроэлементов
Цель: создание условий для роста и развития плода.
Основной механизм: в организме беременных женщин происходит задержка и накопление многих неорганических веществ. Возрастает усвоение фосфора, идущего на развитие нервной системы и скелета плода, солей кальция, принимающего участие в построении костной системы. Важный фактор — накопление железа, которое использует не только организм беременной в связи с повышением костномозгового кроветворения и лактацией, но и плод на построение плаценты. В организме беременной задерживаются и другие неорганические вещества, которые переходят к плоду и определяют его нормальный рост и развитие (калий, натрий, магний, хлор, кобальт, медь и др.).
Сроки гестации: на протяжении всей беременности.
Степень выраженности: индивидуальна.
Следствие: истощение естественных депо в организме матери.
ОБЕСПЕЧЕНИЕ ЗАЩИТЫ ПЛОДА
ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ
Изменение свойств цервикальной слизи
Цель: механическая и иммунологическая защита полости матки, плаценты и плода от восходящего инфицирования и контакта с потенциально повреждающими агентами внешней среды.
Основной механизм: повышение количества цервикальной слизи под влиянием эстрогенов и изменение биохимических характеристик секрета под влиянием прогестерона. Цервикальная слизь становится вязкой, тягучей, непрозрачной и заполняет ячеистую структуру эндоцервикса, действуя как механический и иммунологический барьер.
В области наружного зева цервикальная слизь содержит мало бактерий и много лейкоцитов, в средней части шейки — мало лейкоцитов и нет бактерий, верхняя часть шейки стерильна и не содержит лейкоцитов.
Сроки гестации: на протяжении всей беременности.
Степень выраженности: изменения достигают максимума перед родами, когда происходит отхождение слизистой пробки. У 50–80% женщин к моменту родов гиперактивность цилиндрического эпителия приводит к сдвигу переходной зоны эпителия цервикального канала, симулирующего картину эктропиона.
Следствие: отрицательный «феномен папоротника»; возможно обнаружение артефактов при взятии анализов для исследования из цервикального канала, особенно методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Сохранение постоянства биоценоза влагалища
Цель: поддержание кислой среды влагалища, снижение бактериальной контаминации вследствие контакта с внешней средой.
Основной механизм: выраженная гиперплазия эпителия влагалища под влиянием эстрогенов. Складки влагалища становятся глубже, сосочки расширяются и приобретают вид тонких «забитых гвоздей». Разросшиеся эпителиальные клетки быстро отшелушиваются, высвобождая гликоген, который под воздействием лактобактерий превращается в молочную кислоту, способствуя подкислению среды (pH 3,5–6,0). Под влиянием прогестерона среди слущивающихся клеток эпителия появляются ладьевидные клетки с закрученными краями, объединяющиеся в группы.
Сроки гестации: на протяжении всей беременности.
Степень выраженности: в течение всего периода гестации во влагалище среда кислая, благоприятная для роста дрожжевых грибов; по мере прогрессирования беременности количество ладьевидных клеток начинает преобладать над числом поверхностных плоских и базальных клеток.
Следствие: крайне низкая бактериальная контаминация верхнего отдела влагалища, носительство грибковой инфекции. Можно применять лабораторное определение количества ладьевидных клеток в течение беременности для диагностики угрожающего или привычного аборта, оценки эффективности лечения прогестероном, в конце беременности — для определения зрелости плода и предполагаемого срока родов.
Образование околоплодных вод
Цель: создание специфической биофизической среды, обеспечивающей механическую защиту плода, препятствие возникновению внешних травм и инфекции.
Основной механизм: АЖ — биологическая колыбель плода, обладающая способностью к поддержанию постоянного давления, температуры и оптимального электролитного состава, а также бактериостатическими свойствами. На протяжении беременности происходит изменение осмоляльности ОВ — в начале беременности они изотоничны, к окончанию — гипотоничны в связи с накоплением мочи плода, имеющей низкий электролитный состав.
Сроки гестации: по мере роста плода нарастает объём ОВ, максимальное количество наблюдают на 34–36й неделе беременности.
Степень выраженности: ОВ — индикатор состояния плода. При инфекции, аномалиях развития или гестационном СД наблюдают многоводие, полигидроамнион; при ухудшении состояния плода — маловодие, олигоамнион вследствие снижения функции почек (агенезия или наличие хромосомной патологии).
Следствие: можно провести оценку состояния плода путём изучения биофизического профиля или исследования ОВ (цитологическим, бактериологическим, цитогенетическим или биохимическим методом).
Секреция хорионического гонадотропина
Цель: индукция иммунологической толерантности матери. Основной механизм: локальная иммуносупрессия в полости матки (создание локальной «привилегированной зоны» при имплантации), ограничение выработки материнских антител (АТ) или стимуляция выработки блокирующих АТ, ограничение функции Т-хелперов и других изменений в системе клеточного иммунитета.
Сроки гестации: ХГЧ определяют в плазме матери через 9 дней после овуляции, что близко ко времени пенетрации бластоцисты в строму эндометрия. При нормальной беременности концентрация ХГЧ в плазме возрастает вдвое каждые 2 дня, достигая пика на 8–10-й неделе (80 000–100 000 МЕ/л). Затем содержание гормона снижается (к 18–20- й неделе примерно вполовину), и остаётся на этом уровне до конца беременности.
Степень выраженности: индивидуальна, зависит от количества плодов, активности трофобласта, наличия плацентарной недостаточности.
Следствие: в поздние сроки беременности возможно возникновение повторного пика концентрации ХГЧ, что может быть вызвано компенсаторной реакцией плаценты в случаях плацентарной недостаточности в сочетании с резус- иммунизацией.
ИММУННАЯ СИСТЕМА
Угнетение клеточного иммунитета
Цель: предупреждение отторжения плодного яйца.
Основной механизм: повышение содержания кортизола, эстрогенов, прогестерона, ХГЧ во время беременности способствует развитию физиологической иммуносупрессии посредством угнетения активности Тклеточного звена.
Помимо снижения иммунных реакций женщины, отторжению плодного яйца препятствуют незрелость антигенной системы плода и наличие иммунологического барьера, роль которого выполняет плацента. На поверхности клеток трофобласта отсутствуют молекулы главного комплекса гистосовместимости II класса, что обусловливает толерантность тканей матери к тканям плода.
Сроки гестации: на протяжении всей беременности.
Степень выраженности: индивидуальна.
Следствие: беременные подвержены вирусным инфекциям и склонны к более тяжёлому и затяжному течению заболеваний.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Повышение функции печени
Цель: обезвреживание продуктов жизнедеятельности матери и плода.
Основной механизм: возросшее содержание эстрогенов усиливает синтез печенью ряда веществ, включающих прокоагулянты, жирные кислоты и предшественники стероидов, повышает активность окислительного пути с участием цитохрома Р450. Среди прокоагулянтов особенно сильно возрастает концентрация фибриногена, факторов VII, VIII, IX и Х. Высокие концентрации коагулирующих белков предотвращают интенсивную кровопотерю в родах, однако эти изменения повышают риск тромбофлебита и тромбоэмболии при беременности и в послеродовом периоде.
Повышенная активность цитохрома Р450 существенно изменяет метаболизм лекарственных препаратов.
Сроки гестации: на протяжении всей беременности.
Степень выраженности: при физиологическом течении беременности у здоровых женщин нарушения функции печени не происходит.
Следствие: повышение риска тромбозов.
В табл. 7-1 представлены основные реакции организма матери, направленные на обеспечение потребностей плода.
Таблица 7-1. Изменения в организме матери во время беременности
| Потребности плода | Реакции организма матери |
| Обеспечение питания,роста и развития | Образование в яичнике жёлтого тела беременности Формирование маточно-плацентарного комплекса Образование ОВСекреция ХГЧСекреция ПЛСекреция эстрогенов Секреция прогестерона Синтез и секреция белков, специфичных для беременности Секреция релаксина Секреция пролактина Усиление кровоснабжения половых органов Увеличение размеров, изменение конфигурации матки Изменение сократительной способности матки Увеличение ОЦК Снижение общего периферического сосудистого сопротивления (вазодилатация) Увеличение содержания эритропоэтина и количества эритроцитов Развитие частично компенсированного респираторного алкалоза Увеличение почечного кровотока и клубочковой фильтрации, повышение клиренса креатинина, мочевины и мочевой кислоты Изменение белковосинтетической функции печени Изменение липидного спектра крови Накопление и повышение усвоения микро- и макроэлементов |
| Биохимическая и иммунологическая защита | Изменение свойств цервикальной слизи Сохранение постоянства биоценоза влагалища Формирование маточно-плацентарного комплекса Образование ОВСекреция ХГЧУгнетение клеточного иммунитета Увеличение почечного кровотока и клубочковой фильтрации, повышение клиренса креатинина, мочевины и мочевой кислоты Повышение функции печени |
| Подготовка к родам | Повышение сократительной способности матки Усиление кровоснабжения матки Наличие ОВ Созревание шейки матки Гипертрофия связочного аппарата матки Изменения в параметрии и на брюшине Удлинение и расширение влагалища Размягчение тазовых сочленений Увеличение выработки пролактина Рост молочных желёз Увеличение выработки b- липотропина и эндорфинов Физиологическая гиперкоагуляция |
| Сопутствующие изменения | Снижение тонуса гладкой мускулатуры внутренних органов |
