МИОМЭКТОМИЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
Сочетание беременности с миомой матки — серьёзная проблема репродуктивного здоровья женщин и их будущего поколения. В последние годы акушерам всё чаще приходится решать вопрос о возможности пролонгирования такой беременности, сталкиваться с проблемами ведения беременности и родов при миоме матки.
В период репродукции миома матки наблюдается у 20–30% женщин. В связи с этим нередко (в 0,2–2,5%) миома встречается у беременных. Установлено, что более 70% беременных с миомой матки старше 30 лет, причём у половины из них это первая беременность.
У большинства женщин миома не влияет на течение беременности и родов. Самыми частыми осложнениями бывают угроза прерывания беременности и нарушение питания узла миомы. У каждой 4–5й больной с миомой матки беременность осложняется угрозой прерывания, а самопроизвольные аборты наблюдают у 5–6% больных.
Если плацентация происходит в области крупного узла, то это может приводить к нарушению маточноплацентарного кровоснабжения.
У женщин с миомой матки чаще наблюдают неправильные положения и тазовые предлежания плода, аномалии расположения плаценты.
Преждевременное прерывание беременности при миоме матки может быть обусловлено высокой биоэлектрической активностью миометрия и усилением ферментативной активности сократительного комплекса матки. Иногда угроза прерывания беременности обусловлена нарушением питания в узлах или их некрозом.
Осложнённое течение беременности и родов требует строго дифференцированного подхода к ведению беременных с миомой матки и определяет акушерскую тактику в каждом конкретном случае (в первую очередь это касается необходимости, возможности и условий миомэктомии во время гестации).
Показания к пролонгированию беременности без оперативного вмешательства (миомэктомии):
· небольшие размеры опухоли (до 5–10 см), расположенные в теле матки без деформации её полости, не препятствующие развитию беременности и не вызывающие нарушение функции смежных органов;
· отсутствие клинических, эхоскопических и лабораторных признаков нарушения питания в узле;
· срок беременности более 22 нед.
Показания к прерыванию беременности:
· начавшийся аборт или аборт в ходу;
· нежелание женщины сохранить беременность;
· срок беременности до 12 нед гестации.
При быстрорастущих миомах матки больших и гигантских размеров при беременности показана следующая тактика ведения. При миоме матки больших размеров, препятствующей вынашиванию беременности, и сроке беременности до 12 нед оптимальным вариантом считают прерывание беременности с последующей миомэктомией вне беременности, с прегравидарной подготовкой и планированием следующей беременности в благоприятных условиях.
Обязательные условия — согласие больной на прерывание беременности. Если согласие не получено, то даже при больших размерах опухоли (20–25 см в диаметре) возможно сохранить беременность.
ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
В настоящее время миомэктомия во время беременности проводится крайне редко.
Показания к миомэктомии во время беременности оценивают как со стороны матери, так и со стороны плода. Так, показаниями к миомэктомии служат:
· атипичное расположение узлов миомы больших размеров (шеечное, перешеечное, внутрисвязочное), приводящее к нарушению функции тазовых органов (дизурические явления, стойкие боли);
· большие и гигантские размеры опухоли, препятствующие пролонгированию беременности;
· нарушение питания в узле (боли, мягковатая консистенция опухоли, ультразвуковые признаки деструкции и отека узла;
· множественная миома матки больших и гигантских размеров с деформацией полости матки, клиника угрозы прерывания беременности.
При отсутствии жизненных показаний к операции (кровотечение, острая воспалительная реакция, «острый живот») миомэктомию во время беременности выполняют на 14–18й неделе (функционирование плаценты). Цель — сохранение матки и плода. В экстренной ситуации хирургическое вмешательство производят на любом сроке гестации. Цель — сохранение матки и репродуктивной функции.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Противопоказания к миомэктомии во время беременности:
· срок беременности более 22 недель;
· подслизистая миома матки;
· нежелание женщины сохранить беременность.
Следует отметить, что миомэктомия во время беременности имеет свои особенности по сравнению с миомэктомией вне беременности, что связано с наличием расширенной сосудистой сети, высоким риском повышенной кровопотери, необходимостью особенно тщательного формирования рубца, способного выдержать растяжение с ростом срока беременности.
УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ
Основные условия для миомэктомии во время беременности:
· достижение минимальной травматичности для плода, минимальной кровопотери, снижение риска гнойносептических осложнений;
· выбор рационального разреза на матке с учётом последующего абдоминального родоразрешения;
· создание благоприятных условий для формирования полноценного рубца на матке (выбор шовного материала, техника наложения швов, атравматичность, тщательный гемостаз).
Наиболее предпочтительно проведение энуклеации узлов в сроках от 14 до 18 недель гестации. Верхней границей возможного проведения операции считают срок 22 нед.
ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ
За 2–5 дней до оперативного вмешательства проводят терапию, направленную на пролонгирование беременности и снижающую риск развития осложнений при операции. Комплекс терапии включает токолитические препараты, которые назначают всем беременным с явлениями угрозы прерывания беременности и с профилактической целью.
Токолитические препараты (фенотерол, гексопреналин) назначают как внутрь (4–6 раз в сутки) совместно с верапамилом, так и внутривенно. Оптимальным вариантом считают чередование инфузий токолитических препаратов с внутривенным капельным введением 25% раствора магния сульфата. В конце инфузионной терапии при выраженной угрозе прерывания беременности внутривенно струйно вводят комбинированные препараты метамизола натрия, представляющие собой антипростагландиновые средства и снижающие повышенный тонус матки.
Принимая во внимание отрицательное влияние миомы матки на состояние фетоплацентарного кровотока, особенно в тех случаях, когда плацента локализуется в области миоматозного узла, проводят терапию, направленную на улучшение функции фетоплацентарного комплекса: пентоксифиллин, пирацетам, аскорбиновая кислота. Продолжительность предоперационной терапии определяют, ориентируясь на данные лабораторных исследований и УЗИ.
МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
Миомэктомию у беременных проводят под эндотрахеальным наркозом или с применением эпидуральной анестезии. Эпидуральная анестезия — наиболее предпочтительный метод обезболивания для плода, однако при размерах матки сроком более 20–25 нед беременности лучшая релаксация и минимальная травматичность для плода могут быть достигнуты при эндотрахеальном наркозе.
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
Операцию начинают с нижнесрединной лапаротомии (разрез производят достаточной длины для бережного выведения матки), чтобы обеспечить наиболее щадящие условия для плода, а также оптимизировать доступ к атипично расположенным узлам миомы. Матку осторожно выводят в рану, при этом тело матки с расположенным в нём плодом не фиксируют, а располагают свободно, окутывают её марлевой салфеткой, смоченной тёплым изотоническим раствором натрия хлорида.
При шеечном и шеечноперешеечном расположении узлов вскрывают пузырноматочную складку между круглыми связками и мочевой пузырь тупо низводят за лоно. Затем в продольном направлении по средней линии рассекают мышечную оболочку матки. Миоматозный узел выделяют острым и тупым путём с одновременным наложением зажимов Бильрота на все сосуды, расположенные в миометрии. Обязательный момент операции при шеечноперешеечной локализации узлов — определение расположения мочеточников и сосудистых пучков. Проводят тщательный гемостаз, принимая во внимание выраженность кровоснабжения узлов при беременности.
При внутрисвязочном расположении узлов возможно рассечение круглой связки матки и, при необходимости, собственной связки яичника, маточной трубы и маточных сосудов.
Важным моментом хирургической техники при беременности считают удаление только крупных узлов (более 5 см в диаметре), препятствующих пролонгированию беременности. Удаление всех узлов создаёт неблагоприятные условия для кровоснабжения миометрия, заживления раны на матке и развития плода.
Важное место в исходе операции принадлежит шовному материалу и методике наложения швов на матку. Основным шовным материалом выступают синтетические длительно рассасывающиеся нити (викрил 00–0). Наложение швов на матку производят в два ряда, причём накладывают только отдельные узловые швы, так как в этом случае закрытие раны считается более надёжным. Первый ряд — мышечномышечные швы, второй ряд — серозномышечные.
Расстояние между швами составляет 8–10 мм, ткани при этом удерживаются в состоянии репозиции и не возникает ишемии прошитых и прилежащих участков. Второй ряд швов накладывают между лигатурами первого ряда.
Заканчивая операцию, проводят тщательный гемостаз путём сдавления сосудов тканями и выполняют перитонизацию.
ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА
Послеоперационное ведение беременных, перенёсших миомэктомию, имеет свои особенности, которые должны обеспечивать благоприятные условия для репарации тканей, профилактику гнойносептических осложнений, восстановление адекватного функционирования кишечника, а также включать комплекс терапевтических мероприятий, направленных на пролонгирование беременности и улучшение маточноплацентарного кровотока.
После хирургического вмешательства в течение 2–3 дней следует проводить интенсивную инфузионную терапию, включающую белковые, кристаллоидные препараты и средства, улучшающие микроциркуляцию и регенерацию тканей (реополиглюкин© в сочетании с пентоксифиллином и дипиридамолом, свежезамороженная плазма, 5% раствор глюкозы©). Вопрос о длительности инфузионной терапии решается индивидуально у каждой конкретной пациентки и зависит от объёма оперативного вмешательства и кровопотери. Профилактику гнойносептических осложнений проводят защищёнными пенициллинами или цефалоспоринами. Назначать метоклопрамид с целью стимуляции деятельности кишечника следует с осторожностью.
В зависимости от выраженности клинических признаков угрозы прерывания беременности с первых часов после операции продолжают терапию, направленную на пролонгирование беременности (токолитические, спазмолитические препараты). Лечение продолжают в течение 20–25 сут после операции. Приём токолитических препаратов в форме таблеток — по мере необходимости.
Плановую госпитализацию на родоразрешение беременных после миомэктомии осуществляют на 36–37й неделе гестации.
Показания к абдоминальному родоразрешению после миомэктомии во время беременности:
· рубец на матке после удаления шеечноперешеечных, внутрисвязочных узлов;
· множественные рубцы на матке после удаления двух миоматозных узлов или более;
· рубец на матке после удаления интерстициального узла, расположенного на задней стенке.
Показанием к самопроизвольным родам после миомэктомии во время беременности считают рубец на матке после удаления субсерозноинтерстициального узла, расположенного на передней стенке матки.
