БЕРЕМЕННОСТЬ И ТРИХОМОНОЗ

Трихомоноз — ИППП, возбудителем которого является влагалищная трихомонада (Trichomonas vaginalis).
КОД ПО МКБ-10
А59 Трихомоноз.
А59.0 Урогенитальный трихомоноз.
А59.8 Трихомоноз других локализаций.
А59.9 Трихомоноз неуточнённый.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Трихомоноз — одна из распространённых инфекций среди всех ИППП. По данным ВОЗ, ежегодно в мире заболевают трихомонозом более 180 млн человек.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В клинической классификации выделяют неосложнённые и осложнённые формы трихомоноза. По клиническому течению различают: свежий трихомоноз с давностью заболевания до 2 мес, имеющий острое, подострое и торпидное течение, а также хронический трихомоноз, протекающий более 2 мес.

ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) ТРИХОМОНОЗА

Возбудителем трихомоноза является Trichomonas vaginalis — простейшее из класса жгутиковых (Flagellata).

Трихомонады вызывают заболевания урогенитального тракта как мужчин, так и женщин. Имеется лишь одна форма или стадия развития влагалищных трихомонад — трофозоит, цист Trichomonas vaginalis не образует. Паразит представляет собой клетку, ограниченную клеточной мембраной. Форма клетки овоидная или грушевидная с ядром, расположенным ближе к тому концу клетки, на котором расположены четыре жгутика. Вдоль клетки тянется ундулирующая мембрана, по всему телу проходит аксостиль. Величина клетки в длину — 10 мкм, в ширину — 5 мкм. Все элементы строения влагалищной трихомонады выявляют при специальных методах окраски, при обычных диагностических анализах ориентируются на величину клетки, её форму и подвижность.

ПАТОГЕНЕЗ

Присутствие трихомонад на слизистой оболочке органов мочеполового тракта приводит к развитию воспалительного процесса, а впоследствии к дегенеративноинфильтративным изменениям поражённых органов. Трихомонады могут фагоцитировать микроорганизмы, вызывающие ИППП (хламидии, гонококки). Благодаря подвижности трихомонад названные патогены распространяются на верхние отделы мочеполового тракта. Всё это способствует хроническому воспалению органов репродуктивной системы у женщин, результатом которого является спаечный процесс в полости малого таза и брюшной полости, и, как следствие, высокая вероятность внематочной беременности.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ТРИХОМОНОЗА У БЕРЕМЕННЫХ

Инкубационный период составляет от 3 дней до 3–4 нед (в среднем 5–6 дней).

Клинические проявления трихомоноза зависят от локализации воспалительного процесса и тяжести его течения. К наиболее частым симптомам заболевания относят желтозелёные пенистые выделения с неприятным запахом, зуд, кольпит и цервицит, иногда явления уретрита. У 10–50% женщин заболевание протекает бессимптомно.

Осложнения гестации

Существуют данные, указывающие на связь между наличием трихомоноза и преждевременными родами, преждевременным излитием ОВ и низкой массой тела новорождённых. Точный механизм действия Trichomonas vaginalis на хорионамниотические оболочки пока не изучен. Неизвестно, способна ли Trichomonas vaginalis вызывать послеродовые инфекционные поражения как самостоятельно, так и в ассоциации с другими микроорганизмами.
У новорождённых, родившихся от инфицированных матерей, неонатальная инфекция встречается не часто (около 5%). В основном это проявления вульвита и вульвовагинита у девочек.

ДИАГНОСТИКА ТРИХОМОНОЗА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Диагностика трихомоноза базируется на следующих критериях:

· данных анамнеза (указание на половой контакт с больным или возможно инфицированным трихомонадной инфекцией партнёром);
· оценке субъективных и объективных симптомов заболевания;
· обнаружении трихомонад при лабораторных исследованиях.

АНАМНЕЗ

Выявляют возможный источник инфицирования.

Важно уточнить:
· время, прошедшее от момента последнего сексуального контакта с предполагаемым источником заражения до появления симптомов заболевания;
· результаты обследования полового партнёра на трихомоноз.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Необходимо тщательно осмотреть пациентку для исключения проявлений других ИППП. Оценивают состояние всех групп лимфатических узлов. Пальпируют все отделы живота, большие вестибулярные и парауретральные железы, уретру, проводят бимануальное влагалищное исследование.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Основной метод лабораторной диагностики трихомоноза — микроскопия нативного препарата (обнаружение подвижных форм трихомонад). В некоторых случаях проводят посев на специальные питательные среды.
Чувствительность микроскопического исследования нативного и окрашенного метиленовым синим по Граму препарата составляет 40–60%, культурального метода — 95%.
В настоящее время отсутствуют рандомизированные клинические исследования, подтверждающие необходимость выполнения провокационной пробы для повышения эффективности диагностики трихомонадной инфекции.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проводят кольпоскопию с целью выявления изменений шейки матки в любом периоде болезни.

СКРИНИНГ

Обследованию на трихомоноз подлежат следующие группы людей:
· женщины с клиническими проявлениями слизисто-гнойного цервицита, симптомами аднексита;
· лица, бывшие в половом контакте с больным трихомонозом;
· лица, проходящие обследование на другие ИППП.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику проводят с цервицитом хламидийной и неспецифической этиологии; аллергическим или химическим вульвовагинитом, вульвовагинитом другой этиологии; наличием инородного тела во влагалище; цервикальной, вагинальной или вульварной неоплазией. При наличии ВЗОМТ — с другими этиологическими факторами, прежде всего с гонорейной, хламидийной инфекциями, условнопатогенными микроорганизмами.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Беременность 15 нед. Неосложнённый трихомоноз нижних отделов мочеполового тракта (уретрит, цервицит).

ЛЕЧЕНИЕ ТРИХОМОНИАЗА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Основная цель лечения трихомоноза — эрадикация трихомонад.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Трихомоноз у беременных, осложнённое течение трихомонадной инфекции требует лечения в условиях стационара.
Продолжительность лечения определяется характером клинических проявлений и степенью тяжести воспалительного процесса и составляет 2–4 нед.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРИХОМОНОЗА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Перед медикаментозным лечением трихомоноза все пациенты должны быть обследованы на другие ИППП и при необходимости пролечены.

До начала терапии у пациентки необходимо получить информированное согласие на лечение.

Половые партнёры больных трихомонозом должны быть обследованы и пролечены, даже при отсутствии у них трихомонад.

В I триместре беременности лечение протистоцидными препаратами не показано, так как в результате патогенного действия метронидазола у эмбриона и плода возможно поражение органов и систем, находящихся в процессе дифференцировки. Рекомендуют ежедневное смазывание мочеиспускательного канала и влагалища 4% водным раствором метиленового синего, бриллиантового зелёного или раствором марганцовокислого калия (1:10 000).

Со II триместра беременности применяют вагинальные свечи с метронидазолом (по 1 свече на ночь в течение 7 дней).

В табл. 48-10 представлены схемы системной медикаментозной терапии у беременных.

При отсутствии результатов от лечения рекомендуется учесть следующие возможные причины:
· ложноположительный результат исследования;
· несоблюдение режима лечения, неадекватная терапия;
· повторный контакт с не леченым партнером;
· инфицирование от нового партнёра;
· инфицирование другими микроорганизмами.

Таблица 48-10. Медикаментозное лечение трихомоноза

Показания к применению	Лекарственные средства выбора	Альтернативные лекарственные средства
Трихомоноз у беременных (лечение проводят со второго триместра)*	Орнидазол внутрь 1,5 г однократно перед сном или	Тинидазол внутрь 2,0 г однократно перед сном
	Метронидазол внутрь 2,0 г однократно перед сном

Примечание: Возможно одновременное применение местнодействующих протистоцидных и противовоспалительных препаратов.

*Следует с осторожностью назначать метронидазол и тинидазол на последних сроках беременности, непосредственно перед родами и в период лактации в связи с возможностью проявления мутагенных и канцерогенных эффектов.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Оценку эффективности лечения осуществляют на основании клиниколабораторных и инструментальных исследований, подтверждающих эрадикацию трихомонады и разрешение воспалительного процесса.

ВЕДЕНИЕ КОНТАКТНЫХ ЛИЦ

Одновременное обследование всех контактных лиц является обязательным условием успешного лечения. В период лечения рекомендуют исключить половые контакты или использовать презерватив.

ПРОФИЛАКТИКА ТРИХОМОНИАЗА

Профилактика трихомоноза включает мероприятия, общие для всех ИППП, и подразделяется на первичную и вторичную.

Первичная профилактика направлена на изменение модели поведения в группах высокого риска с целью избежать заражения. Необходимо вести пропаганду здорового образа жизни, безопасных форм сексуальных отношений через средства массовой информации, а также в учебных и медицинских учреждениях. Нужно доступно рассказывать о клинических проявлениях половых инфекций, путях заражения, способах профилактики с учётом образовательного уровня аудитории. Важно объяснять вред самолечения и лечения у непрофессионалов.

Вторичная профилактика направлена:

· на обследование и лечение пациентов с диагностированными ИППП, для снижения вероятности передачи инфекции своим половым партнёрам;
· на уменьшение риска повторного заражения среди больных или ранее перенёсших инфекцию людей;
· на эффективную диагностику и при необходимости лечение контактных лиц.

Обязательному обследованию и лечению подлежат все половые партнеры пациентов с симптомами трихомоноза, если они имели половой контакт в последние 14 дней.

При отсутствии симптомов заболевания у пациентки с трихомонозом обследованию подлежат все половые партнёры, вступавшие с ним в половой контакт за последние 60 дней.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Необходимо исключить половые контакты до полного выздоровления, строго соблюдать режим приёма лекарственных средств и своевременно явиться к врачу для определения критериев излеченности.

ПРОГНОЗ

Прогноз при своевременно начатом лечении благоприятный.