БЕРЕМЕННОСТЬ И РАК ШЕЙКИ МАТКИ

Рак шейки матки (РШМ) — заболевание, очень опасное для здоровья и жизни женщин. Характеризуется атипией клеток эндоцервикса или экзоцервикса (нарушением дифференцировки, наличием полиморфизма, метастатическим ростом). Опухоль встречается во многих странах мира с различной частотой.

КОД ПО МКБ10
· M80.5-M80.8 Плоскоклеточные новообразования.
· N86 Эрозия и эктропион шейки матки.
· N87 Дисплазия шейки матки.
· N88 Другие невоспалительные болезни шейки матки.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В последние годы заболеваемость РШМ (10,8 на 100 000 женщин) и летальность больных РШМ (5 на 100 000 женщин) сохраняются в РФ на постоянном уровне.

· Частота РШМ в разных странах варьирует, составляя в среднем 10–12 новых случаев на 100 000 женского населения в год. Благодаря организованной сети смотровых кабинетов, женских консультаций и цитологических лабораторий стало возможным выявлять рак на 0–Iа стадиях, при которых излечение составляет 100%. Тем не менее из-за несвоевременной диагностики ежегодно умирает от 4 до 5 на 100 000 женщин.

У беременных среди злокачественных опухолей на первом месте стоит РШМ, составляя от 0,17 до 4,1%. Сочетание беременности и РШМ встречается редко: беременность отмечается только у 1,3–4,2% больных РШМ.

КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

Существует две классификации РШМ: TNM и FIGO (табл. 50-1).

Таблица 50-1. Сравнительная характеристика классификаций TNM и FIGO

TNM	Шейка матки	FIGO
Tis	In situ	0
T1	Ограничена маткой	I
T1a	Диагностируется только микроскопически	IA
T1a1	Глубина <3 мм, ширина <7 мм	IAI
T1a2	Глубина >3–5 мм, ширина <7 мм	IAII
T1b	Клиническая и гистологическая картина в большей степени выражена, чем при T1a2	IB
T1b1	<4 см	IBI
T1b2	>4 см	IBII
T2	Ограничена маткой без перехода на стенки таза или нижнюю треть влагалища	II
T2a	Нет параметриев	IIA
T2b	Параметрии	IIB
T3	Переход на нижнюю треть влагалища/стенки таза/гидронефроз	III
T3a	Нижняя треть влагалища	IIIA
T3b	Стенки таза/гидронефроз	IIIB
T4	Переход на слизистую мочевого пузыря/слизистую прямой кишки/за пределы таза	IVA
M1	Отдалённые метастазы	IVB

ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

Риск заболеваемости РШМ имеет непосредственную связь с сексуальной и генеративной функциями женщины:

·данное заболевание очень редко встречается у девственниц;
·частота РШМ выше у замужних женщин, чем у одиноких;
·заболеваемость выше у женщин, которые рано вышли замуж или рано начали половую жизнь;
·риск заболеваемости возрастает у женщин, имеющих много половых партнеров или повторно выходящих замуж за мужчин, имевших много сексуальных партнеров;
·заболеваемость связана с социальноэкономическими условиями (заболеваемость высока в группах женщин с низким социальным статусом);
·риск развития заболевания повышается при курении и длительном приеме оральных контрацептивов;
·на частоту заболевания также может влиять число беременностей, циркумцизия, а также наличие ВПГ-2 или ВПЧ (все эти данные требуют дополнительной проверки). Ассоциация ВПЧ с развитием рака шейки матки в последнее время находит всё большее подтверждение, так как ВПЧ 16 и 18 типов обнаруживается в опухолевом компоненте при инвазивных формах РШМ.

ПАТОГЕНЕЗ

Основным проявлением прогрессии опухоли является снижение степени дифференцировки.
· Низкодифференцированный рак выявляется в 2 раза чаще у беременных, чем у небеременных. Этот факт свидетельствует о высокой злокачественности РШМ у беременных.

Неблагоприятным фактором является также глубокая инвазия опухоли.
· В 73% случаев у больных РШМ I стадии, оперированных во время или непосредственно после беременности, глубина прорастания опухоли в строму превышала 1 см. У небеременных этот показатель не превышал 30%.

Снижение дифференцировки и склонность к метастазированию способствуют быстрому распространению рака за пределы шейки матки, при этом метастазы в регионарных лимфатических узлах обнаруживаются в 2 раза чаще у беременных, чем у небеременных пациенток.

· Способность опухоли к метастазированию реализуется уже в первом триместре беременности, тогда как на более поздних сроках нарастает степень поражения регионарного лимфатического аппарата. Однако в I триместре беременности симптом маточного кровотечения нередко расценивается как начинающийся выкидыш, а во II и III триместрах — как акушерская патология: предлежание или ПОНРП.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

Клиническая картина обусловлена:

·формой роста опухоли (эндофитная, экзофитная, смешанная или язвенно-инфильтративная);
·стадией заболевания;
·вариантом распространения заболевания (влагалищный, маточный, параметральный или метастатический).

ДИАГНОСТИКА РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

АНАМНЕЗ

Выявляются следующие патологические признаки:

·бели (водянистые или сукровичные цвета «мясных помоев» с гнилостным запахом);
·кровотечения (контактные, при физическом напряжении или ациклические);
·боли;
·нарушение функций соседних органов;
·ухудшение общего состояния больной.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Необходимо проводить осмотр шейки матки в зеркалах (ректовагинальную и бимануальную пальпации) с одновременным взятием мазков с поверхности влагалищной части шейки матки и из цервикального канала, так как цитологическое исследование мазков играет ведущую роль в распознавании РШМ.

·Применение данных методов диагностики показано на любом сроке беременности.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

При подозрении на РШМ необходимы следующие лабораторные исследования:

·взятие мазков на онкоцитологию, что позволяет обнаружить преклинические формы рака на 0–Iа стадии, когда шейка не имеет видимых изменений;

·проведение пробы Шиллера, что позволяет разграничить нормальную (гликогенсодержащую) слизистую от патологически измененной (не содержащих гликоген) тканей с целью последующего проведения биопсии йоднегативных пятен;

·проведение молекулярногенетической диагностики ВПЧ с использованием Digene–теста, благодаря которому возможно определить количество единиц вируса; такие данные терапевтически более значимы: если мы знаем концентрацию вируса в организме, то можем прогнозировать развитие болезни и принимать необходимые терапевтические меры.

Применение данных методов диагностики показано на любом сроке беременности.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

При необходимости следует провести специальное обследование беременной:

·инцизионную биопсию очага поражения шейки матки (инфильтрации, изъязвления или опухоли с явными клиническими проявлениями) на границе измененной и нормальной ткани, при этом необходимо избегать получения некротических и воспалительных изменений, которые обычно сопровождают рост опухоли и протекают под этой маской;
биопсию следует проводить в стационарных условиях из-за опасности возникновения кровотечения;

·полное обследование эндоцервикального канала (при отсутствии явного роста) путем выскабливания или аспирации в зависимости от патанатомического состояния шейки матки;

·кольпоскопическое обследование с применением операционного микроскопа для точного установления границ патологического процесса, прицельной биопсии и удаления;

·цистоскопию, проведение которой позволяет определить вовлечение в процесс мочевого пузыря;

·конусовидную биопсию у пациенток с позитивной цитологией, но без явных проявлений (эта диагностическая процедура является терапевтической, и одновременно позволяет выявлять очаги возможного развития рака на месте).

Применение данных методов диагностики показано на любом сроке беременности.

СКРИНИНГ

Проведение цитологического скрининга, а именно взятие мазков на онкоцитологию с эктоцервикса и эндоцервикса, позволило получить сведения о частоте выявления РШМ у беременных (диагностируется у 0,34%), при этом частота преинвазивного рака составила 0,31%, инвазивного — 0,04%.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

РШМ следует дифференцировать с доброкакчественными заболеваниями шейки матки (эктопия, эктропион, цервицит) на основании данных цитологического исследования мазка и кольпоскопии.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Во всех случаях показана консультация онколога.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Беременность 5–6 недель. Cancer coli uteri in situ.

ЛЕЧЕНИЕ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

При РШМ in situ в I триместре беременности лечение заключается в прерывании беременности и конусовидной эксцизии шейки матки. Во II и III триместрах осуществляется диагностическое кольпоскопическое и цитологическое наблюдение. Через 2–3 месяца после родоразрешения проводится конусовидная эксцизия шейки матки.

У женщин, страдающих преинвазивным и микроинвазивным РШМ, но желающих иметь детей, возможно осуществление функциональнощадящих методов лечения:

·электроконизации;
·криодеструкции;
·ножевой и лазерной ампутации шейки матки.

Также сегодня получила широкое распространение радиоволновая хирургия (аппараты «Сургитрон», «Визалиус»).
· Радиоволновая хирургия — нетравматический метод разреза и коагуляции мягких тканей без их разрушения.

Эффект разреза при радиоволновой хирургии достигается за счёт тепла, которое образуется при контакте электрода, передающего высокочастотные радиоволны, с мягкими тканями. Точечное нагревание фактически испаряет клетку.

Для обезболивания применяют внутривенный наркоз кетамином.
- Послеоперационные осложнения немногочисленны и возникают редко. Косметические результаты намного превышают результаты после применения других хирургических методов:
– традиционной хирургии;
– электрохирургии (электрокоагуляции и диатермокоагуляции);
– лазерной деструкции и криодеструкции (воздействия низкими температурами).
- В этом случае беременность и роды не оказывают неблагоприятного влияния на течение основного заболевания.
- Диспансерное наблюдение после функциональнощадящего лечения начальных форм РШМ в 1-й год включает в
себя обследование пациентки не менее 6 раз, во 2-й год — 4 раза, и в последующем — 2 раза в год.

Лечение зависит от стадии заболевания и срока беременности:

·в случае Ia стадии заболевания в I или II триместре беременности или после родов проводится экстирпация матки с
верхней третью влагалища;
·в случае Ib стадии в I или II триместре беременности или после родов осуществляется расширенная экстирпация матки; в послеоперационном периоде при глубокой инвазии и регионарных метастазах проводится дистанционное облучение;
- если Ib стадия заболевания диагностирована в III триместре беременности, проводится КС с последующей расширенной экстирпацией матки, при этом в послеоперационном периоде проводится дистанционная лучевая терапия;
·в случае IIа стадии в I, II или III триместре беременности проводится расширенная экстирпация матки с последующим
дистанционным облучением;
- если IIа стадия заболевания диагностирована в послеродовом периоде, лечение заключается в предоперационном облучении, выполнении расширенной экстирпации матки и проведении дистанционного облучения в послеоперационном периоде при глубокой инвазии и регионарных метастазах;
·в случае IIв стадии заболевания в I триместре беременности или после родов проводится сочетанное лучевое лечение (внутриполостное и дистанционное), при этом лечение в I триместре начинают с искусственного прерывания беременности в I триместре при II и III стадиях заболевания;
- если IIв стадия заболевания диагностирована во II или III триместре беременности, проводится КС и сочетанное лучевое лечение в послеоперационном периоде по вышеизложенной схеме;
·в случае III стадии заболевания в I триместре беременности и после родов лечение начинают с сочетаннолучевой терапии;
- если III стадия заболевания диагностирована во II или III триместре беременности, лечение начинают с операции КС с последующей сочетанной лучевой терапией.
· При проведении лапаротомий для обезболивания используют эндотрахеальный наркоз.

СРОКИ И МЕТОДЫ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

Планировать наступление беременности целесообразно не ранее чем через 2 года после функционально-щадящего лечения патологии шейки матки. Ведение родов через естественные родовые пути не противопоказано (родоразрешение путем КС осуществляется только по акушерским показаниям).
·Отмечается повышение частоты невынашивания беременности и преждевременных родов по сравнению со здоровыми женщинами.
·Наблюдается более высокий уровень ПС (11%).

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Частота рецидивов после органосохраняющего лечения начальных форм РШМ составила 3,9%, при этом частота рецидивов в популяции — 1,6–5,0%. Частота наступления беременности после органосохраняющего леченияначальных форм РШМ составляет от 20,0 до 48,4%.

·После органосохраняющего лечения возможно развитие следующих осложнений:
- бесплодия;
- невынашивания беременности (ИЦН);
- ранений мочевого пузыря, мочеточника и кишки.

ПРОФИЛАКТИКА

Первичная профилактика РШМ заключается в предупреждении половой передачи причинно-значимых вирусов.

Перспективна вакцинация. Кроме того, отказ от курения тоже позволит снизить частоту заболевания РШМ.

Вторичная профилактика РШМ достигается посредством цитологического скрининга и лечения предраковых заболеваний.

·Благодаря эффективности метода, который является неотъемлемой частью государственных программ во многих развитых странах, наметилась чёткая тенденция к снижению инвазивных форм РШМ и заболеваемости в целом.
·Для эффективной вторичной профилактики необходимо следующее:
- персонал должен быть достаточно подготовлен, чтобы правильно провести забор мазков на цитологическое исследование и интерпретировать результаты;
- система здравоохранения должна координировать чёткое выполнение разработанных методов и следить за этапностью лечебнодиагностических мероприятий.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Поскольку вовремя выполненные диагностические мероприятия позволяют провести пациентке органосохраняющее лечение, наибольшее значение приобретает оценка факторов риска, а также ранняя диагностика предраковых процессов, внутриэпителиального и микроинвазивного РШМ в I триместре беременности и особенно до беременности.

Несмотря на снижение заболеваемости и смертности от РШМ, в последние годы отмечается тенденция к увеличению числа случаев РШМ среди молодых, что может усугубляться сочетанием с беременностью.

·Частота данного заболевания в сочетании с беременностью в популяции остается невысокой. Тем не менее полностью исключить такого рода ситуации в практической медицине нельзя, особенно если учесть, что современные женщины нередко откладывают рождение детей на более поздний возраст, когда вероятность возникновения онкологического заболевания выше.

Прогноз заболевания при ранних формах РШМ (CIN3, IA, mi) во время беременности не отличается от такового у небеременных, однако предсказать биологическое поведение опухоли шейки матки при большом распространении процесса во время беременности крайне затруднительно.

·Выбор лечебной тактики зависит не только от стадии заболевания и срока беременности, но и от решения самой больной в отношении беременности и метода лечения. Клиницист, в свою очередь, стоит перед двумя трудными задачами: информировать пациентку о прогнозе заболевания и о сопутствующих осложнениях при беременности, и провести лечение, беря на себя ответственность нередко за две жизни.

Все женщины должны быть просвещены и заинтересованы следить за состоянием своего здоровья, а именно проходить регулярное обследование: после двух нормальных цитологических результатов их необходимо подтверждать обследованиями через каждые три года.

ПРОГНОЗ

При выполнении полного комплекса диагностических мероприятий возможно поставить диагноз предракового состояния и начальных форм РШМ на 0–Iа стадиях в 90–95% случаев. Прогноз в этом случае благоприятный.

·Беременность является неблагоприятным фактором прогноза РШМ. Начиная со II триместра беременности промедление с лечением ухудшает прогноз заболевания на 5% каждый месяц.