ПРИНЦИПЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ РОДОВ

В настоящее время необходимость обезболивания родов, особенно в случаях их патологического течения и наличия у роженицы сопутствующей экстрагенитальной патологии, очевидна. Преимущества аналгезии во время родов заключаются не только в облегчении страданий и уменьшении эмоционального напряжения роженицы, но и в прерывании симпатоадреналового ответа на боль, обеспечении стабильности сердечнососудистой системы, улучшении маточноплацентарного кровотока. Эффективное обезболивание родов способствует уменьшению энергозатрат, работы дыхательной системы, снижает потребление кислорода, предотвращает гипервентиляцию, гипокапнию и респираторный алкалоз, а также препятствует развитию вазоконстрикции и редукции маточно- плацентарного кровотока.

Выбор метода обезболивания осуществляет анестезиологреаниматолог совместно с ведущим роды акушеромгинекологом, при этом учитывают выраженность болевого синдрома, акушерскую ситуацию, предполагаемый момент родов, наличие и тяжесть сопутствующей экстрагенитальной патологии, а также имеющиеся противопоказания к тем или иным методам обезболивания.

Однако это не означает, что всем роженицам требуется медикаментозное обезболивание. Эффективность различных немедикаментозных методов основана на естественной активации собственной антиноцицептивной системы организма женщины в предродовом периоде.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ

К методам немедикаментозного воздействия относят различные варианты физиопсихопрофилактической подготовки беременных к родам, а также гипноз и внушение, акупунктуру и электроакупунктуру, электроаналгезию и чрезкожную электронейростимуляцию. В различных исследованиях при использовании данных методов показаны принципиальная возможность достижения аналгезии, отсутствие отрицательного воздействия на организм матери и плода, благоприятное влияние на течение родов. Тем не менее в настоящее время применение указанных методов аналгезии в акушерстве ограниченно вследствие недостаточной мотивации, высокой вероятности частичного обезболивания, отсутствия необходимого опыта у врачей.

МЕТОДЫ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Препараты, применяемые для фармакологического обезболивания, в идеале должны отвечать следующим требованиям: обеспечивать управляемую аналгезию, быть доступными, обладать строго избирательным аналгезирующим эффектом (без выраженного седативного и наркотического действия), не должны угнетать родовую деятельность и оказывать отрицательное воздействие на плод и новорождённого. Увеличение длительности аналгезирующего эффекта может быть достигнуто путём комбинированного применения фармакологических средств, способных к потенцированию. Однако известно, что практически все препараты, используемые для обезболивания родов, проникают через плаценту и могут оказывать неблагоприятное влияние на плод.

МОРФИНОМИМЕТИКИ (ОПИОИДНЫЕ АНАЛЬГЕТИКИ)

Морфиномиметики широко используют в акушерских стационарах для обезболивания родов, их применение необходимо рассматривать как вариант заместительной терапии при недостаточности собственной антиноцицептивной системы роженицы. Наиболее эффективные системно действующие опиоидные препараты — наркотические анальгетики: тримеперидин (промедол© 10–20 мг в/в и 20–40 мг в/м), фентанил (50–100 мкг в/в). В последние годы широко применяют ненаркотические опиоидные анальгетики (трамадол, буторфанол, налбуфин) — частичные агонистантагонисты по отношению к разным типам опиоидных рецепторов, они вызывают менее выраженные биологические реакции по сравнению с полными агонистами.

Препараты данной группы могут ослаблять сокращения матки при назначении во время латентной или в начале активной фазы родов. В то же время, когда развитие родов стабилизировалось, они могут скорректировать дискоординированные маточные сокращения вследствие снижения базального тонуса матки и уровня секреции адреналина в ответ на обезболивание. Определённый седативный эффект оказывается полезным при выраженном эмоциональном компоненте родовой боли. Применение комбинации анальгетиков со спазмолитическими средствами укорачивает продолжительность первого периода родов. Внутривенное введение морфиномиметиков по сравнению с внутримышечным позволяет снизить эффективную дозу на 35–40%, скорее достичь адекватной аналгезии (5–10 мин и 30–40 мин соответственно), редко вызывает кратковременное головокружение, ещё реже тошноту, рвоту и зуд.

Депрессии дыхания у роженицы, как правило, не возникает. Повторные введения опиоидных анальгетиков нежелательны ввиду возможного депрессивного влияния на ЦНС плода и новорождённого (отсутствие вариабельности сердечного ритма плода, депрессия дыхания и нейроповеденческие нарушения у новорождённого). Особенно чувствительны к данным препаратам недоношенные новорождённые.

ИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ

В настоящее время из препаратов данной группы используют практически только закись азота© (N2O) в концентрации до 50%, во избежание гипоксии её применяют в смеси с кислородом. Для рожениц, получавших парентерально анальгетики, могут быть рекомендованы концентрации закиси азота© и кислорода в соотношении 30 и 70%. Иногда нейроаксиальные методы аналгезии, несмотря на высокую эффективность, также требуют центрального потенцирования своего эффекта закисью азота© во втором периоде родов. N2O позволяет достичь облегчения боли у большинства рожениц и, как правило, не приводит к выключению сознания. Метод высоко управляем: аналгезия наступает через несколько минут, а после прекращения подачи анестетика быстро происходит его полная элиминация (через 3–5 мин). Возможно обучение роженицы аутоаналгезии. N2O практически не влияет на сократимость матки.

Таким образом, кратковременное применение закиси азота© при отсутствии признаков гипоксии плода вполне оправдано. В периоде изгнания ингаляционную аналгезию N2O целесообразно сочетать с пудендальным блоком.

Из побочных эффектов возможно возникновение спутанности сознания, тошноты и рвоты, поэтому желательно проведение аналгезии N2O у рожениц с опорожнённым желудком. К сожалению, метод требует использования специальной наркозной аппаратуры, обеспечивающей возможность дозирования концентрации N2O и автоматического прекращения подачи последней в случае перебоя в снабжении кислородом. Ингаляция N2O в течение длительного времени приводит к загрязнению атмосферы родильной палаты, а также к большому расходу медицинских газов, что делает метод затратным.

НЕИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ, ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ

При влагалищных родах или малых акушерских манипуляциях в дополнение к местной анестезии применяют кетамин в дозе 0,2–0,4 мг/кг в/в, но не более 100 мг за 30 мин. Кетамин оказывает хорошее анальгетическое действие, не влияет на гемодинамику роженицы, сократимость матки и состояние плода. Использование в родах бензодиазепинов (диазепам, мидазолам) нежелательно изза их способности вызывать длительную депрессию плода, амнезию на период родов у матери.

РЕГИОНАРНЫЕ МЕТОДЫ АНАЛГЕЗИИ

Несомненно, наиболее эффективные — методы региональной аналгезии. Они получили широкое распространение изза высокого качества и управляемости обезболивания во время родов, комфорта для роженицы, небольшого количества побочных эффектов. К методам региональной аналгезии относят периодическое фракционное (болюсное) или непрерывное введение местных анестетиков, опиоидов и их сочетаний в эпидуральное и (или) субарахноидальное пространства. Современные достижения анестезиологии способствовали внедрению в практику обезболивания родов таких вариантов продлённой эпидуральной аналгезии, как контролируемая пациенткой аналгезия и комбинированная спинальноэпидуральная анестезия.

Показания к проведению регионарной аналгезии в родах

· Аномалии родовой деятельности (дискоординированная родовая деятельность, дистоция шейки матки, чрезмерная родовая деятельность).
· Гестозы средней и тяжёлой степени.
· Преждевременные роды.
· Первородящие юного возраста.
· Тяжёлая экстрагенитальная патология (СД, БА, гипертоническая болезнь и др.).
· Индивидуальная непереносимость боли (низкий болевой порог).

Абсолютные и относительные противопоказания к проведению регионарной аналгезии были рассмотрены в разделе анестезиологического обеспечения акушерских операций.

Высокая эффективность и безопасность для матери и плода регионарных методов аналгезии возможны лишь при соблюдении ряда условий. К ним относятся:

· согласие роженицы;
· соответствующая квалификация бригады, проводящей роды (акушер, анестезиолог, неонатолог), и возможность постоянного присутствия анестезиологической бригады в родильном зале;
· наличие оборудования и аппаратуры для оказания неотложной помощи при возникновении осложнений;
· возможность мониторного наблюдения за состоянием роженицы и плода (кардиомониторинг, пульсоксиметрия, КТГ и гистерография);
· соблюдение мер, направленных на профилактику синдрома аортокавальной компрессии и артериальной гипотензии у матери.

Несмотря на то что эпидуральную анестезию рекомендуется применять при развитии регулярной родовой деятельности и раскрытии маточного зева на 3–4 см, катетеризацию эпидурального пространства целесообразно выполнять заранее, когда роженица способна принять необходимую для пункции позу, не испытывает выраженного дискомфорта, а также при наличии отдельных показаний (родоразрешение естественным путём после предшествовавшего КС, при высокой вероятности оперативного родоразрешения, при тяжёлом гестозе, возможной «трудной интубации» и др.).

Продлённую эпидуральную аналгезию достигают периодическим фракционным (болюсным) или постоянным введением местных анестетиков низкой концентрации. Наиболее часто в акушерстве применяют слабоконцентрированные растворы бупивакаина (0,0625%–0,25%), ропивакаина (0,2%), лидокаина (0,5–0,75%), обеспечивающие хороший сенсорный блок при минимальном моторном блоке. Пик действия при введении бупивакаина достигается через 20 мин, аналгезия продолжается около 1,5 ч. Аналгезия при использовании лидокаина начинается в течение 10 мин после введения и продолжается 45–60 мин. Ропивакаин несколько слабее бупивакаина, однако он менее кардиотоксичен (при непреднамеренном внутрисосудистом введении) и вызывает более слабый моторный блок. Инфузия данных анестетиков со скоростью 8–12 мл/ч позволяет обеспечить адекватную блокаду на уровне ТX–SIV (табл. 13-1).

Таблица 13-1. Применение местных анестетиков при эпидуральной анестезии в родах

При невозможности использования местных анестетиков (аллергические реакции, гиповолемия, пороки сердца, лёгочная АГ и др.) метод выбора для обезболивания родов — эпидуральная или субдуральная аналгезия с применением наркотических анальгетиков: морфина, тримеперидина. Последние не вызывают симпатическую блокаду и не угнетают двигательную активность. Введение эпидурально 2,5–5 мг морфина обеспечивает длительную аналгезию до 12–24 ч, однако может сопровождаться побочными эффектами (тошнота, рвота, кожный зуд).

Способность гидрофильных опиоидов быстро распространяться к высшим отделам ЦНС и легко проникать через плацентарный барьер ведёт к угнетению механизмов рефлекторной регуляции функции дыхания у матери и новорождённого. Широко используемый за рубежом фентанил (10–20 мкг интратекально и 50–75 мкг эпидурально) для отечественной практики в настоящее время неприменим ввиду отсутствия разрешения на использование при регионарных методах обезболивания.

Комбинация местного анестетика и опиоида позволяет снизить дозу, повышает качество эпидурального блока в родах, так как позволяет эффективно воздействовать и на соматический, и на висцеральный компонент боли, уменьшает риск артериальной гипотонии и токсических побочных эффектов.

Существуют следующие представления о влиянии эпидурального обезболивания на течение родов:

· эпидуральная аналгезия не изменяет частоту оперативного родоразрешения, но повышает частоту инструментального пособия в родах;
· изменение длительности периода раскрытия маточного зева при регионарной аналгезии зависит от метода и используемых препаратов, при эпидуральной аналгезии пролонгируется период изгнания;
· при добавлении эпинефрина к раствору местного анестетика происходит угнетение активности матки, снижение интенсивности схваток. В то же время развитие эффективного эпидурального блока способствует уменьшению концентрации катехоламинов в плазме пациентки, повышению тонуса матки (парасимпатическое влияние), снижению частоты случаев применения окситоцина для стимуляции родов;
· в 5–17% случаев гипертонус матки сопровождается развитием брадикардии у плода (проявление острой гипоксии). В этой ситуации следует исключить артериальную гипотензию у роженицы вследствие симпатического блока и синдрома аортокавальной компрессии, применить сублингвальный спрэй нитроглицерина в дозе 100 мкг или внутривенную дозированную его инфузию с титрованием дозы от 50 до 500 мкг. Токолитическое действие длится до 10 мин.

Контролируемая роженицей эпидуральная аналгезия — модификация длительного эпидурального обезболивания родов способом продлённой инфузии. Роженица нажатием пускового механизма при необходимости может сама ввести себе разовую дозу местного анестетика с опиоидами или без них, приводя в действие поршень шприца, присоединённого к эпидуральному катетеру. Скорость базовой инфузии, объём болюсов и минимальные блокирующие интервалы между введением определяет анестезиолог.

В некоторых случаях целесообразно использование комбинированной спинальноэпидуральной анестезии и аналгезии в родах. Местный анестетик (иногда с добавлением опиоидов) вводят субарахноидально, достигая быстрого обезболивания, которое поддерживают дополнительным введением анестетика через катетер. Преимущество метода перед эпидуральным введением анестетика заключается в мгновенном наступлении анестезии, возможности активного участия роженицы в процессе родов. Уменьшение моторного блока, снижение частоты инструментальных родоразрешений обусловлено введением более низких доз местных анестетиков.

Таким образом, рост знаний в области физиологии и фармакологии боли, а также развитие акушерской анестезиологии как отдельного направления специальности улучшили качество и эффективность аналгезии в родах и сделали её доступной для всех рожениц. Регионарная аналгезия на сегодняшний день во многих стационарах рассматривается как часть стандартного акушерского пособия.