БЕРЕМЕННОСТЬ И ПСИХОАКТИВНЫЕ ВЕЩЕСТВА

Наркомания — хроническое заболевание, характеризуемое патологическим влечением к психоактивным веществам (опиоидные и неопиоидные наркотики, алкоголь), развитием зависимости от них и выраженными медицинскими и социальными последствиями.

Разновидность наркомании, выражающуюся в патологическом влечении к алкогольсодержащим продуктам, называют алкоголизмом.

СИНОНИМЫ

Наркомания и беременность, наркотические вещества и беременность, алкоголизм и беременность.
КОД ПО МКБ-10
F10 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя.
F11 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов.
F12 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением каннабиоидов.
F13 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением седативных или снотворных средств.
F14 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением кокаина.
F15 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением других стимуляторов (включая кофеин).
F16 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением галлюциногенов.
F17 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением табака.
F18 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением летучих растворителей.
F19 Психические и поведенческие расстройства, вызванные одновременным употреблением нескольких
наркотических средств и использованием других психоактивных веществ.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Табакокурение в России приобрело характер пандемии: в 14 лет 38% девушекподростков курят, к 18 годам число курильщиц увеличивается до 75%. Доля курящих беременных также велика (23%). Как у курящих, так и у бросивших курить возрастает частота осложнений беременности [ранних токсикозов в 3 и 1,7 раза соответственно, гестозов в 1,4 раза (в том числе тяжёлых форм в 6 и 4,7 раза), угрозы прерывания беременности в 2 раза].

Большинство наркологических больных — больные алкоголизмом. Уровень распространённости алкоголизма среди женщин имеет значительные региональные отличия: максимальные и минимальные показатели распространённости различаются в 10 раз и более. Наиболее поражены Магаданская область — 1431,6, Чукотский автономный округ — 1404,4, Сахалинская область — 1002,1 больных на 100 тыс. женского населения.

По данным американских исследователей, от 14 до 20% беременных женщин в той или иной степени употребляют алкоголь. Приблизительно 0,2–1% из них принадлежат к группе сильно пьющих. В России 42% женщин принимают алкоголь во время беременности, 12% — злоупотребляют им.

Первое ранговое место по числу больных наркоманиями занимает Самарская область (515,6 больных на 100 тыс. населения), затем Томская (495,0) и Кемеровская области (442,6). Минимальный уровень заболеваемости обнаружен в Архангельской области — 11,4 больных на 100 тыс. населения, что в 16,4 раза ниже среднероссийского уровня.

Структура потребляемых наркотиков в РФ, по данным обращаемости за наркологической помощью, в 2000 г. представлена следующими наркотическими средствами: на долю опиоидов приходится 90,1%, каннабиноидов — 4,3%, других наркотических веществ и их сочетаний — 3,6%, психостимуляторов — 2%. Каждая десятая (до 11%) беременная употребляет те или иные наркотические вещества.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Психоактивные средства классифицируют в зависимости от действующего вещества, входящего в их состав, на
следующие группы:

· опиоиды;
· канабиноиды;
· седативные и снотворные средства;
· психостимуляторы;
· препараты кокаина;
· алкоголь;
· прочее (токсические вещества).

УПОТРЕБЛЕНИЕ ТАБАКА

Курение сопровождается проникновением в кровь матери оксида углерода (СО). При взаимодействии его с Hb образуется карбоксигемоглобин, что приводит к циркуляторной гипоксии. В результате этого развивается микроангиопатия, вазоконстрикция, повреждение эндотелия сосудов, подавление синтеза ПГ в сосудах плаценты.

Данные процессы приводят к нарушению формирования плацентарного ложа с последующим развитием преждевременного старения плаценты, ПН, ЗРП. Во время курения концентрация карбоксигемоглобина в крови плода превышает таковую в крови матери в 2–3 раза, что приводит к тяжёлой гипоксии.

Также курение во время беременности способствует:
· активации канцерогенов, увеличивая риск онкологических заболеваний у детей;
· увеличению числа делеций в некоторых генах клеток крови плода;
· накоплению токсических веществ (кадмия, марганца) и снижению уровня цинка, меди в крови плода.

Практически все наркотики вызывают задержку физического и умственного развития плода, а некоторые угрожают его
жизни, провоцируют невынашивание и пороки развития. Употребление наркотиков женщиной во время беременности
может стать причиной рождения ребенка со сформированной наркотической зависимостью. Кроме того, доказано, что
у детей, родители которых больны алкоголизмом и другими формами наркомании, существенно повышен риск
развития наркотических пристрастий. Большинство таких детей имеют те или иные характерологические и поведенческие расстройства: повышенную возбудимость, агрессивность, склонность к развитию депрессивных
состояний и др.

УПОТРЕБЛЕНИЕ АЛКОГОЛЯ

Считают, что перинатальные патогенные факторы, в частности этанол, искажают реализацию генетической программы, что проявляется на клеточном, субклеточном, биохимическом и молекулярном уровнях, что ведет к повышенной заболеваемости в течение всей жизни и ускоренному старению. Алкоголь легко проникает через плацентарный барьер и его концентрация в крови плода достигает 80–100% его содержания в крови матери. Это обстоятельство представляет значительную угрозу для плода в связи с незрелостью почек и других органов выделительной системы, но, главным образом, из-за несовершенства ферментных систем, расщепляющих алкоголь.

Так, только к 5–6 годам жизни ребенка происходит синтез полноценной алкогольдегидрогеназы.

Одно из экспериментально доказанных действий этанола и его метаболитов на развивающийся плод — спазм пупочных сосудов и дистрофические изменения в плаценте, приводящие к гипоксии и нарушению питания плода.

Нарушение кровообращения в плаценте приводит к анатомическим и дистрофическим изменениям в ней.

Установлено, что в условиях хронической алкогольной интоксикации происходит снижение массы плаценты и плодовоплацентарного кровотока, наблюдают неравномерное кровенаполнение котиледонов, возникают белые инфаркты плаценты и межворсинчатые тромбы. При гистологическом исследовании плаценты обнаружены ангиоматозные и бессосудистые ворсины, дистрофические и некротические изменения хориального эпителия. В децидуальной оболочке отмечена вакуолизация и лимфоцитарная инфильтрация, снижается концентрация гликогена и мукополисахаридов в базальной зоне. Исследования Л.В. Аккер (2000) показали, что этиловый спирт ведет к редукции плацентарного кровообращения, при этом в 29,1% случаев формируется ЗРП, хотя необходимо учитывать характер питания беременной, злоупотребляющей алкоголем.

Этанол, как и ацетальдегид, образовавшийся в организме матери, накапливается в АЖ и присутствует там даже тогда, когда его уже нет в крови матери. Это значит, что однократно принятый алкоголь длительно действует на плод. О тератогенном действии алкоголя известно давно. В 60–70 гг. прошлого столетия был описан своеобразный симптомокомплекс у плодов, родившихся от матерейалкоголичек, при котором ВПР сочетались с многочисленными нарушениями физического и умственного развития. Данный симптомокомплекс получил название «алкогольный синдром плода». В зарубежной литературе он более известен как фетальный алкогольный синдром. Под этим синдромом в настоящее время понимают сумму различных патологических признаков, обусловленных множественными уродствами, а также нарушениями физического и психического развития ребенка. Ежегодно у матерейалкоголичек рождаются 4,3% детей с фетальным алкогольным синдромом. Плод и новорождённый с признаками фетального алкогольного синдрома мало жизнеспособны, что обусловливает высокую ПС — 170‰ и более.

Наряду с фетальным алкогольным синдромом исследователи выделяют так называемый фетальный алкогольный эффект, характеризуемый меньшей степенью поражений, основными из которых — различные нарушения умственного развития.

Диагностические критерии фетального алкогольного синдрома в настоящее время:

· пре и/или постнатальная задержка роста; · изменения со стороны ЦНС; · характерный спектр черепнолицевых дисморфий, а также пороки развития внутренних органов и скелета.

Ни один из этих признаков не специфичен, и поэтому обязательно указание на употребление алкоголя матерью во время беременности. Наличие всех признаков фетального алкогольного синдрома встречают относительно редко.

Обычно развивается только часть перечисленных нарушений — признаков фетального алкогольного эффекта.

Наиболее постоянный признак алкогольного синдрома плода — пре и/или пост-натальная задержка роста, наблюдаемая в 97% случав. Она приводит к снижению массы, длины тела плода и окружности его головы.

Замедление роста начинается еще во внутриутробный период и продолжается ближайшие месяцы и годы постнатального развития.

Замедление роста коррелирует с другими нарушениями — морфологическими аномалиями лица и диагностируемыми позже поведенческими отклонениями. Специфический спектр черепнолицевых дисморфий включает: микроцефалию, выступающий лобный бугор, узкий удлинённый лоб, гипотелоризм, гипоплазию верх-ней и нижней челюстей, выступающий эпикантус с узкой глазной щелью. Характерна гипоплазия средней части лица: уплощенная переносица, маленький, седловидного типа нос, сглаженные носогубные складки, тонкая, яркокрасная верхняя губа (рот рыбы), неправильный прикус. Отмечают также низкое расположение, заднюю ротацию и асимметриию ушных раковин, расщелину верхней губы и твердого нёба.

Наиболее серьёзное последствие пренатального воздействия алкоголя — поражение ЦНС. Дефекты развития ЦНС наблюдают приблизительно у 80% детей, родившихся с признаками фетального алкогольного синдрома. Если лицевые дисморфии при фетальном алкогольном синдроме становятся с возрастом едва различимы, то отставание роста, и особенно нарушение функции ЦНС — постоянные признаки алкогольных фетопатий.

Также страдает опорно-двигательный аппарат ребенка. Аномалии скелета наблюдают в 18–41% случаев. При этом отмечают дисплазии, разболтанность или, наоборот, контрактуры суставов, аномальное расположение и сращение пальцев кисти, неправильную форму грудной клетки, сколиоз, дисплазию тазобедренных суставов, синостоз проксимального лучелоктевого сустава, аномалию Клиппеля–Фейля, множественное поражение шейного отдела позвоночника. При изучении среднего возраста костной ткани у детей с фетальным алкогольным синдромом выявлено значительное отставание от реального костного возраста, которое прослеживается вплоть до пубертата.

Токсические эффекты внутриутробного воздействия этанола зависят, прежде всего, от момента и длительности его воздействия, режима алкоголизации, дозы этанола, а также генетического полиморфизма. Критический уровень употребления этанола пока окончательно не установлен, да и вряд ли он существует, если учесть, что в отношении выраженности симптомов имеется достоверная дозозависимость. Существует мнение, что примерно 15–30 мл этанола в день — пороговая доза для негативного воздействия этого вещества на плод. По данным российской литературы, фетальный алкогольный синдром закономерно возникает при систематическом ежедневном употреблении женщиной около 60–80 мл этанола (приблизительно 150 мл водки).

УПОТРЕБЛЕНИЕ КОКАИНА

Приём кокаина вызывает выброс адреналина, сопровождающийся эйфорией. Но одновременно с эйфорией повышается АД, происходит спазм сосудов. Кроме того, установлено, что у беременных метаболизм кокаина затруднён, поэтому он выводится из организма медленнее и риск отравления им повышается.

Для беременных кокаин — наиболее опасный наркотик, особенно в чистом виде. У 8% систематически употребляющих кокаин матерей беременность заканчивается мертворождением из-за ПОНРП.

Попадая через плаценту в кровь плода, кокаин вызывает у него спазм сосудов, сильное сердцебиение, повышает АД.

При этом нарушается маточноплацентарное кровообращение, развивается хроническая внутриутробная гипоксия плода, хроническая плацентарная недостаточность.

Характерно формирование ВПР мочевыводящих путей.

Кроме этого, приём кокаина может привести к развитию судорог, аритмий и других состояний, во время которых вероятна травма или смерть плода, у каждой четвёртой могут быть преждевременные роды.

Новорождённые могут страдать от инфаркта или от острых нарушений мозгового кровообращения вследствие повышенного АД и спазмов сосудов (особенно повышается риск, если беременная употребляла кокаин за 48–72 ч до родов). При грудном вскармливании кокаин поступает прямо в молоко матери. Ребёнок становится беспокойным, плохо спит, в некоторых случаях отмечают эпилептические припадки. Воздействие кокаина на нервные рецепторы может способствовать возникновению у ребёнка нарушений поведения, повышенную раздражительность, замедленное развитие речи и нарушение мыслительных способностей.

УПОТРЕБЛЕНИЕ ОПИОИДОВ

Опасность длительного употребления опиатов заключается в быстром развитии пристрастия, психической и физической зависимости. Психическая зависимость от опия развивается в течение 3–4 мес, от морфина — в течение 2 мес и гораздо быстрее от героина. Физическая зависимость очень сильная, развивается за 10–20 дней приёма опия и за 2 дня ежедневного использования героина. Толерантность также развивается быстро.

Осложнения беременности связаны с употреблением и резким прекращением приема опиатов. Опиоиды не влияют на риск возникновения ВПР у плода.

Именно образ жизни злоупотребляющих опиатами часто приводит к преждевременным родам (недоношенные дети), а резкое прекращение приёма героина ведёт к мёртворождению и спорадическому выкидышу. Кроме того, у героиновых наркоманок чаще развивается плацентарная недостаточность, гипоксический синдром плода. У данной категории детей в 20 раз чаще диагностируют синдром внезапной смерти. Вероятнее всего, развитие осложнений беременности вызвано асоциальным поведением, нищетой, большим количеством заболеваний у наркоманок. Всё это приводит к дефициту массы тела наркоманок, токсическому поражению печени в подавляющем большинстве случаев.

Высокая заболеваемость плодов, новорождённых и детей первого года жизни обусловлена их биосоциальной детерминированностью, т.е. низким социальноэкономическим уровнем семей, резко сниженным нутритивным статусом (низкий уровень потребления белка и полинасыщенных жирных кислот), высокой экстрагенитальной заболеваемостью (прежде всего, это анемия и нарушения сосудистого тонуса), большой обсеменённостью родовых путей.

Часть исследователей предлагают переводить беременных, употреблявших героин, на поддерживающую терапию метадоном. Вопрос безопасности употребления метадона у беременных остается спорным, поскольку имеются сообщения об увеличении частоты преждевременных родов и внутриутробной гипоксии плода на фоне лечения.

Плановая замена героина метадоном часто ведет к возобновлению употребления героина.

УПОТРЕБЛЕНИЕ КАНАБИНОИДОВ

Употребление гашиша (изготавливают из пыльцы конопли), марихуаны (из её листьев) — наиболее распространённого наркотика — ведет к тому, что содержащиеся в конопле тетрагидроканабинолы, попадая в организм беременной, приводят к задержке развития плода. Установлена прямая зависимость веса и окружности головки плода от количества выкуренной марихуаны. Выкуривание более 5 сигарет с марихуаной в неделю снижает вес плода примерно на 130 г.

УПОТРЕБЛЕНИЕ ПСИХОСТИМУЛЯТОРОВ

Действие амфетаминов сходно с эффектами, возникающими в связи с употреблением кокаина: они вызывают возбуждение, бессонницу и потерю аппетита. Амфетаминовые наркоманки обычно истощены и мало заботятся о своем здоровье. Этот вид наркомании особенно опасен для беременных. Амфетамины проходят через плацентарный барьер и воздействуют непосредственно на плод. Наблюдают ЗРП, вес новорождённого уменьшается в среднем на 225 г. Абстинентный синдром у новорождённого возникает при регулярном употреблении матерью амфетаминов и вызывает сонливость и вялое сосание.

УПОТРЕБЛЕНИЕ ГАЛЛЮЦИНОГЕНОВ

ЛСД (диэтиламид лизергиновой кислоты) — наиболее распространённый в наши дни синтетический галлюциноген. Приём ЛСД не влияет на риск преждевременных родов, отслойки плаценты, преэклампсии, а также самопроизвольного аборта. Отдалённые последствия действия ЛСД на плод неизвестны.

УПОТРЕБЛЕНИЕ ТОКСИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ

Токсикоманки обычно вдыхают органические растворители (чаще всего толуол), входящие в состав красок, смол, лаков. При длительном употреблении этих веществ снижается интеллект, развивается атрофия коры головного мозга.

Есть сведения, что регулярное вдыхание паров толуола будущей матерью повышает риск пороков развития у ребёнка, характерных для детей матерейалкоголичек (уплощение переносицы, узкая верхняя губа, срастание век в углах глаз и т.д.). Задерживается физическое и умственное развитие, часто диагностируют психические нарушения.

Нередко развивается микроцефалия, микроофтальмия, гидроцефалия.

ДИАГНОСТИКА

Диагностику осуществляет нарколог. Диагноз ставят на основании клинических данных. Обнаружение наркотика или его метаболитов в биологических средах может служить лишь косвенным подтверждением наркомании. Больные нередко скрывают факт употребления наркотиков, что может вызвать трудности при первичной диагностике заболевания.

АНАМНЕЗ

В анамнезе отмечают:
· сильное желание, «тягу» к введению наркотика;
· утрату жизненных интересов, кроме стремления к приёму наркотика;
· «огрубление» личности больного (лживость, равнодушие, скрытность).

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Клиническая картина наркотического опьянения (на примере опиоидного опья-нения):
· апатия, благодушное настроение, эйфория;
· психомоторная заторможённость, реже расторможённость со смазанностью речи, ускоренной сменой ассоциаций, снижением критики к своим поступкам и высказываниям;
· резкий миоз («симптом булавочной головки»);
· бледность, сухость кожи и слизистых оболочек, гипотензия, брадикардия;
· повышение сухожильных рефлексов.

Признаки абстинентного синдрома:
· развивитие через 12–14 ч после последнего введения препарата и достижение максимума через 24–48 ч;
· сильное желание принять наркотик (в этот период стремление практически непреодолимо);
· сильные мышечные и суставные боли («ломка»);
· тоска, чувство безнадёжности, бесперспективности, тревога, беспокойство, сенестопатии;
· бессонница;
· абдоминальные судороги, тошнота или рвота, диарея;
· расширение зрачков, образование «гусиной кожи», периодический озноб, тахикардия или АГ и другие вегетативные нарушения;
· зевота, слезотечение, насморк с чиханьем, зуд в носу и носоглотке, ощущение «заложенности» носа (ранние признаки абстинентного синдрома).

Период остаточных проявлений абстинентного синдрома может продолжаться 2–5 нед после исчезновения острой симптоматики. В этот период у больных отмечают пониженное неустойчивое настроение, дисфорию, психический дискомфорт, астению, нарушение сна; возможны суицидальные тенденции. У пациентов легко актуализируется влечение к наркотику, что влияет на поведение больных, в это время часты спонтанные рецидивы заболевания.

Признаки длительной наркотизации: множественные следы инъекций вдоль вен, вены утолщены, выглядят, как «жгуты». По их ходу располагаются рубцы, шрамы в виде «звёздочек». Возможна полная облитерация русла, флебиты.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Установление наличия наркотических веществ в биологических средах. Исследование мочи — наиболее простой и доступный метод диагностики наркомании. Поскольку беременной регулярно проводят общий анализ мочи, токсикологическое исследование можно проводить одновременно. Обследование должно быть направлено на диагностику сопутствующих заболеваний, характерных для наркоманов (вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекцию, эндокардиты и т.д.). Также производят гормональное исследование (АФП, эстриол, ПЛ, ХГЧ) в стандартные сроки.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

УЗИ в стандартные сроки для диагностики пороков развития плода, ЗРП, структурных нарушений плаценты.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Показана консультация нарколога, осуществляющего первичную диагностику заболевания. Также этот специалист обследует при первой явке в женскую консультацию беременную с ранее установленной наркоманией и в случае рецидива заболевания.

ЛЕЧЕНИЕ ЗАВИСИМОСТИ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Минимизация негативного воздействия наркотических веществ на мать и плод.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

К наиболее распространённым методам относят психотерапию. С больными проводят семейную, поведенческую, рациональную, групповую, эмоциональнострессовую психотерапию, гипнотерапию, аутотренинг.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

Возможности применения седативных, снотворных и транквилизирующих препаратов и другой психотропной терапии, а также средств, подавляющих патологическое влечение к наркотическим веществам, во время беременности ограничены. Мероприятия, направленные на редукцию вегетативных и соматических расстройств, могут быть проведены в амбулаторных условиях с помощью:
· детоксикационной терапии;
· ноотропных препаратов;
· витаминов;
· аминокислот;
· гепатопротекторов;
· спазмолитиков.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Мероприятия, направленные на купирование острых психотических нарушений и признаков острой интоксикации, проводят только в условиях стационара.