БЕРЕМЕННОСТЬ И ПНЕВМОНИЯ (ВОСПАЛЕНИЕ ЛЕГКИХ)

Пневмония — острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной природы, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов лёгких, наличием внутриальвеолярной экссудации.

СИНОНИМЫ

Воспаление лёгких.
КОД ПО МКБ-10
J18. Пневмония без уточнения возбудителя.
О.99.5 Болезни органов дыхания, осложняющие беременность, деторождение и послеродовой период.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Заболеваемость пневмонией среди беременных в США составляет 0,12–0,13%. Это одна из причин МС и ПС, а также преждевременных родов. В настоящее время смертность от пневмонии — мировая проблема, на решение которой в 2007 году странами «восьмёрки» выделено 2 млрд долларов (предполагается создание вакцины как альтернативы неэффективной антибиотикотерапии). Риск развития осложнений и материнской смерти выше у курящих женщин, а также при наличии у больных муковисцидоза. Особенно тяжело протекает пневмония у беременных, страдающих наркоманией, алкоголизмом, ВИЧ-инфекцией.

ПРОФИЛАКТИКА ПНЕВМОНИИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Предупреждение ОРЗ, применение вакцин (пневмококковой, гриппозной), ранняя активизация больных после оперативных вмешательств, уменьшение длительности ИВЛ.

СКРИНИНГ

Не проводится.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИИ

Выделяют следующие виды пневмонии:
· внебольничная пневмония (приобретённая вне лечебного учреждения);
· нозокомиальная пневмония (приобретённая в лечебном учреждении спустя 48 ч после госпитализации);
· аспирационная пневмония;
· пневмония, осложняющая иммунные заболевания (врождённый иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).

ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) ПНЕВМОНИИ

Типичные возбудители пневмонии: Streptococcus pneumoniae (30–50%), Haemofilus influenzae (10–20%), Staphylococcus aureus и Кlebsiella pneumoniae (3–5%). Определённое значение имеют атипичные микроорганизмы (10–20%), такие, как Chlamidia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila. У больных муковисцидозом часто выявляется Pseudomonas aeruginosa.

ПАТОГЕНЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Патогенез осложнений гестации при пневмонии аналогичен таковому при ОРЗ и остром бронхите. Микроорганизмы могут оказать прямое токсическое влияние на плод, вызывая пороки развития или его гибель, либо привести к инфицированию плаценты с развитием в дальнейшем плацентарной недостаточности, формированию ЗРП или внутриутробной инфекции плода.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ПНЕВМОНИИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Типичные клинические признаки пневмонии: лихорадка, кашель, одышка, боли в груди, а также сильное потоотделение, слабость и быстрая утомляемость.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕСТАЦИИ

К осложнениям гестации относят:
· антенатальную гибель плода или формирование пороков развития (при заболевании в первом триместре беременности);
· угрозу прерывания беременности;
· внутриутробное инфицирование;
· плацентарную недостаточность с формированием ЗРП и хронической гипо-ксии плода.

ДИАГНОСТИКА ПНЕВМОНИИ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

АНАМНЕЗ

Следует обратить внимание на наличие в анамнезе хроничеких заболеваний лёгких, хронического очага инфекции в носоглотке, частых простудных заболеваний.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Укорочение перкуторного звука над поражённым участком лёгкого. При аускультации выслушивают бронхиальное дыхание, мелкопузырчатые хрипы, инспираторную крепитацию на стороне поражения.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ крови (лейкоцитоз >10–12´109/л, с палочкоядерным сдвигом >10% и повышением СОЭ), определение С- реактивного белка. Микробиологическое исследование мокроты, получаемой при откашливании, путём бронхоальвеолярного лаважа или фибробронхоскопии.

Для своевременной диагностики осложнений гестации показано определение уровня АФП, b- ХГЧ в крови при сроке 17–20 нед беременности, а также гормонов фетоплацентарного комплекса (эстриол, ПЛ, прогестерон, кортизол) на 24- й нед и 32-й нед беременности.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях позволяет выявить очаговую инфильтрацию лёгочной ткани.

Фибробронхоскопию выполняют при подозрении на туберкулёз или при отсутствии продуктивного кашля и др. УЗИ позволяет диагностировать НБ, возможные пороки развития, признаки внутриутробной инфекции и ЗРП.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику проводят с туберкулёзом лёгких, новообразованиями, ТЭЛА, инфарктом лёгкого и иммунологическими заболеваниями (волчаночный пневмонит, аллергический бронхолегочный аспергилёз и др.).

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Терапевт участвует в ведении больной во всех случаях подозреваемой и подтвержденной пневмонии. Консультация фтизиатра требуется при подозрении на туберкулёз, онколога — при обнаружении новообразования, консультация кардио-лога позволяет исключить сердечно-сосудистую патологию.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Беременность 28 нед, левосторонняя нижнедолевая пневмония, ПН: ЗРП II степени, маловодие, диффузное утолщение плаценты, внутриутробные инфекции.

ЛЕЧЕНИЕ ПНЕВМОНИИ У БЕРЕМЕННЫХ

ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Cвоевременное лечение пневмонии, назначение антибактериальной терапии с учётом чувствительности микрофлоры к антибиотикам, назначение препаратов, улучшающих функцию фетоплацентарного комплекса (фосфолипиды, антикоагулянтная терапия под контролем коагулограммы).

ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Лечение осложнений гестации по триместрам

I триместр: патогенетическая антибактериальная (с учётом чувствительности микрофлоры), дезинтоксикационная, противовоспалительная, иммунностимулирующая терапия с последующим прерыванием беременности.

II и III триместры: применение антибиотиков с учётом возможного вредного воздействия на плод. При необходимости лечения угрозы прерывания беременности, плацентарной недостаточности применяют общепринятые схемы. При обнаружении признаков внутриутробной инфекции назначают внутривенное введение человеческого иммуноглобулина по 50 мл через день трёхкратно с последующим назначением интерферонов (интерферон-a2) в виде ректальных свечей по 500 тыс. МЕ два раза в день ежедневно в течение 10 дней, затем 10 свечей по 500 тыс. МЕ дважды в день два раза в неделю.

Лечение осложнений в родах и послеродовом периоде

В родах показано тщательное обезболивание для профилактики аномалий родовой деятельности и кровотечения.

Профилактика гипоксии плода, лечение аномалий родовой деятельности проводят по общепринятым методам. В послеродовом периоде в первые сутки родильнице следует назначить утеротонические препараты (окситоцин по 5 ед. внутримышечно 3 раза в день в течение 2–3 дней) и продолжать антибактериальную терапию, назначенную до родов.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Оценку эффективности лечения проводят на основании результатов клинического анализа крови, рентгенологического исследования, определения в крови уровня гормонов фетоплацентарного комплекса, УЗИ и данных КТГ.

ВЫБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

Родоразрешение больных с пневмонией сопряжено с высоким риском развития дыхательной недостаточности и СН, аномалий родовой деятельности, кровотечений, а также послеродовых гнойно-септических осложнений. В связи с этим необходимо отсрочить момент родоразрешения до полного выздоровления беременной. При отсутствии такой возможности роды следует вести через естественные родовые пути. В этот период наряду с продолжающейся антибактериальной и дезинтоксикационной терапией следует проводить лечение, направленное на улучшение функции фетоплацентарного комплекса. Во втором периоде родов для профилактики развития дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности следует ограничить потуги путём проведения пудендальной анестезии и/или перинеотомии. При необходимости быстрого окончания родов возможно применение вакуум-экстракции или наложение акушерских щипцов.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Лечение пневмонии в период беременности обязательно. Существуют препараты, разрешённые для лечения данной патологии при беременности. Лечение проводят в стационаре.