За последние 20 лет количество грибковых инфекций резко возросло. Это связано преимущественно с внедрением новых медицинских технологий и значительным увеличением числа пациентов с иммунодефицитом. Спектр возбудителей микозов быстро расширяется, в настоящее время известно более 400 видов грибов, вызывающих заболевания у человека. Клинические проявления инфекций, обусловленных грибками, широко варьируют от относительно безобидных поверхностных поражений слизистых оболочек и кожи до угрожающих жизни инвазивных микозов, при которых могут поражаться практически любые, в том числе внутренние органы. В данной статье представлены показания к проведению лечения (критерии диагностики) наиболее распространенных микозов, главные направления лечения, дозы антимикотиков и сроки их применения.
Поскольку микозы обычно развиваются у пациентов с теми или иными нарушениями в системе противоинфекционной защиты (факторами риска), их устранение или уменьшение выраженности должно быть обязательным компонентом лечения и профилактики рецидива микозов. В задачу данной главы не входит детальный разбор этих мероприятий, указаны лишь некоторые из них. Кроме применения противогрибковых препаратов и устранения факторов риска, обязательным условием эффективного лечения некоторых инвазивных микозов является своевременное хирургическое удаление пораженных тканей.
Лечение кандидоза
Основными возбудителями кандидоза являются C.albicans, C.tropicalis, C.parapsilosis, C.glabrata и C.krusei. Значительно реже встречаются C.lusitaniae, C.guillermondii, C.rugosa и др. Несмотря на то, что наиболее распространенным возбудителем остается C.albicans, за последние 15-20 лет отмечено значительное увеличение числа инфекций, вызываемых C.tropicalis, C.parapsilosis, C.glabrata и C.krusei.
Вид Candida spp. весьма четко коррелирует с чувствительностью к противогрибковым препаратам (см. таблицу). Подавляющее большинство штаммов C.albicans, C.tropicalis и C.parapsilosis чувствительно к системным азолам (флуконазолу, итраконазолу) и амфотерицину В. Вместе с тем, следует учитывать возможность развития устойчивости этих возбудителей к антимикотикам при длительном лечении кандидоза у пациентов с иммунодефицитом. К флуконазолу устойчиво большинство штаммов C.krusei и часть изолятов C.glabrata, а к итраконазолу - почти половина штаммов C.glabrata и треть штаммов C.krusei. К амфотерицину В нередко резистентны C.lusitaniae и C.guillermondii, а при инфекциях, вызванных C.glabrata и C.krusei, необходимо увеличение дозы этого препарата.
Таблица. Чувствительность основных возбудителей кандидоза к противогрибковым препаратам
Флуконазол Итраконазол Амфотерицин В
C.albicans Ч Ч Ч
C.tropicalis Ч Ч Ч
C.parapsilosis Ч Ч Ч
C.glabrata Ч - ДЗ1 Ч - ДЗ2 Ч4
C.krusei Р Ч - ДЗ3 Ч4
C.lusitaniae Ч Ч Ч5
Ч - чувствительность
Ч-ДЗ - дозозависимая чувствительность
Р - резистентность
1 15 % изолятов C.glabrata устойчивы к флуконазолу
2 46 % изолятов C.glabrata устойчивы к итраконазолу
3 31 % изолятов C.krusei устойчивы к итраконазолу
4 В последние годы отмечен рост резистентности C.glabrata и C.krusei к амфотерицину В
5 Некоторые штаммы C.lusitaniae устойчивы к амфотерицину В
На практике определение вида возбудителя рекомендуется проводить при инвазивном кандидозе, а также при рецидивирующем течении и/или резистентности поверхностного кандидоза к стандартной терапии.
Candida spp. являются обитателями организма человека. Они выявляются при посевах со слизистой оболочки полости рта и ЖКТ у 30-50% здоровых людей и со слизистой оболочки гениталий у 20-30% здоровых женщин. Поэтому важно уметь различать кандидоз и колонизацию слизистых оболочек или кожи.
Факторами риска развития кандидоза являются уменьшение числа и нарушение функции нейтрофилов и Т-лимфоцитов различного генеза; эндокринопатии; злокачественные новообразования; использование катетеров (сосудистых, мочевых, перитонеальных и др.); травмы, распространенные ожоги и хирургические вмешательства; применение АМП широкого спектра действия, глюкокортикоидов, иммуносупрессантов и инфузионной терапии; преждевременные роды; трансплантация органов и тканей.
Спектр заболеваний, вызываемых Candida spp., очень широк. Проявления этой инфекции варьируют от поверхностного кандидоза с поражением слизистых оболочек, кожи и ногтей до инвазивного и диссеминированного поражения различных органов и тканей.
Инвазивный кандидоз
Инвазивный кандидоз характеризуется тяжестью клинических проявлений и высокой (30-70%) летальностью. В связи с этим адекватность противогрибковой терапии у пациентов с инвазивным кандидозом имеет особое значение. Основными антимикотиками для лечения инвазивного кандидоза являются амфотерицин В и флуконазол. Роль других азолов менее значима в связи с вариабельной биодоступностью при приеме внутрь и относительно небольшом опыте в лечении. При выборе препарата следует учитывать вид возбудителя и его чувствительность к антимикотикам.
Эмпирическая антифунгальная терапия - назначение антимикотиков пациентам с высоким риском инвазивного микоза до его лабораторного подтверждения. В настоящее время эмпирическая антифунгальная терапия рекомендована пациентам с резистентной к антибиотикам нейтропенической лихорадкой, а также при высоком риске развития острого диссеминированного кандидоза у некоторых категорий пациентов без нейтропении. Неоправданное эмпирическое применение антимикотиков в группах с низким риском инвазивного кандидоза может сопровождаться НР и способствовать селекции резистентных к противогрибковым препаратам штаммов Candida spp.
Важным компонентом лечения инвазивного кандидоза являются устранение или уменьшение выраженности факторов риска (удаление в/в или мочевых катетеров, компенсация сахарного диабета и др.).
Кандидемия и острый диссиминированный кандидоз
Показания к назначению лечения
Кандидемия: однократное выделение Candida spp. при посеве крови, полученной в период подъема температуры тела выше 38oC или наличия других признаков системной воспалительной реакции.
Острый диссеминированный кандидоз: кандидемия в сочетании с выявлением Candida spp. при гистологическом исследовании и/или посеве материала из глубоких тканей (включая подкожную клетчатку)
выявление Candida spp. при гистологическом исследовании и/или посеве материала из глубоких тканей двух и более локализаций.
Выбор антимикробных препаратов
Выбор антимикотика зависит от вида возбудителя и его чувствительности к противогрибковым средствам, а также клинического состояния больного.
Возбудитель: C.albicans, C.tropicalis, C.parapsilosis - флуконазол 6,0 мг/кг/сут, амфотерицин В 0,6 мг/кг/сут
Возбудитель: C.glabrata - амфотерицин В 0,8-1,0 мг/кг/сут, флуконазол 12 мг/кг/сут
Возбудитель: C.krusei - амфотерицин В 1,0 мг/кг/сут
Возбудитель: C.lusitaniae, С.guillermondii - флуконазол 6,0 мг/кг/сут
Возбудитель: не определен - амфотерицин В 1,0 мг/кг/сут
Состояние пациента нестабильно (шок, полиорганная недостаточность) - амфотерицин В 0,6 мг/кг/сут
Липосомальный амфотерицин В в дозе 3,0 мг/кг/сут рекомендуется применять при почечной недостаточности (креатинин сыворотки крови более 220 мкмоль/л или клиренс креатинина менее 25 мл/мин), при неэффективности стандартного амфотерицина В после его применения в суммарной дозе 7,0 мг/кг, а также в случае его нефротоксичности (повышение концентрации креатинина в сыворотке крови более 220 мкмоль/л у взрослых и более 133 мкмоль/л у детей) или выраженных инфузионных реакциях, не купируемых премедикацией.
После стабилизации состояния пациента и уточнения вида возбудителя амфотерицин В (стандартный или липосомальный) может быть заменен флуконазолом.
Всем пациентам с кандидемией показано раннее удаление (замена) всех внутрисосудистых катетеров.
Длительность терапии: не менее 2 нед после исчезновения всех клинических признаков кандидемии и острого диссеминированного кандидоза и последнего выявления Candida spp. при посеве крови и биосубстратов из очагов поражения. После завершения лечения показано наблюдение в течение не менее 2 мес для исключения возникновения поздних очагов гематогенной диссеминации.
Эмпирическая противогрибковая терапия у пациентов с резистентной к антибиотикам нейропенической лихорадкой
Показания к терапии
Терапия показана при наличии следующих признаков: агранулоцитоз (число палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов в периферической крови менее 0,5 x 109/л);
лихорадка неясной этиологии, резистентная к адекватной терапии антибиотиками широкого спектра действия, продолжительностью более 4-6 сут.
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора: амфотерицин В 0,6-0,7 мг/кг/сут; липосомальный амфотерицин В 3,0 мг/кг/сут.
Альтернативные препараты: флуконазол 6,0 мг/кг/сут - только при отсутствии клинических и рентгенологических признаков инфекции, которая может быть обусловлена мицелиальными возбудителями (пневмония или синусит).
Длительность терапии: не менее 7 дней после нормализации температуры тела и завершение периода нейтропении (менее 1,0 x 109/л).
ЭМПИРИЧЕСКАЯ ПРОТИВОГРИБКОВАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ВЫСОКОМ РИСКЕ РАЗВИТИЯ ОСТРОГО ДИССЕМИНИРОВАННОГО КАНДИДОЗА У ПАЦИЕНТОВ БЕЗ НЕЙТРОПЕНИИ
Показания к терапии
Терапия показана при сочетании следующих признаков:
лихорадка неясной этиологии продолжительностью более 4-6 сут, резистентная к адекватной терапии АМП широкого спектра действия;
распространенная (от 2 локализаций) колонизация Сandida spp.;
наличие двух и более факторов риска развития острого диссеминированного кандидоза (в/в катетер, абдоминальная хирургия, выраженный мукозит, полное парентеральное питание, применение глюкокортикоидов или иммуносупрессантов).
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора: флуконазол 6,0 мг/кг/сут.
Альтернативные препараты: амфотерицин В 0,6-0,7 мг/кг/сут.
Длительность терапии: не менее 5 дней после нормализации температуры тела.
Хронический диссеминированный (гепатолиенальный) кандидоз
Показания к терапии
"Вероятный" хронический диссеминированный кандидоз (у пациентов с факторами риска): персистирующая лихорадка после завершения периода нейтропении в сочетании с характерными ультразвуковыми или компьютерно-томографическими или магнитно-резонансно-томографическими признаками поражения печени и/или селезенки.
"Доказанный" хронический диссеминированный кандидоз: вышеуказанное в сочетании с высевом Candida spp. из крови до появления признаков поражения печени и/или селезенки или с выявлением возбудителя при гистологическом исследовании и/или посеве биопсийного материала из очагов поражения.
Выбор антимикробных препаратов
Выбор препарата определяется видом возбудителя и его чувствительностью (см. раздел "Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз"). Важными условиями успешного лечения являются длительное (3-6 мес) применение антимикотиков, а также антифунгальная профилактика рецидива после достижения ремиссии.
Препараты выбора: флуконазол 6,0 мг/кг/сут в течение 3-6 мес; амфотерицин В 0,6-0,7 мг/кг/сут в течение 3-6 мес; амфотерицин В 0,6-0,7 мг/кг/сут в течение 1-3 нед, затем флуконазол 6,0 мг/кг/сут в течение 3-6 мес.
Обязательная профилактика рецидива в период каждого последующего курса цитостатической или иммуносупрессивной терапии - флуконазол 6,0 мг/кг/сут или амфотерицин В 0,6-0,7 мг/кг/сут.
Кандидозный менингит
Показания к терапии
Терапия показана при наличии следующих признаков: изменения в клиническом и/или биохимическом анализе СМЖ, подтверждающие воспаление;
выявление Candida spp. при микроскопии и/или посеве СМЖ.
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора: амфотерицин В 0,7-1,0 мг/кг/сут.
Альтернативные препараты: флуконазол 6,0-12 мг/кг/сут - после стабилизации состояния пациента и при выявлении чувствительного возбудителя; липосомальный амфотерицин В 3,0-5,0 мг/кг/сут.
Длительность терапии: не менее 4 нед после исчезновения всех признаков инфекции.
Необходимо удаление контаминированных катетеров, шунтов и т.п. и коррекция внутричерепного давления.
Кандидозная пневмония
Показания к терапии
Терапия показана при наличии следующих признаков: выявление Candida spp. при гистологическом исследовании и посеве биоптата легкого
или
признаки кандидемии, острого диссеминированного кандидоза в сочетании с компьютерно-томографическими или рентгенографическими признаками инвазивного микоза легких.
Выбор антимикробных препаратов
Первичная кандидозная пневмония: амфотерицин В 0,6-1,0 мг/кг/сут, продолжительность - не менее 2 нед после исчезновения признаков инфекции.
Вторичная пневмония вследствие гематогенной диссеминации: лечить как острый диссеминированный кандидоз (см. раздел "Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз")
Кандидозный остеомиелит и артрит
Показания к терапии
Остеомиелит: рентгенологические или комьютерно-томографические признаки остеомиелита; выявление Candida spp. при микроскопии и/или посеве аспирата или биопсийного материала.
Артрит: клинические и рентгенологические, или эндоскопические признаки артрита;
выявление возбудителя при микроскопии и/или посеве аспирата или биопсийного материала.
Выбор антимикробных препаратов
Выбор препарата определяется видом возбудителя и его чувствительностью (см. раздел "Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз"). Важным условием успешного лечения является длительное применение антимикотиков.
Препараты выбора: амфотерицин В 0,5-1,0 мг/кг/сут в течение 6-10 нед (внутрисуставное введение амфотерицина В не рекомендуется!); флуконазол 6,0 мг/кг/сут в течение 6-12 мес; амфотерицин В 0,5-1,0 мг/кг/сут в течение 2-3 нед, затем флуконазол 6,0 мг/кг/сут в течение 6-12 мес.
Проводят хирургическое удаление пораженных тканей, удаление протеза, адекватное дренирование пораженного сустава.
Кандидозный перитонит
Показания к терапии
Терапия показана при наличии следующих признаков: клинические признаки;
выявление Candida spp. при микроскопиии/или посеве перитонеальной жидкости.
Выбор антимикробных препаратов
Выбор препарата определяется видом возбудителя и его чувствительностью (см. раздел "Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз").
Препараты выбора: амфотерицин В 0,6-1,0 мг/кг/сут в течение 2-4 нед; флуконазол 6,0 мг/кг/сут в течение 2-4 нед.
Проводят хирургическое лечение с дренированием брюшной полости, удаление катетера для перитонеального диализа.
Интраперитонеальное введение амфотерицина В не рекомендуется в связи с высокой вероятностью развития химического перитонита.
Кандидозный эндокардит, перикардит, флебит
Показания к терапии
Терапия показана при наличии следующих признаков: клинические, ЭхоКГ признаки эндокардита, перикардита или флебита;
выявление Candida spp. при посеве крови, перикардиальной жидкости или при гистологическом исследовании и посеве биоптата.
Выбор антимикробных препаратов
Выбор препарата определяется видом возбудителя и его чувствительностью, липосомальный амфотерицин В назначается при наличии показаний (см. раздел "Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз").
Препараты выбора: амфотерицин В 1,0-1,5 мг/кг/сут в течение не менее 6 нед после хирургического лечения; флуконазол 10-12 мг/кг/сут в течение 2-6 мес; липосомальный амфотерицин В 3,0-5,0 мг/кг/сут в течение 2-6 мес.
Проводят хирургическое удаление инфицированных клапанов сердца, резекцию пораженных участков периферических вен и перикарда.
При невозможности удаления пораженных клапанов - пожизненная профилактика рецидива флуконазолом 3,0 мг/кг/сут.
Наблюдение за пациентами в течение не менее 1 года после завершения лечения.
Кандидозный ретинит, эндофтальмит
Показания к терапии
Терапия показана при наличии следующих признаков: клинические и офтальмоскопические признаки ретинита, эндофтальмита;
выделение Candida spp. из глаза (стекловидное тело), крови или других очагов диссеминации.
Выбор антимикробных препаратов
Выбор препарата определяется видом возбудителя и его чувствительностью, липосомальный амфотерицин В назначается при наличии показаний (см. раздел "Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз").
Препараты выбора: амфотерицин В 0,8-1,0 мг/кг/сут в течение 6-12 нед; флуконазол 6,0-12 мг/кг/сут в течение 6-12 нед; липосомальный амфотерицин В 3,0-5,0 мг/кг/сут в течение 2-6 мес.
Хирургическое лечение - витрэктомия.
Эффективность введения антимикотиков в стекловидное тело не определена.
Кандидоз гортани
Показания к терапии
Терапия показана при наличии следующих признаков:
клинические, эндоскопические признаки поражения гортани;
наличие мицелия, псевдомицелия, почкующихся клеток Candida spp. в окрашенных мазках и/или признаков инвазивного роста грибов в биопсийном материале, или выделение возбудителя при посеве биопсийного материала.
Выбор антимикробных препаратов
Выбор препарата определяется видом возбудителя и его чувствительностью (см. раздел "Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз").
Препараты выбора: амфотерицин В 0,7-1,0 мг/кг/сут в течение 3-6 нед; флуконазол 6,0 мг/кг/сут в течение 3-6 нед.
Кандидоз мочевыводящих путей
Показания к терапии
Терапия показана при наличии следующих признаков: кандидурия, то есть определение Candida spp. при повторных (не менее двух) микологических исследованиях правильно собранной мочи, в сочетании с клиническими признаками инфекции МВП;
кандидурия у пациента с высоким риском острого диссеминированного кандидоза: после трансплантации почки, перед урологическими манипуляциями, при выраженной нейтропении и у недоношенных детей с низкой массой тела.
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора: флуконазол 3,0 мг/кг/сут в течение 1-2 нед.
Альтернативные препараты: амфотерицин В 0,3-1,0 мг/кг/сут в течение 1-7 дней - при неэффективности флуконазола.
Промывание мочевого пузыря амфотерицином В (50-200 мкг/мл) обычно сопровождается временным прекращением кандидурии, однако этот метод лечения неэффективен при поражении вышележащих отделов МВП.
Необходимо удаление или замена мочевых катетеров.
При бессимптомной кандидурии у пациентов без факторов риска развития острого диссеминированного кандидоза применение антимикотиков не рекомендуется, показано устранение или уменьшение влияния факторов риска (удаление или замена мочевого катетера, оптимизация АМП, коррекция сахарного диабета и т.д.).
Антифунгинальная профилактика инвазивного кандидоза
Применение антимикотиков для первичной профилактики инвазивного кандидоза рекомендуется только для пациентов с высоким (не менее 15%) риском возникновения этого осложнения. В настоящее время в контролируемых клинических исследованиях доказана эффективность антифунгальной профилактики инвазивного кандидоза у реципиентов трансплантатов костного мозга и печени, а также у хирургических пациентов с повторной перфорацией ЖКТ. Неоправданное профилактическое применение антимикотиков в группах с низким риском инвазивного кандидоза не только бесполезно, но и вредно, поскольку может сопровождаться НР и способствовать селекции резистентных к противогрибковым препаратам штаммов Candida spp.
ПРОФИЛАКТИКА ИНВАЗИВНОГО КАНДИДОЗА У БОЛЬНЫХ С НЕЙТРОПЕНИЕЙ
Показания
Продолжительный агранулоцитоз (число палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов в периферической крови менее 0,5 x 109/л) у реципиентов трансплантатов кроветворных стволовых клеток.
Профилактика
Флуконазол 0,4 мг/сут в периоде нейтропении.
ПРОФИЛАКТИКА ИНВАЗИВНОГО КАНДИДОЗА У РЕЦИПИЕНТОВ ТРАНСПЛАНТАТОВ ПЕЧЕНИ
Показания
Трансплантация печени.
Профилактика
Флуконазол 0,4 г/сут в течение 10 нед; липосомальный амфотерицин В 1,0 мг/кг/сут в течение 5 дней.
ПРОФИЛАКТИКА ИНВАЗИВНОГО КАНДИДОЗА ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
Показания
Повторные перфорации ЖКТ.
Профилактика
Флуконазол 0,4 г/сут.
КАНДИДОЗ СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК, КОЖИ И ЕЕ ПРИДАТКОВ
Основными препаратами для лечения кандидоза слизистых оболочек, кожи и ее придатков являются антимикотики группы азолов. Они характеризуются высокой эффективностью и низкой токсичностью, могут применяться как местно, так и системно.
Существенную проблему представляют рецидивы кандидоза слизистых оболочек у отдельных категорий пациентов. У некоторых из них причина высокой частоты рецидивов определена (рецидивы орофарингеального кандидоза у больных СПИДом), в других случаях она остается неясной (рецидивы кандидозного вагинита у женщин с нормальным иммунитетом).
Эффективное лечение должно включать в себя не только рациональное применение антимикотиков, но и устранение или уменьшение выраженности факторов риска. При выборе противогрибкового препарата следует учитывать возможность постепенного развития резистентности при его длительном использовании.
КАНДИДОЗ ПОЛОСТИ РТА, ГЛОТКИ
Показания к терапии
Терапия показана при наличии следующих признаков: клинические признаки;
выявление Candida spp. при микроскопии (псевдомицелий или почкующиеся клетки) и/или посеве материала из пораженных участков слизистых оболочек.
Выбор антимикробных препаратов
Острый кандидоз полости рта, глотки
Препараты выбора: флуконазол 0,1 г/сут в течение 3-14 дней
Альтернативные препараты: антимикотики для местного применения - нистатин (сусп. 100 тыс. ЕД/мл, 5-10 мл каждые 6 ч), леворин (сусп. 20 тыс. ЕД/мл, 10-20 мл каждые 6-8 ч), натамицин (сусп. 2,5%, 1 мл каждые 6-8 ч), клотримазол (р-р 1%, 1 мл каждые 6 ч), амфотерицин В (сусп. 0,1 г/мл, 1 мл каждые 6 ч). В течение 1-2 нед;
антисептики - гексетидин (р-р 0,1%, спрей 0,2%) в течение 1-2 нед;
при неэффективности флуконазола - увеличение его дозы до 0,2 г/сут, полиены для местного применения (нистатин, леворин, натамицин, амфотерицин В) или итраконазол 0,2-0,4 г/сут;
амфотерицин В в/в 0,3 мг/кг/сут в течение 3-7 дней - при неэффективности других антимикотиков
Устранение или уменьшение выраженности факторов риска (коррекция нейтропении, тщательная дезинфекция зубных протезов и пр.).
Часто повторяющиеся или осложненные рецидивы:
лечение обострения азолами внутрь или местно с учетом вида возбудителя и чувствительности к антимикотикам в течение 1-2 нед (см. раздел "Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз");
устранение или снижение выраженности факторов риска;
после достижения ремиссии - противорецидивная терапия системными или местными антимикотиками.
КАНДИДОЗ ПИЩЕВОДА
Показания к терапии
Терапия показана при наличии следующих признаков:
выявление характерных изменений при эндоскопии;
наличие мицелия, псевдомицелия, почкующихся клеток Candida spp. в окрашенных мазках и/или признаков инвазивного роста грибов в биопсийном материале, или выделение возбудителя при посеве биопсийного материала.
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора: флуконазол 0,1-0,2 г/сут в течение 2-4 нед.
Альтернативные препараты: итраконазол 0,2-0,4 г/сут в течение 2-4 нед; кетоконазол 0,2-0,4 г/сут в течение 2-4 нед; амфотерицин В 0,3-0,7 мг/кг/сут в течение 2-4 нед - при неэффективности других антимикотиков.
Применение неабсорбируемых антимикотиков (нистатин, леворин) неэффективно.
КАНДИДОЗ КОЖИ
Показания к терапии
Терапия показана при наличии следующих признаков:
клинические признаки;
выявление мицелия, псевдомицелия или почкующихся клеток Candida spp. при микроскопии кожных чешуек и/или выделение возбудителя при посеве материала из пораженных участков кожи.
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора: антимикотики для местного применения (бифоназол, изоконазол, кетоконазол, клотримазол, оксиконазол, миконазол, эконазол, нистатин, натамицин, нафтифин, амфотерицин В, циклопирокс) в течение 1-2 нед.
Альтернативные препараты: флуконазол 0,2 г/сут в течение 2 нед; кетоконазол 0,4 г/сут в течение 1-2 нед.
Устранение или уменьшение выраженности факторов риска, гигиенические мероприятия.
КАНДИДОЗНАЯ ПАРОНИХИЯ
Показания к терапии
Терапия показана при наличии следующих признаков: клинические признаки;
выявление Candida spp. при микроскопии (псевдомицелий или почкующиеся клетки) и/или посеве отделяемого из-под ногтевого валика.
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора: флуконазол 0,15 г/нед в течение 2-4 нед.
Альтернативные препараты: итраконазол 0,2 г/сут в течение 1-2 нед; кетоконазол 0,2-0,4 г/сут в течение 2 нед.
Дренирование и обработка очага поражения антисептиками.
КАНДИДОЗНЫЙ ОНИХОМИКОЗ
Показания к терапии
Терапия показана при наличии следующих признаков: клинические признаки;
выявление псевдомицелия, почкующихся клеток Candida spp. при микроскопии соскоба с пораженного ногтя и/или выделение возбудителя при посеве материала из пораженных участков ногтя (при отсутствии дерматомицетов).
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора: флуконазол 0,15 г/нед в течение 3-6 мес.
Альтернативные препараты: итраконазол 0,4 г/сут в течение 1 нед, затем 1-2 повторных курса через 3 нед.
Применение препаратов местно обычно неэффективно.
ХРОНИЧЕСКИЙ КАНДИДОЗ КОЖИ И СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК
Показания к терапии
Терапия показана при наличии следующих признаков:
лабораторно подтвержденный рецидивирующий кандидоз слизистых оболочек, кожи и ее придатков;
начало заболевания в детском возрасте;
признаки аутоиммунного полиэндокринного синдрома I типа.
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора: флуконазол 3,0 мг/кг/сут.
Альтернативные препараты: итраконазол 3,0-6,0 мг/кг/сут.
Длительность терапии: 2-6 мес.
Требуются повторные курсы противогрибковой терапии.
Применение препаратов местно обычно неэффективно.
