Какндидозную инфекцию мы рассмотрели в отдельной статье, а в этой речь пойдет о лечении остальных видов грибковой инфекции.
Лечение аспергиллеза
Грибы рода Aspergillus могут вызывать различные заболевания: инвазивный аспергиллез, хронический некротизирующий аспергиллез легких, аспергиллому и аллергический бронхолегочный аспергиллез.
ИНВАЗИВНЫЙ АСПЕРГИЛЛЕЗ
Наиболее часто развивается у пациентов с длительным агранулоцитозом, обусловленным массивной цитостатической терапией или гематологическим заболеванием, а также значительной иммуносупрессией вследствие продолжительного применения глюкокортикоидов и/или иммуносупрессантов. При инвазивном аспергиллезе в 90% случаев первично поражаются легкие, в 5-10% - придаточные пазухи носа. Вследствие гематогенной диссеминации могут поражаться любые органы, часто - головной мозг (7-20%). Летальность при инвазивном аспергиллезе превышает 50%.
Основными возбудителями инвазивного аспергиллеза являются A.fumigatus (≈90% случаев), A.flavus (≈10%) и A.niger (≈2%). Для A.flavus, A.nidulans, A.conicus и A.terreus характерна сниженная чувствительность к амфотерицину В.
Показания к терапии
Терапия показана при наличии следующих признаков:
выявление Aspergillus spp. при микроскопии, гистологическом исследовании и посеве материала из очагов поражения;
компьютерно-томографические, магнитно-резонансно-томографические или рентгенографические признаки инвазивного микоза.
Выбор антимикробных препаратов
Выбор антимикотика определяется состоянием пациента, локализацией процесса и, в меньшей степени, видом возбудителя. Основным препаратом для лечения инвазивного аспергиллеза является амфотерицин В. Итраконазол обычно применяется после стабилизации состояния пациента, липосомальный амфотерицин В - при наличии показаний (см. раздел. "Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз"). При поражении головного мозга рекомендуется применение липосомального амфотерицина В в связи с низкой эффективностью стандартного. Резистентные к амфотерицину В возбудители инвазивного аспергиллеза (A.flavus, A.nidulans, A.conicus, A.terreus) встречаются редко. Важными условиями снижения летальности являются антифунгальная профилактика и эмпирическая антифунгальная терапия:
амфотерицин В 1,0-1,5 мг/кг/сут до суммарной дозы 2,0-2,5 г;
амфотерицин В 1,0-1,5 мг/кг/сут до стабилизации состояния пациента, затем итраконазол 0,4 г/сут в течение 2-6 мес;
липосомальный амфотерицин В 3,0-5,0 мг/кг/сут;
у клинически стабильных пациентов - итраконазол 0,6 г/сут в течение 4 дней, затем 0,4 мг/сут в течение 2-6 мес.
Проводят хирургическое лечение.
Инвазивный аспергиллез головного мозга:
липосомальный амфотерицин В 3,0-5,0 мг/кг/сут;
хирургическое удаление пораженных тканей.
Профилактика рецидива
Проводится при каждом последующем курсе цитостатической терапии:
амфотерицин В 1,0 мг/кг через день с начала до завершения периода нейтропении (более 1,0 ґ 109/л);
итраконазол 0,4 г/сут - с начала цитостатической химиотерапии до завершения периода нейтропении (более 1,0 ґ 109/л);
гранулоцитарный или гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующие факторы в периоде нейтропении.
Проводят хирургическое удаление одиночных очагов поражения.
Эмпирическая противогрибковая терапия
Проводится при лихорадке неясной этиологии, резистентной к адекватной терапии АМП широкого спектра действия, продолжительностью более 4-6 сут у пациента с агранулоцитозом (число палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов в периферической крови менее 0,5 x 109/л). Может быть прекращена через 7 дней после нормализации температуры тела, а также при завершении периода нейтропении (более 1,0 x 109/л):
амфотерицин В 0,6-0,7 мг/кг/сут;
липосомальный амфотерицин В 3,0 мг/кг/сут.
ХРОНИЧЕСКИЙ НЕКРОТИЗИРУЮЩИЙ АСПЕРГИЛЛЕЗ ЛЕГКИХ
Развивается преимущественно у пациентов с нарушениями Т-клеточного иммунитета. Выраженность и течение заболевания зависят от степени иммуносупрессии.
Показания к терапии
Терапия показана при наличии следующих признаков:
характерные изменения при бронхоскопии;
выявление мицелия Aspergillus spp. в окрашенных мазках и/или признаков инвазивного роста грибов в биопсийном материале, или выделение Aspergillus spp. при посеве бронхоальвеолярного лаважа, биопсийного материала.
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора: итраконазол 0,2-0,4 г/сут в течение 3-6 мес.
Альтернативные препараты: амфотерицин В 0,6-1,0 мг/кг/сут до суммарной дозы 1,5-2,5 г.
Проводят хирургическое удаление очагов поражения и коррекцию иммунного дефекта.
АСПЕРГИЛЛОМА
Аспергиллома, или "грибной шар", представляет собой массу мицелия Aspergillus spp., сапрофитирующих в ранее возникших полостях легких (например, вследствие туберкулеза, абсцедирующей пневмонии или саркоидоза). Заболевание протекает хронически с возможными спонтанными ремиссиями. Лечение рекомендуется при развитии осложнений (повторное кровохарканье, легочное кровотечение, инвазивный рост при иммуносупрессии и пр.). При бессимптомной аспергилломе показано наблюдение.
Показания к терапии
Терапия показана при наличии следующих признаков:
компьютерно-томографические или рентгенографические признаки аспергилломы;
выявление специфических IgG к Aspergillus в сыворотке крови.
Выбор антимикробных препаратов
Основной вариант терапии:
хирургическое удаление аспергилломы;
амфотерицин В 0,5-0,7 мг/кг/сут в периоде удаления аспергилломы.
Альтернативные варианты терапии:
итраконазол по 0,2 г/сут в течение 3 мес;
введение в каверну амфотерицина В, 10-20 мг в 10-20 воды для инъекций.
АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ БРОНХОЛЕГОЧНЫЙ АСПЕРГИЛЛЕЗ
Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА) характеризуется развитием аллергической реакции на антигены Aspergillus spp. При АБЛА инвазивного поражения тканей не происходит. Повышенная частота развития АБЛА отмечена у больных бронхиальной астмой и муковисцидозом.
Показания к терапии
Терапия показана при наличии не менее шести следующих признаков:
бронхообструктивный синдром;
увеличение абсолютного числа эозинофилов в периферической крови (более 0,4 x 109/л);
"летучие" инфильтраты на рентгенограмме легких;
проксимальные бронхоэктазы;
увеличение концентрации общего IgE в сыворотке крови;
выявление специфического IgE к Aspergillus в сыворотке крови;
выявление специфического IgG к Aspergillus в сыворотке крови;
положительная кожная проба с антигеном Aspergillus.
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора: преднизолон 0,5 мг/кг/сут до купирования бронхообструктивного синдрома и изчезновения инфильтративных изменений легких на рентгенограмме, затем уменьшение дозы и прием препарата через день в течение 3-6 мес. После купирования бронхообструктивного синдрома - итраконазол 0,2-0,4 г/сут в течение 2-4 мес.
Лечение криптококкоза
Криптококкоз - заболевание, вызываемое Cryptococcus spp., в подавляющем большинстве случаев - C.neoformans. Факторы риска: выраженные нарушения клеточного иммунитета, обусловленные СПИДом, лимфомой, хроническим лимфолейкозом, Т-клеточным лейкозом, реакцией "трансплантат против хозяина" при трансплантации органов и тканей, а также длительным применением глюкокортикоидов и иммуносупрессантов. Основными клиническими вариантами криптококкоза являются пневмония (заражение обычно происходит ингаляционным путем) и менингит. При криптококковом менингите без лечения летальность достигает 100%, при адекватной терапии ремиссия может быть достигнута у 90% пациентов.
Показания к терапии
Терапия показана при наличии следующих признаков:
выявление C.neoformans при микроскопии, гистологическом исследовании и/или посеве материала из очага поражения, крови;
определение антигена C.neoformans в СМЖ или крови.
Выбор антимикробных препаратов
Пневмония у пациентов без нарушений иммунитета
Препараты выбора: флуконазол 0,2-0,4 г/сут в течение 6-12 мес.
Альтернативные препараты: итраконазол 0,2-0,4 г/сут в течение 6-12 мес; амфотерицин В 0,5-1,0 мг/кг/сут до суммарной дозы 1,0-2,0 г.
Пневмония у пациентов с иммунодефицитом
Препараты выбора: флуконазол 0,2-0,4 г/сут пожизненно
Альтернативные препараты: итраконазол 0,2-0,4 г/сут пожизненно.
Внелегочный, неменингеальный криптококкоз
Препараты выбора: флуконазол 0,2-0,4 г/сут.
Альтернативные препараты: амфотерицин В 0,3-0,6 мг/кг/сут; итраконазол 0,2-0,4 г/сут.
Менингит у пациентов без нарушений иммунитета
Препараты выбора: амфотерицин В 0,7-1,0 мг/кг/сут в течение 2 нед, затем флуконазол 0,4 г/сут в течение не менее 10 нед; амфотерицин В 0,7-1,0 мг/кг/сут в течение 6-10 нед.
Альтернативные препараты: липосомальный амфотерицин В 3,0-6,0 мг/кг/сут в течение 6-10 нед.
Понижение внутричерепного давления (повторные люмбальные пункции, шунтирование).
Менингит у пациента со СПИДом
Препараты выбора: амфотерицин В 0,7-1,0 мг/кг/сут в течение 2 нед, затем флуконазол 0,4 г/сут в течение не менее 10 нед; липосомальный амфотерицин В 5,0 мг/кг/сут в течение 2 нед, затем флуконазол 0,4 г/сут в течение 10 нед; амфотерицин В 0,7-1,0 мг/кг/сут в течение 6-10 нед; флуконазол 0,4-0,8 г/сут в течение 10-12 нед.
Альтернативные препараты: итраконазол 0,4 г/сут в течение 10-12 нед; липосомальный амфотерицин В 3-6 мг/кг/сут в течение 6-10 нед.
Коррекция внутричерепного давления (повторные люмбальные пункции, шунтирование).
Профилактика рецидива - пожизненно после достижения ремиссии.
Препараты выбора: флуконазол 0,2-0,4 г/сут.
Альтернативные препараты: итраконазол 0,4 г/сут; амфотерицин В 1,0 мг/кг/сут 1-3 раза в неделю.
Лечение мукормикоза (зигомикоз)
Мукормикозом (зигомикозом) называются заболевания, вызываемые Rhizopus spp., Rhizomucor spp., Mucor spp., Cunninghammella spp., Absidia spp. и некоторыми реже встречающимися возбудителями. Факторы риска: декомпенсированный сахарный диабет, выраженная нейтропения, СПИД, длительное применение высоких доз глюкокортикоидов, распространенные глубокие ожоги, длительное лечение дефероксамином. Основные клинические варианты мукормикоза: риноцеребральный (≈50%), легочный (≈10%), с первичным поражением кожи и подкожной клетчатки (≈10%) и диссеминированный (≈10%). Мукормикоз характеризуется быстро прогрессирующим течением и очень высокой летальностью.
Показания к терапии
Терапия показана при наличии следующих признаков:
клинические и рентгенологические или комьютерно-томографические, или магнитно-резонансно-томографические признаки микоза;
выявление возбудителей мукормикоза при микроскопии, гистологическом исследовании и/или посеве материала из очага поражения.
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора: амфотерицин В 1,0-1,5 мг/кг/сут до суммарной дозы 30-40 мг/кг.
Альтернативные препараты: липосомальный амфотерицин В 5,0 мг/кг/сут.
Проводят активное хирургическое удаление всех пораженных тканей.
Устранение или уменьшение выраженности факторов риска (коррекция диабетического ацидоза, отмена цитостатиков и глюкокортикоидов, и др.).
Лечение споротрихоза
Возбудитель - диморфный гриб Sporotrix schenckii. При споротрихозе обычно поражаются кожа и подкожная клетчатка с возможным лимфатическим распространением процесса (≈70% всех случаев споротрихоза). Значительно реже, при декомпенсированном сахарном диабете, алкоголизме и СПИДе развиваются поражения легких, суставов и костей или диссеминированный споротрихоз.
Показания к терапии
Терапия показана при наличии следующих признаков:
клинические признаки;
выявление S.schenckii при микроскопии, гистологическом исследовании и посеве материала из очага поражения.
Выбор антимикробных препаратов
Кожный, кожно-лимфатический споротрихоз
Препараты выбора: итраконазол 0,1-0,2 г/сут в течение 3-6 мес.
Альтернативные препараты: флуконазол 0,4 г/сут в течение 3-6 мес; концентрированный раствор калия йодида (1,0 г KI на 1 мл воды) с повышением дозы от 5 до 40 кап. каждые 12 ч в течение 2-4 мес.
Гипертермия на очаги поражения.
Остеомиелит, артрит
Препараты выбора: итраконазол 0,2-0,4 г/сут в течение 12-16 мес.
Альтернативные препараты: флуконазол 0,4-0,8 г/сут в течение 12-16 мес; амфотерицин В 0,5-0,7 мг/кг/сут до суммарной дозы 1,5-2,5 г.
Проводят хирургические лечение.
Легочный споротрихоз
Препараты выбора: амфотерицин В 0,8-1,0 мг/кг/сут до суммарной дозы 1,5-2,5 г, затем итраконазол 0,4 г/сут; итраконазол 0,4 г/сут в течение 3-6 мес (при менее тяжелом течении).
Проводят хирургические лечение (лобэктомия).
Диссеминированный споротрихоз
Препараты выбора: амфотерицин В 1,0 мг/кг/сут до суммарной дозы 2,0-3,0 г.
Альтернативные препараты: липосомальный амфотерицин В 3,0-5,0 мг/кг/сут; итраконазол 0,4-0,6 г/сут в течение 3-6 мес (при менее тяжелом течении).
Споротрихоз с поражением ЦНС
Препараты выбора: амфотерицин В 1,0 мг/кг/сут до суммарной дозы 2,0-3,0 г
Альтернативные препараты: липосомальный амфотерицин В 5,0 мг/кг/сут; флуконазол 0,8-1,2 г/сут.
СПИД
Лечение как указано выше.
После достижения ремиссии микоза - пожизненная профилактика рецидива итраконазолом 0,2 г/сут.
Лечение фузариоза
Возбудители - грибы рода Fusarium: F.solani, F.oxysporum и F.moliniforme - могут вызывать поражения кожи и подкожной клетчатки, роговицы глаза, а также быть причиной диссеминированного фузариоза. Основным фактором риска развития локального фузариоза является травма, диссеминированного - длительный агранулоцитоз. Диссеминированный фузариоз характеризуется высокой летальностью.
Показания к терапии
Терапия показана при наличии следующих признаков:
выявление Fusarium spp. при микроскопии, гистологическом исследовании и посеве материала из очагов поражения, крови.
Выбор антимикробных препаратов
Фузариоз кожи и подкожной клетчатки
Препараты выбора: амфотерицин В 1,0-1,5 мг/кг/сут.
Альтернативные препараты: липосомальный амфотерицин В 1,0-3,0 мг/кг/сут; итраконазол 0,4-0,6 г/сут.
Проводят хирургическое удаление пораженных тканей.
Фузариоз роговицы глаза
Препараты выбора: местное применение растворов антимикотиков (амфотерицин В, нистатин, натамицин).
Альтернативные препараты: (при неэффективности местного лечения): амфотерицин В 0,3-0,5 мг/кг/сут; итраконазол 0,2-0,4 г/сут.
Проводят хирургическое лечение.
Диссеминированный фузариоз
Препараты выбора: амфотерицин В 1,0-1,5 мг/кг/сут.
Альтернативные препараты: липосомальный амфотерицин В 3,0-5,0 мг/кг/сут.
Устранение или уменьшение выраженности факторов риска (нейтропении).
Хирургическое удаление пораженных тканей.
ПСЕВДОАЛЛЕШЕРИОЗ (CЦЕДОСПОРИОЗ)
Возбудитель: мицелиальный гриб Pseudoallescheria boydii (Scedosporium apiospermum). Псевдоаллешериоз развивается преимущественно у пациентов с иммунодефицитом вследствие гематогенной диссеминации, могут поражаться различные органы. Трудно поддается лечению и характеризуется высокой летальностью.
Показания к терапии
Терапия показана при наличии следующих признаков:
выявление P.boydii при микроскопии, гистологическом исследовании и посеве материала из очагов поражения.
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора: флуконазол 0,8-1,2 г/сут.
Альтернативные препараты: итраконазол 0,4-0,6 г/сут.
Коррекция факторов риска (нейтропении и др.).
Хирургическое удаление пораженных тканей.
СИСТЕМНЫЙ ТРИХОСПОРОЗ
Возбудители - Trichosporon spp. (T.asahii, T.mucoides). Основной фактор риска - длительный агранулоцитоз. Системный трихоспороз характеризуется быстрой диссеминацией и высокой летальностью.
Показания к терапии
Терапия показана при наличии следующих признаков:
выявление Trichosporon spp. при микроскопии, гистологическом исследовании и посеве материала из очагов поражения, крови.
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора: флуконазол 0,8-1,2 г/сут.
Альтернативные препараты: амфотерицин В 1,0-1,5 мг/кг/сут; липосомальный амфотерицин В 3,0-5,0 мг/кг/сут.
Проводят коррекцию факторов риска (нейтропении и пр.).
СИСТЕМНЫЙ МИКОЗ, ВЫЗВАННЫЙ Malassezia spp.
Возбудители - обитающие на коже дрожжевые грибы M.furfur, M.sympodialis, M.globosa, M.restricta, M.obtusa и M.slooffia. Основные факторы риска: длительная инфузионная терапия с применением липидных препаратов, нейтропения, недоношенные дети с очень малой массой тела.
Показания к терапии
Терапия показана при наличии следующих признаков:
выявление Malassezia spp. при микроскопии, гистологическом исследовании и посеве (на содержащих липиды средах) материала из очагов поражения, крови.
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора: амфотерицин В 1,0-1,5 мг/кг/сут.
Альтернативные препараты: липосомальный амфотерицин В 3,0-5,0 мг/кг/сут.
Проводят удаление (замену) внутрисосудистых катетеров.
ФЕОГИФОМИКОЗЫ
Возбудители: мицелиальные грибы Cladophialophora bantiana, Bipolaris spicifera, Exophiala dermatitidis, Alternaria spp., Curvularia spp. и пр. Наиболее распространенные клинические варианты феогифомикозов: абсцесс головного мозга, поражения придаточных пазух носа, кожи и подкожной клетчатки.
Показания к терапии
Терапия показана при наличии следующих признаков:
выявление возбудителей феогифомикоза при микроскопии, гистологическом исследовании и посеве материала из очагов поражения.
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора: амфотерицин В 1,0-1,5 мг/кг/сут.
Альтернативные препараты: итраконазол 0,4-0,8 г/сут в течение не менее 6 мес; липосомальный амфотерицин В 3,0-5,0 мг/кг/сут.
Проводят хирургическое удаление пораженных тканей.
ЭНДЕМИЧНЫЕ МИКОЗЫ
Эндемичные микозы (бластомикоз, гистоплазмоз, кокцидиоидоз, паракокцидиоидоз, пенициллиоз) вызываются высококонтагиозными диморфными грибами, распространенными в определенных регионах планеты. Однако в последние годы эти заболевания все чаще встречаются за пределами этих регионов в связи с увеличением числа пациентов с иммунодефицитом и возросшей миграционной активностью населения.
БЛАСТОМИКОЗ
Возбудитель - диморфный гриб Blastomyces dermatitidis. Распространение - отдельные регионы Северной, Центральной и Южной Америки, Африки.
Показания к терапии
Терапия показана при наличии следующих признаков:
выявление B.dermatitidis при микроскопии, гистологическом исследовании и/или посеве материала из очагов поражения;
определение антител к B.dermatitidis в сыворотке крови.
Выбор антимикробных препаратов
Пациенты без нарушений иммунитета/индолентное течение
Препараты выбора: итраконазол 0,2-0,4 г/сут в течение 3-6 мес.
Альтернативные препараты: флуконазол 0,4-0,8 г/сут в течение 3-6 мес.
Пациенты с иммунодефицитом/угрожающее жизни заболевание
Препараты выбора: амфотерицин В 0,5-0,6 мг/кг/сут до суммарной дозы 1,5-2,5 г, затем итраконазол 0,4 г/сут или флуконазол 0,6-0,8 г/сут.
Пожизненная профилактика рецидива: итраконазол 0,2 г/сут.
КОКЦИДИОИДОЗ
Возбудитель - диморфный гриб Coccidioides immitis. Распространение - отдельные регионы Северной, Центральной и Южной Америки.
Показания к терапии
Терапия показана при наличии следующих признаков:
выявление C.immitis при микроскопии, гистологическом исследовании и/или посеве в материале из очагов поражения;
положительные результаты серологического исследования (определение IgM или IgG к C.immitis в сыворотке крови или СМЖ).
Выбор антимикробных препаратов
Первичный легочный кокцидиоидоз
При бессимптомном течении: наблюдение, антимикотики не показаны.
При прогрессировании
Препараты выбора: флуконазол 0,2-0,4 г/сут в течение 3-6 мес; амфотерицин В 0,5-0,7 мг/кг/сут, затем флуконазол 0,2-0,4 г/сут в течение 3-6 мес.
Легочный кавернозный кокцидиоидоз
При бессимптомном течении: наблюдение, антимикотики не показаны.
При осложненном течении
Препараты выбора: флуконазол 0,4 г/сут.
Альтернативные препараты: амфотерицин В 0,5-0,7 мг/кг/сут
Проводят хирургическое лечение.
Диссеминированный кокцидиоидоз
Препараты выбора: амфотерицин В 0,6-1,0 мг/кг/сут до суммарной дозы 2,0 г; после стабилизации состояния пациента флуконазол 0,4-0,8 г/сут, итраконазол 0,4 г/сут.
Менингит
Препараты выбора: флуконазол 0,6-1,2 г/сут.
Альтернативные препараты: амфотерицин В 0,8-1,0 мг/кг/сут с его одновременным интратекальным введением 0,05-0,5 мг.
Проводят коррекцию внутричерепного давления (повторные люмбальные пункции, шунтирование).
ВИЧ-инфицированный пациент
Лечение как указано выше.
Пожизненная профилактика рецидива: флуконазол 0,4 г/сут.
ГИСТОПЛАЗМОЗ
Возбудитель - диморфный гриб Histoplasma capsulatum. Распространение - отдельные регионы Северной, Центральной и Южной Америки, Африки, Австралии и Восточной Азии.
Показания к терапии
Терапия показана при наличии следующих признаков:
выявление H.capsulatum при микроскопии, гистологическом исследовании и/или посеве материала из очагов поражения;
определение антигена H.capsulatum в крови, моче, СМЖ.
определение антител к H.capsulatum в сыворотке крови.
Выбор антимикробных препаратов
Острый легочный гистоплазмоз
В большинстве случаях происходит спонтанное выздоровление.
При прогрессировании: итраконазол 0,2-0,4 г/сут в течение 6-12 нед; амфотерицин В 0,5-0,7 мг/кг/сут до суммарной дозы 2,5-3,0 г.
Хронический легочный гистоплазмоз
Препараты выбора: итраконазол 0,2-0,4 г/сут в течение 12-24 мес.
Альтернативные препараты: амфотерицин В 0,5-0,7 мг/кг/сут до суммарной дозы 2,5-3,0 г.
Фиброз средостения
Препараты выбора: итраконазол 0,2-0,4 г/сут в течение 3 мес.
При прогрессирующей угрожающей жизни обструкции - хирургическое удаление участка фиброза.
Локальная инфекция (поражение костей, суставов, кожи)
Препараты выбора: итраконазол 0,2 г/сут, продолжительность лечения определяется распространенностью заболевания.
Диссеминированный гистоплазмоз/пациенты без нарушений иммунитета
Препараты выбора: итраконазол 0,4 г/сут в течение 6-18 мес; при тяжелом течении - амфотерицин В 0,5-0,7 мг/кг/сут, затем итраконазол 0,4 г/сут в течение 6-18 мес.
Диссеминированный гистоплазмоз/СПИД
Препараты выбора: при тяжелом течении - амфотерицин В 0,5-1,0 мг/кг/сут с последующей профилактикой рецидива; при среднетяжелом течении - итраконазол 0,6 г/сут в течение 3 дней, затем итраконазол 0,4 г/сут.
Профилактика рецидива: итраконазол 0,2-0,4 г/сут пожизненно; если итраконазол плохо всасывается или противопоказан - флуконазол 0,4 г/сут.
ПАРАКОКЦИДИОИДОЗ
Возбудитель - диморфный гриб Paracoccidioides brasiliensis. Распространение - отдельные регионы Центральной и Южной Америки.
Показания к терапии
Терапия показана при наличии следующих признаков:
выявление P.brasiliensis при микроскопии, гистологическом исследовании и/или посеве материала из очагов поражения;
определение антител к P.brasiliensis в сыворотке крови.
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора: итраконазол 0,1-0,2 г/сут в течение 6-12 мес, в зависимости от тяжести заболевания.
Альтернативные препараты: флуконазол 0,2-0,4 г/сут в течение 6 мес; кетоконазол 0,2-0,4 г/сут в течение 6-12 мес; при угрожающем жизни заболевании - амфотерицин В 0,6-1,0 мг/кг/сут до суммарной дозы 1,5-2,5 г, затем итраконазол или флуконазол 0,2-0,4 г/сут.
ВИЧ-инфицированный пациент
Лечение как указано выше.
Пожизненная профилактика рецидива: итраконазол 0,2 г/сут.
ПЕНИЦИЛЛИОЗ
Возбудитель - диморфный гриб Penicillium marneffei. Распространение - отдельные регионы Юго-Восточной Азии. Как правило, развивается у ВИЧ-инфицированных пациентов.
Показания к терапии
Терапия показана при наличии следующих признаков:
выявление P.marneffei при микроскопии, гистологическом исследовании и посеве материала из очагов поражения;
определение антител к P.marneffei в сыворотке крови.
Выбор антимикробных препаратов
Заболевание средней тяжести
Препараты выбора: итраконазол 0,2-0,4 г/сут в течение 12 нед.
Тяжелое заболевание
Препараты выбора: амфотерицин В 0,6-1,0 мг/кг/сут в течение 2 нед, затем итраконазол 0,4 г/сут в течение 10 нед.
ВИЧ-инфицированный пациент
Лечение как указано выше.
Пожизненная профилактика рецидива: итраконазол 0,2 г/сут.
ХРОМОМИКОЗ
Возбудители: Fonsecaea pedrosoi, Fonsecaea compacta, Phialophora verrucosa, Botryomyces caespitosus, Rhinocladiella aquaspersa, Exophiala spinifera и Exophiala jeanselmei. Хромомикоз - хроническое заболевание, при котором поражается кожа и подкожная клетчатка. Инфицирование обычно происходит в результате травмы.
Показания к терапии
Терапия показана при наличии следующих признаков:
клинические признаки;
выявление характерных признаков при микроскопии и гистологическом исследовании материала из очагов поражения (грануломы с наличием микроабсцессов, содержащих темные тканевые формы гриба);
для выявления возбудителя обычно требуется длительное (4-6 нед) культивирование материала из очага поражения.
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора: итраконазол 0,1-0,3 г/сут в течение 12-24 мес.
Альтернативные препараты: тербинафин 0,5 г/сут в течение 6-12 мес.
Проводят хирургическое лечение.
ДЕРМАТОМИКОЗЫ
Дерматомикозы - заболевания кожи, волосистой части головы и ногтей, вызываемые дерматомицетами, т.е. мицелиальными грибами родов Trichophyton, Microsporum и Epidermophyton. Около 10 видов дерматомицетов могут вызывать микоз у человека. В настоящее время наиболее распространенным и контагиозным дерматомицетом является T.rubrum, другие (M.canis, E.floccosum, T.mentagrophytes и T.tonsurans) встречаются реже.
МИКОЗ ГЛАДКОЙ КОЖИ, КИСТЕЙ И СТОП
Наиболее часто вызывается T.rubrum, T.mentagrophytes и E.floccosum.
Показания к терапии
Терапия показана при наличии следующих признаков:
клинические признаки;
выявление мицелия дерматомицетов при микроскопии кожных чешуек и/или выделение возбудителя при посеве материала из пораженных участков кожи.
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора: при ограниченном поражении - антимикотики для наружного применения (бифоназол, изоконазол, кетоконазол, клотримазол, миконазол, оксиназол, эконазол, натамицин, нафтифин, тербинафин и др.) в течение 2-3 нед;
при распространенном поражении - тербинафин 0,25 г/сут в течение 2 нед, флуконазол 0,15 г в нед в течение 2-4 нед.
Альтернативные препараты: при распространенном поражении - итраконазол 0,2 г/сут в течение 2-4 нед, гризеофульвин 0,5 г/сут в течение 4-6 нед.
ОНИХОМИКОЗ
Основные возбудители T.rubrum, T.mentagrophytes и E.floccosum.
Показания к терапии
Терапия показана при наличии следующих признаков:
клинические признаки;
выявление мицелия дерматомицетов при микроскопии соскоба с пораженного ногтя и/или выделение возбудителя при посеве материала из пораженных участков ногтя.
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора: при поражении кистей - флуконазол 0,15 г/нед в течение 3-6 мес, тербинафин 0,25 г/сут в течение 6 нед; при поражении стоп - флуконазол 0,15 г/нед в течение 6-12 мес, тербинафин 0,25 г/сут в течение 12 нед.
Альтернативные препараты: при поражении кистей - итраконазол 0,4 г/сут, два недельных курса с 3-недельным перерывом или итраконазол 0,2 г/сут в течение 3 мес; при поражении стоп - итраконазол 0,4 г/сут, три-четыре недельных курса с 3-недельным перерывом или итраконазол 0,2 г/сут в течение 3-4 мес.
Препараты для наружного применения недостаточно эффективны.
МИКОЗ ВОЛОСИСТОЙ ЧАСТИ ГОЛОВЫ
Основные возбудители Trichophyton spp. и Microsporum spp.
Показания к терапии
Терапия показана при наличии следующих признаков:
клинические признаки;
выявление мицелия дерматомицетов при микроскопии пораженных волос и/или выделение возбудителя при посеве материала из очага поражения.
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора: тербинафин 0,25 г/сут в течение 4 нед (если возбудитель Trichophyton spp.) или 8 нед (если возбудитель Microsporum spp.)
Альтернативные препараты: флуконазол 0,4 г/нед в течение 8-12 нед; итраконазол 0,2-0,4 г/сут в течение 4 нед; гризеофульвин 0,5 г/сут в течение 6-12 нед.
Использование антимикотиков для наружного применения (например, кетоконазола) уменьшает вероятность заражения окружающих.
ОТРУБЕВИДНЫЙ ЛИШАЙ
Поверхностная инфекция кожи, вызываемая дрожжевыми грибами рода Malassezia: M.furfur, M.sympodialis, M.globosa, M.restricta, M.obtusa и M.slooffia.
Показания к терапии
Терапия показана при наличии следующих признаков:
клинические признаки;
выявление Malassezia spp. при микроскопии материала из очагов поражения кожи.
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора: антимикотики для наружного применения в виде растворов, спреев, кремов, мазей или шампуней (тербинафин, бифоназол, изоконазол, кетоконазол, клотримазол, миконазол, оксиконазол, эконазол, нафтифин и др.) в течение 10-14 дней.
Альтернативные препараты: флуконазол 0,4 г однократно; итраконазол 0,2-0,4 г/сут в течение 3-7 дней; кетоконазол 0,2 г/сут в течение 5-10 дней.
