Анемия — снижение содержания гемоглобина (Hb) в единице объёма крови (<110 г/л), чаще при одновременном уменьшении количества (<4,0×1012/л) или общего объёма эритроцитов. Термин «анемия» без детализации не определяет конкретного заболевания, а лишь указывает на изменения в анализах крови, т.е. анемию следует считать одним из симптомов патологических состояний, а не са мостоятельным диагнозом. Причину развития анемии необходимо выяснить в обязательном порядке.
АББРЕВИАТУРЫ: ССГЭ (MCHC — mean cell hemoglobin concentration) — среднее содержание Hb в эритроцитах, СЭО (MCV — mean cell volume) — средний эритроцитарный объём.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
• Частота анемий: 157 на 100 000 населе ния (официальные данные по России).
• Наблюдают у 25% пожилых пациентовB.
• Железодефицитную анемию (ЖДА) на ходят у 10–30% взрослого населения; это наиболее распространённая форма анемии (80–95% всех анемий). У жен щин ЖДА возникает значительно чаще, чем у мужчин. По разным оценкам, до 20% женщин страдают ЖДА, тогда как у мужчин до 70 лет ЖДА возникает реже (менее 1%)B.
ПРОФИЛАКТИКА
Беременность и железо. Профилакти ческий приём препаратов железа реко мендован беременным в следующих слу чаях:
• Уровень Hb ниже 110 г/л в начале беременности
• Склонность пациентки к анемии
• Последние роды у пациентки в течение 2 лет до настоящего момента
• Молодой возраст (менее 20 лет) • При менение внутриматочной спирали до бе ременности • Обильные менструальные кровотечения до беременности • Много плодная беременность • Пациентка при держивается особой диеты, исключающей мясо.
Беременность и фолиевая кислота. Не менее 70% дефектов нервной трубки, раз вивающихся у эмбриона и плода, может быть предупреждено при приёме фолие вой кислоты в период предполагаемого зачатия и во время беременности.
СКРИНИНГ
Проверка уровня Hb является рутинным исследованием при любой госпитализации пациента, а также при проведении раз личных диспансеризаций.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Классифицирующие критерии В зависимости от среднего эритроцитар ного объёма (СЭО) различают микро цитарные (СЭО менее 80 фл [мкм3]), нормоцитарные (СЭО 81–94 фл) и мак роцитарные анемии (СЭО более 95 фл). По содержанию Hb в эритроцитах разли чают гипохромные (среднее содержание Hb в эритроците [ССГЭ] менее 27 пг), нормохромные (ССГЭ 27–33 пг) и гипер хромные (ССГЭ более 33 пг) анемии.
Патогенетическая классификация
• Анемии вследствие кровопотери
- Острая постгеморрагическая анемия
- Хроническая постгеморрагическая анемия.
• Анемии вследствие нарушений синтеза Hb и обмена железа.
- Микроцитарные анемии
* ЖДА
*Анемия при нарушении транспорта желе за (атрансферринемии)
* Анемия вследствие нарушения утилизации же леза (сидеробластная анемия)
* Анемия вследствие нарушения реутилизации железа (анемия при хронических заболеваниях)
* Анемии, связанные с инфекцией и воспалением; вторичные анемии (редко)
* Талассемия и другие гемоглобинопатии.
- Нормохромно-нормоцитарные анемии
* Гиперпролиферативная анемия (при болезнях почек, гипотиреозе, белковой недостаточности)
* Анемии, обусловленные костномозговой недостаточностью (апластическая анемия, рефрактерная анемия при миелодиспластическом синдроме)
* Метапластические анемии (при гемобластозах, метастазах в красный костный мозг)
* Дизэритропоэтическая анемия
* Вторичные анемии (в большинстве случаев нормоцитарные)
* Гемолитические анемии (в большинстве случаев нормоцитарные, характерен ретикулоцитоз)
* Острая кровопотеря.
- Макроцитарные анемии
* Дефицит витамина B12
* Дефицит фолиевой кислоты
* Дефицит меди
* Дефицит витамина С
* Кровопотеря (более чем 2-дневной давности в результате кровотечения или гемолиза; характерен выраженный ретикулоцитоз)
* Заболевания печени
* Злоупотребление алкоголем
* Другие причины (дисплазия костного мозга, гемобластозы, гипотиреоз).
• Гемолитические анемии.
- Приобретённые
* Гемолитические анемии, обусловленные иммунными нарушениями: изоиммунная гемолитическая анемия, аутоиммунная гемолитическая анемия [с тепловыми или холодовыми антителами (АТ)], пароксизмальная ночная гемоглобинурия
* Гемолитические микроангиопатические анемии
* Гемолитические анемии вследствие воздействия прямых гемолизинов (гемолитические яды, токсины бактерий, паразиты [малярия]).
- Наследственные
* Гемолитические анемии, связанные с нарушением структуры мембраны эритроцитов (наследственный сфероцитоз, наследственный эллиптоцитоз)
* Гемолитические анемии, связанные с недостаточностью ферментов в эритроцитах (недостаточность глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы, пируват киназы)
* Гемолитические анемии, связанные с нарушением синтеза Hb (серповидноклеточная анемия, талассемии).
Частые причины возникновения анемии у лиц пожилого возрастаA:
• анемия вследствие хронического заболевания
• ЖДА
• недавно развившееся кровотечение
• дефицит витамина B12 или фолиевой кислоты
• миелодиспластический синдром и острый лейкоз
• хронический лейкоз и лимфома, ассоциированные нарушения
• другие гематологические нарушения (миелофиброз, апластическая анемия, гемолитическая анемия) • множественная миелома.
Наиболее частые причины развития анемий:
• ЖДАB
• пептическая язва или эрозия
• новообразование в области прямой или толстой кишки
• операция на желудке
• грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (>10 см)
• злокачественное новообразование верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)
• ангиодисплазия
• варикозно расширенные вены пищевода
• дефицит
витамина В12 C
• пернициозная анемия
• тропическая спру
• резекция кишечника
• дивертикул тощей кишки
• нарушение всасывания витамина В12
• вегетарианство
• дефицит фолиевой кислоты
• алкоголизм
• недостаточное питание.
ДИАГНОЗ
АНАМНЕЗ
Пациента необходимо расспросить о:
• недавних кровотечениях A;
• недавно появившейся бледности B;
• выраженности менструальных кровотечений B;
• соблюдении диеты и употреблении алкоголя B;
• снижении массы тела (>7 кг в течение 6 мес) C;
• контакте с тяжёлыми металлами (свинец);
• наличии анемии в семейном анамнезе D;
• наличии в анамнезе гастрэктомии (при подозрении на дефицит витамина B12) B или резекции кишечника C;
• патологических симптомах со стороны верхних отделов ЖКТ (дисфагия, изжога, тошнота, рвота) C;
• патологических симптомах со стороны нижних отделов ЖКТ (изменение в привычном функционировании кишечника, кровотечение из прямой кишки, боль,
уменьшающаяся при дефекации) C;
• диарея.
Малоинформативны для диагностики анемии следующие признакиC: • утомляемость • головокружение или сердцебиения • приступы стенокардии • болезненность языка.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
У пациента следует искать:
• бледность конъюнктивы A;
• бледность кожи лица B;
• бледность кожи ладоней B;
• желтушность слизистых оболочек и кожных покровов;
• одышку C;
• признаки острого кровотеченияB: - тахикардия в положении лёжа (>100 в минуту) - гипотензия в положении лёжа [систолическое артериальное давление (АД) <95 мм рт.ст] - увеличение пульса ≥30 в минуту или выраженное головокружение при переходе из положения лёжа в положение сидя или стоя;
• койлонихия;
• другие признаки сердечной недостаточности D;
• желтуху (предполагает гемолитическую
или мегалобластную анемию) D;
• признаки инфекции или спонтанных кровоподтёков (предполагают недостаточность функции костного мозга) D;
• опухолевидные образования в брюшной полости или прямой кишке D.
Необходимо провести исследование прямой кишки D и анализ кала на скрытую кровь A.
ИССЛЕДОВАНИЯ
• Подсчёт форменных элементов крови
(Hb, СЭО) A и мазок крови A с определением содержания ретикулоцитов.
• Определение группы крови D.
• Определение концентрации креатинина, мочевины и содержания электролитов D.
• Показатели активности трансаминаз в крови D.
• Определение СЭО и РЭО (RDW — red cell distribution width — распределение эритроцитов по объёму, которое служит мерой выраженности анизоцитоза) может помочь в выявлении причин развития анемии B.
• В зависимости от СЭО в дальнейшем проводят следующие тесты.
- Микроцитарная анемия
* Ферритин сыворотки крови A
* Исследование протопорфирина в эритроцитах и насыщения трансферрина не информативныA.
- Макроцитарная анемия
* Фолиевая кислота в сыворотке крови D
* Витамин В12 (кобаламин) в сыворотке крови B
* Метилмалоновая кислота в моче B или сыворотке крови B (при подозрении на дефицит витамина В12).
• Дальнейшие исследования.
- ЖДА: гастроскопия и колоноскопия C.
- Дефицит витамина В12
* АТ к фактору Касла C
* Проба Шиллинга C.
- Дефицит фолиевой кислоты: оценка содержания фолиевой кислоты в рационе
• Костномозговую пункцию с последующим морфологическим исследованием для оценки состояния системы кроветворения или окрашиванием аспирата костного мозга для определения содержания железа применяют только при затруднениях в дифференциальной диагностике.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТА
При подозрении на системное гематологическое заболевание необходима консультация гематолога.
ЛЕЧЕНИЕ
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
Уменьшение симптоматики, вызванной анемией, и достижение нормальных показателей HbD.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
• Выраженная симптоматика со стороны сердечно-сосудистой системы (ССС), плохо переносимая слабость.
• Необходимость выявления источников кровотечения.
• Лечение острого кровотечения из верхних отделов ЖКТ.
• Лечение застойной сердечной недостаточности.
МЕРОПРИЯТИЯ
Как правило, при хронической анемии нет необходимости в проведении гемотрансфузий, за исключением пациентов с симптоматикой со стороны сердечно@сосудистой или лёгочной системы (в этом случае трансфузии проводят медленно)D.
Показания для переливания эритроцитарной массы
• Острая кровопотеря (например, в результате кровотечения или раны) более 20% общего объёма крови.
• Кровопотеря со снижением гематокрита у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС), так как даже небольшое снижение этого показателя может повысить риск развития инфаркта миокарда.
• Основным показанием для переливания крови при хронической нормоволемической анемии является наличие выраженных симптомов со стороны сердечно-сосудистой или лёгочной системы (тахикардия, одышка), затрудняющих повседневную жизнь пациента (т.е. по
жизненным показаниям). Чаще такая симптоматика развивается при снижении Hb менее 70 г/л.
• Однократно обычно переливается 2–4 Ед эритроцитарной массы.
ЖДА
• Необходимо назначить препараты железаB, например содержащие двухвалентное железо, перорально по 200 мг 3 раза в день D. Следует обращать внимание на
развитие запоровB.
• При умеренной или выраженной ЖДА через 5–10 дней после начала лечения повышается содержание ретикулоцитовD.
• После достижения полного терапевтического эффекта препараты железа принимают в течение 2–3 мес с целью восполнения его запасов в организме. Затем принимают в течение недели 1 раз в месяц несколько лет (при обильных менструациях, удалённом желудке или резекции части кишки) D.
• В тяжёлых случаях (например, при синдроме мальабсорбции) препараты железа (например, железа [III] гидроксид сахарозный комплекс) назначают парентерально. При гиперменорее железосодержащие препараты назначают за 7–10 дней до предполагаемого срока менструации, продолжают во время неё и в течение 7–10 дней после её окончания.
• При неэффективности заместительной терапии препаратами железа необходима консультация гематологаD
Макроцитарная анемия
• Необходимо назначить цианокобаламин D по 1 мг в/м через день в течение 6 днейD.
• Следует назначить фолиевую кислоту по 5 мг 1 раз в день пероральноA (только при неэффективности цианокобаламина)
• По другой схеме витамин В12 назначают первые 1–3 дня по 100 мкг в/м в начале лечения, продолжая по 200–400 мкг 25 дней. Затем препарат вводят курсом в количестве 25 инъекций ежедневно 1 раз в год пожизненно. Препарат следует вводить несмотря на нормальные показатели красной крови.
Другие гематологические нарушения
• Лечение необходимо обсудить с гематологом D.
• Лечение вторичных анемий заключается в терапии основного заболевания.
• При анемии, связанной с хронической почечной недостаточностью (ХПН), эффективно применение рекомбинантного эритропоэтина человека.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ
Больному показана диета, богатая железом, но достичь нормализации уровня Hb в крови с помощью лишь диеты невозможно, так как из пищи всасывается небольшой процент железа (максимально — из мяса — 20%)D.
ПОСЛЕДУЮЩЕЕ ВЕДЕНИЕ
• При продолжающихся кровотечениях (например, обильных менструациях) показан приём препаратов железа короткими курсами по 7–10 дней ежемесячно D.
• Всем больным ЖДА, учитывая хронический характер этой патологии, не менее 2 раз в год должны проводиться общий анализ крови и определение сывороточного железа.
• Всем больным В12-дефицитной анемией также необходимо регулярное (2–4 раза в год) проведение общего анализа крови.
ПРОГНОЗ
При сохранении источника кровопотери возможен рецидив заболевания.
