Диагноз артрита можно поставить только на основании клинического обследования. Суставное воспаление не может быть диагностировано при отсутствии клинических проявлений. В соответствии с рекомендациями Американской ассоциации ревматологов, определение артрита звучит следующим образом: отёк и ограниченная подвижность в суставе в сочетании с гиперемией, болью или болезненностью при движении.
Диагноз при воспалении суставов
МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ СУСТАВОВ
Физикальное обследование по следующей схеме может быть выполнено менее чем за 10 мин.
1. Температура кожи. Тыльной стороной пальцев следует оценить температуру кожи над болезненным суставом и сравнить с температурой кожи над аналогичным суставом с противоположной стороны. При асимметричном воспалении в коленях, лодыжках, локтях и запястьях температура кожи над аналогичными суставами различна. Воспалительный процесс почти никогда не вызывает «холодную водянку» коленного сустава.
2. Пальцы. Следует согнуть по очереди пальцы в проксимальных и дистальных межфаланговых суставах при выпрямленных пальцах в пястно фаланговых суставах. В норме кончики пальцев достигают ладонной поверхности кисти (у основания пальцев) или остаётся расстояние 10 мм.
Дефект сгибания возможен даже без отчётливо видимой дефигурации суставов.
При наличии дефигурации проксимальных межфаланговых суставов, принимающих при этом веретенообразную форму и приобретающих за счёт натяжения кожи характерный блеск, с высокой степенью вероятности можно говорить о воспалительном процессе.
3. Тыльная поверхность кисти. Отёк пястно фаланговых суставов выявляют по сглаживанию промежутков между головками пястных костей. Пациент чувствует боль в согнутом положении пальцев; кроме того, положителен симптом сжатия кисти — появление болезненности при одновременном надавливании с локтевой и лучевой сторон кисти; также характерно ограничение объёма сгибательных движений в пястно фаланговых суставов (в норме 90°).
4. Отёк тыльной стороны запястья или даже флюктуация. В первую очередь, характерно ограничение тыльного сгибания запястья (в норме не менее 70°).
5. Отёк локтевого сустава виден ниже локтевого отростка на разгибательной поверхности верхней конечности. В первую очередь уменьшается объём разгибательных движений.
6. Следует оценить объём вращательных движений в плечевых суставах.
7. Асимметричное сосискообразное утолщение больших пальцев ног.
8. Пациент чувствует боль в плюснефаланговых суставах при одновременном надавливании на плюснефаланговую зону с обеих сторон стопы (симптом сжатия стоп).
9. Лодыжки. Следует оценить подвижность голеностопного сустава (тыльное сгибание, подошвенное сгибание, вращение кнутри и кнаружи). Необходимо отметить возможную разницу между правой и левой сторонами. Отёк можно увидеть вокруг лодыжек, а при осмотре задней поверхности нижней конечности — по обеим сторонам ахиллова сухожилия.
10. Воспаление в коленном суставе обычно сопровождается выпотом. Массивный выпот проявляется супрапателлярным отёком; при этом большим и указательным пальцами руки, расположенными по бокам надколенника, можно ощутить волны флюктуации. Менее выраженный выпот можно выявить путём надавливания рукой на супрапателлярный карман. Наиболее чувствителен симптом выпячивания.
11. Функцию тазобедренного сустава оценивают в положении больного на спине, когда тазобедренный и коленный суставы согнуты под прямым углом. При воспалении тазобедренных суставов внутренняя ротация обычно ограничена, болезненна и несимметрична. Пациент отмечает боль в паховой области, а не на боковой стороне бедра (в отличие от бурсита большого вертела бедренной кости) и не в ягодицах (в отличие от сакроилеита).
12. Выявление дефекта разгибания бедра. Больной лежит на спине, при этом здоровое бедро максимально согнуто, вследствие чего пояснично крестцовый лордоз выпрямляется. При наличии дефекта разгибания противоположного бедра оно сгибается, а угол между бедром и постелью больного отражает степень дефекта.
13. Пациент чувствует боль в крестцовоподвздошных суставах при надавливании в их проекции, а также при одновременном надавливании на гребни подвздошных костей, что приводит к их сближению; боль воз никает в крестцово подвздошных суставах и иррадиирует в ягодицы. Другой способ: давление на тазовые кости оказывают сверху вниз (в направлении постели) таким образом, что подвздошные ости удаляются друг от друга (симптом Кушелевского). При проведении теста Генслена пациент лежит лицом вверх у края кровати, при этом одна нога свисает вниз и тазобедренный сустав находится в состоянии переразгибания. При выполнении всех этих тестов смещение в крестцово подвздошных суставах вызывает боль в области ягодиц.
14. При подозрении на воспаление суставов всегда следует включать в клиническое обследование осмотр кожных покровов и аускультацию сердца.
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ ВОСПАЛЕНИЯ
Клиническое обследование
• В первую очередь, следует определить, чем обусловлены проявления заболевания — поражением сустава или прилежащих тканей.
• При локализации поражения в суставе следующий диагностический шаг — выявление клинических признаков воспаления сустава. Цель, которую преследуют при сборе анамнеза, — дифференцирование боли в суставе (артралгии) и воспаления сустава (артрита). Последнее характеризуется следующим:
- болью при движении и в покое (для воспаления характерны ночные боли, возможно сочетание со скованностью в суставах по утрам);
- дефигурацией сустава;
- гипертермией над поражённым суставом;
- ограничением подвижности в суставе.
При наличии клинических признаков воспаления сустава рекомендовано про, ведение следующих мероприятий
• При моноартрите производят артроцентез и исследуют синовиальную жидкость.
Если у больного повышена температура тела или увеличена концентрация C реактивного белка (CРБ) в сыворотке крови, есть лейкоцитоз и повышена скорость оседания эритроцитов (СОЭ), то артроцентез и исследование синовиальной жидкости следует производить даже при полиартрите. При гнойной синовиальной жидкости (количество лейкоцитов более 40×109/л) больного следует госпитализировать в специализированный стационар. Более низкое содержание лейкоцитов в синовиальной жидкости не исключает бактериального происхождения артрита; в этом случае решение о начале противомикробной терапии (в стационарных условиях введение препарата всегда парентеральное) принимают на основании клинической картины и концентрации CРБ.
Образец синовиальной жидкости на наличие кристаллов уратов необходимо исследовать как можно быстрее после её получения.
• Клиническая картина и результаты исследования синовиальной жидкости имеют значение для дифференциальной диагностики дегенеративного и воспалительного заболевания суставов. Нормальная СОЭ может свидетельствовать в пользу дегенеративного заболевания суставов.
• В зависимости от клинической картины применяют специальные методы исследования.
Необходимые исследования при воспалении суставов представлены в табл. 1.
НОЗОЛОГИЧЕСКИ СПЕЦИФИЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ СУСТАВОВ
Причину полиартрита устанавливают поэтапно в процессе длительного наблюдения за больным. Проведение слишком обширного лабораторного обследования не рекомендовано. Существует около 100 разнообразных причин полиартрита. Для постановки правильного диагноза может потребоваться несколько недель или месяцев.
Таблица 1. Диагностическая тактика при выявлении воспаления сустава
| Клиническая картина | Исследования |
| 1. Воспаление I плюснефалангового сустава у больных, принимающих диуретики (подагра?) | • Микроскопия суставной жидкости (кристаллы). • Мочевая кислота в сыворотке крови, определение СОЭ, экскреции мочевой кислоты почками |
| 2. Всем больным с воспалением суставов | |
| Лабораторные исследования
Подробный сбор анамнеза (для последних трёх признаков с пометкой* — см. п. 4 ниже)
Моноартрит (у мужчин) |
• Определение СОЭ, CРБ, анализ крови, анализ мочи; РФ, АНАТ. • Посев кала, выделение Chlamydia из цервикального канала или со слизистой оболочки мочеиспускатель- ного канала (даже при отсутствии поражения ЖКТ и мочеполового тракта) |
| • Выявление утренней скованности и её длительности (более 1 ч — ревматоидный артрит?) • Боль при движении и в покое • Боль в крестцово-подвздошном сочленении в покое. • Предшествующие травмы. • Другие признаки инфекции (фарингит?). • Феномен Рейно. • Эритема при инсоляции. • Воспалительный процесс в глазах*. • Дизурия, гнойные выделения из уретры*. • «Случайные» половые контакты*. • Диарея |
|
| • Рентгенография суставов (в том числе крестцово- подвздошных, позвоночника). • Содержание уратов в сыворотке крови, кристаллы во внутрисуставной жидкости |
|
| 3. Воспаление суставов, продолжающееся более 2 нед (ревматоидный артрит? СКВ? болезнь Лайма? Остеоартроз с реактивным синовитом?) | • Выявление ревматоидного фактора (РФ) в сыворотке крови (во избежание ложноположительного результата не рекомендуют проводить исследования при отсутствии клинически проявляющегося воспаления сустава или при наличии воспаления сустава известной этиологии) |
| 4. Наличие в анамнезе симптомов, отмеченных значком* (см. п. 1), и острый артрит у взрослых молодого возраста (инфекционный артрит, реактивный артрит?) | • Выявление АТ к Yersinia, Salmonella и Campylobacter. • Выделение хламидий и, при необходимости, гонококков. • Выявление АТ к Chlamydia (титр может оставаться высоким в течение длительного времени после инфекций) |
| 5. Возможный укус клеща в районах, эндемичных по лаймоборрелиозу, или мигрирующая кольцевидная эритема; Erythema infectiosum | • АТ к Borrelia burgdorferi (отрицательный результат на ранней стадии заболевания не исключает болезни Лайма); необходимо повторное определение IgM, IgG к Borrelia burgdorferi в динамике
|
| 6. Предшествующий фебрильный фарингит (острая ревматическая лихорадка?); Шумы в сердце, мигрирующий полиартрит, изменения ЭКГ (острая ревматическая лихорадка?) | • Мазок из зева на стрептококк. • ЭКГ, ЭхоКГ. • АСТ (если острую ревматическую лихорадку подозревают на основании клинических появлений, отрицательный результат свидетельствует против неё) • Рентгенография органов грудной клетки |
| 7. Эритема после инсоляции, феномен Рейно (СКВ?) | • Выявление АНАТ (не рекомендовано при наличии локальных мышечно-скелетных симптомов и отсутствии системных проявлений) |
| 8. Изменение картины крови, сильные ночные боли (лейкоз?) | • Подсчёт лейкоцитарной формулы, определение количества тромбоцитов • Рентгенография суставов (при необходимости) |
ОСТЕОАРТРОЗ
• Может напоминать воспалительное поражение суставов, особенно при наличии выпота в коленном суставе или поражении суставов кистей. Не следует забывать о возможности реактивного артрита при остеоартрозе.
• Характерные проявления — острая боль при физической нагрузке, переходящая в тупую боль. Типичны усиление боли в вечерние часы и уменьшение или исчезновение её после отдыха (боль механического, а не воспалительного характера).
• Утренняя скованность отсутствует или длится не более 30 мин, в то время как при воспалительных поражениях суставов, особенно при ревматоидном артрите, утренняя скованность обычно продолжается более 2 ч.
• При поражении коленного сустава ранним признаком может быть небольшой выпот при отсутствии или слабовыраженной гиперемии кожи над суставом. Утолщение синовиальной оболочки нехарактерно. В синовиальной жидкости выявляют небольшое количество лейкоцитов (обычно менее чем 2×109/л) с преобладанием мононуклеарных клеток.
• Остеоартроз кистей вызывает утолщение дистальных межфаланговых суставов (узелки Хебердена) и небольшое нарушение сгибания (расстояние между кончиками пальцев и ладонной поверхностью при сгибании не более 20 мм). Концентрация CРБ в сыворотке крови и СОЭ не изменены (однако при реактивном синовите вследствие остеоартроза возможное повышение СОЭ).
РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
• Заболевание обычно начинается постепенно, с поражения мелких суставов кисти (в том числе пястно фаланговых) и лучезапястных суставов.
• Возможен палиндромный дебют, т.е. периодически у больного может не быть признаков заболевания.
• Дебют заболевания может быть острым и молниеносным.
• Для ревматоидного артрита характерно симметричное поражение многих суставов, однако в дебюте ревматоидного артрита или при ювенильном ревматоидном артрите возможно поражение только одного или нескольких суставов.
• «Веретенообразная» дефигурация суставов (в результате синовита) характерна для ревматоидного артрита, однако может возникать и при других воспалительных заболеваниях суставов.
• Подвывихи, асептический некроз.
• СОЭ и концентрация CРБ обычно повышены. Обязательно определение РФ (желательно также и в синовиальной жидкости).
• Эрозивный остеоартроз проксимальных и дистальных межфаланговых суставов кистей может напоминать ревматоидный артрит, но отличается локализацией (при этом не поражаются пястно фаланговые, запястные и плюснефаланговые суставы), отсутствием РФ и относительно низкой СОЭ.
СПОНДИЛОАРТРОПАТИИ
Реактивные артриты
• В 60–80% случаев заболевание ассоциировано с HLA B27. Частота заболевания увеличена у кровных родственников больных. В качестве этиологических факторов выступают хламидии, иерсинии и т.д.
• Заболевание обычно проявляется мигрирующим или восходящим моно или олигоартритом суставов нижних конечностей.
• Наряду с артритом (осевого характера) часто обнаруживают энтезопатии (болезненность в месте прикрепления сухожилий к кости) и дактилит. Возможен асимметричный сакроилеит.
• У некоторых больных выявляют воспаление глаз и уретрит (синдром Райтера).
• РФ в крови не определяется.
• Изредка наблюдают у больных пожилого возраста.
• Реактивный моноартрит (в сочетании с явлениями синовита), проявляющийся выраженными симптомами и повышением СОЭ, концентрации CРБ в сыворотке, бывает трудно отличить от септического артрита. Показана рентгенография.
Псориатическая артропатия
• Псориатическая артропатия проявляется обычно асимметричным воспалительным поражением суставов. Типичны вовлечение дистальных межфаланговых суставов кисти, осевой артрит, «сосискообразная» дефигурация пальцев кистей и стоп с гипертермией и багровосинюшной окраской кожных покровов.
• Часто поражаются грудиноключичные, крестцово подвздошные и височнонижнечелюстные суставы, шейный отдел позвоночника. Часто вовлекаются дистальные межфаланговые суставы кистей и стоп (мутилирующая форма).
• Псориатическая артропатия очень часто сочетается с псориатическим поражением ногтей (онихолиз, симптом «напёрстка»), даже в отсутствие псориатического поражения кожи.
• Частое проявление псориатической артропатии — дактилит пальцев кисти или больших пальцев стоп.
• Описано развитие псориаза у близких родственников пациента.
• РФ в крови не определяется.
Анкилозирующий спондилит
• Заболевание в 95% случаев ассоциировано с HLA B27. Предрасположенность к заболеванию имеет наследственный характер. Анкилозирующий спондилит нередко встречается у кровных родственников больных.
• Примерно у 1/3 больных обнаруживают периферический артрит, обычно моно или олигоартрит, однако возможен симметричный полиартрит, напоминающий ревматоидный.
• Характерно ощущение скованности в спине по утрам и после длительного пребывания в сидячем положении. При рентгенологическом исследовании крестцово подвздошных суставов выявляют симметричный сакроилеит.
• У некоторых больных возникают приступы острого увеита.
• Возможно развитие энтезопатий.
САРКОИДОЗ
Саркоидоз, помимо типичных изменений в лёгких, может проявляться острым артритом, при котором наиболее часто поражаются голеностопные суставы. Также могут возникать поражения коленных и других суставов. Артрит часто сопровождается незначительным повышением температуры тела и узловатой эритемой. СОЭ обычно повышена.
ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА
• Заболевание в развитых странах в настоящее время наблюдают редко.
• Обычно возникает асимметричный мигрирующий артрит, однако возможны только артралгии.
• Важный прогностический фактор — кардит, манифестирующий как панкардит.
• СОЭ и CРБ в сыворотке крови обычно значительно повышены. Характерно увеличение титров антистрептолизина О и/или других противострептококковых АТ.
СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА
• Субъективные суставные симптомы бывают часто более выраженными, чем можно ожидать на основании данных клинического обследования.
• Обычно развивается симметричный полиартрит (олигоартрит) или полиартралгии.
• Суставные симптомы сочетаются с общими симптомами, типичными кожными проявлениями и часто с различными появлениями со стороны внутренних органов (полисерозит, волчаночный нефрит, поражение ЦНС, гематологические нарушения).
• СОЭ обычно повышена, однако концентрация CРБ в сыворотке крови остаётся нормальной.
• Иммунологические нарушения (LEклетки, АНАТ, АТ к ДНК и др.).
ПОДАГРА
• Обычно возникает у лиц среднего возраста и чаще у мужчин.
• Более чем в половине всех случаев заболевание начинается с поражения I плюснефалангового сустава.
• Приступ подагры может спровоцировать травма в области сустава.
• Приступ подагры обычно начинается ночью и достигает максимальной интенсивности в течение 24 ч.
• Без лечения приступы рецидивируют с нарастающей частотой и приводят к хроническому деструктивному полиартриту.
• Острый приступ подагры может сопровождаться лихорадкой, увеличением СОЭ, повышением концентрации CРБ в сыворотке крови. Уровень мочевой кислоты в сыворотке крови обычно повышен.
• Заболевание часто связано с метаболическим синдромом.
• См. статью «Подагра».
ПИРОФОСФАТНАЯ АРТРОПАТИЯ (ПСЕВДОПОДАГРА)
Заболевание клинически может напоминать остеоартроз или подагру. На рентгенограммах выявляют кальцификацию суставного хряща (хондрокальциноз), линейное отложение кристаллов пирофосфата. В синовиальной жидкости обнаруживают кристаллы пирофосфата со слабым светопреломлением.
БАКТЕРИАЛЬНЫЙ АРТРИТ
• Характерно фульминантное начало с септической лихорадкой. У больных пожилого возраста или с протезированным суставом лихорадка и другие симптомы воспаления могут быть выражены умеренно.
• Бактериальный артрит следует предполагать во всех случаях острого моноартрита.
• СОЭ и уровень CРБ в сыворотке крови обычно повышены, однако лейкоцитоз может отсутствовать.
• Микрокристаллический артрит также может иметь молниеносное, напоминающее бактериальный артрит течение (следует помнить о необходимости поиска кристаллов в синовиальной жидкости!).
ГОНОРЕЯ
• Начало гонорейного артрита обычно более острое, чем реактивного артрита.
• Часто возникает моно или олигоартрит, преимущественно с поражением суставов верхних конечностей.
• Артрит часто сочетается с тендосиновитом или периартритом.
• Для гонорейного артрита типичны мигрирующий характер поражения суставов и пустулёзное поражение кожи.
ВИРУСНЫЙ АРТРИТ
• Вирусные артриты обычно характеризуются доброкачественным течением и спонтанным выздоровлением.
• Воспаление суставов обычно связано с вирусом краснухи и арбовирусами, которые можно диагностировать по характерной сыпи. Сыпь при арбовирусных артритах зудящая. Довольно частая причина артритов и артралгий у взрослых — парвовирус В19.
• При вирусных артритах возникает умеренное повышение СОЭ и концентрации CРБ в сыворотке крови. Обычно (но не всегда) в синовиальной жидкости преобладают мононуклеарные клетки.
БОЛЕЗНЬ ЛАЙМА
• Многоликое заболевание, вызываемое спирохетой Borrelia burgdorferi, передающейся через укус клеща. Возможны абортивное течение, самопроизвольное выздоровление.
• В острую фазу в месте укуса клеща возникает сыпь (клещевая мигрирующая эритема). Однако во многих случаях у лиц с боррелиозным артритом сыпь не возникает. В начале заболевания обычно развиваются лихорадка с ознобом, головная боль, миалгии (очаговый миозит), лимфаденопатия, боль в спине, анорексия, тошнота.
• Поздние проявления заболевания включают артрит, кардит и неврологические симптомы, единичную лимфоцитому.
• Поражение суставов обычно проявляется рецидивирующим моно или олигоартритом (первым поражается сустав, расположенный наиболее близко к месту укуса).
• Для благоприятного исхода важно раннее распознавание заболевания.
• Выявляются АТ против Borrelia burgdorferi классов IgM, IgG; РФ не определяется.
ДРУГИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Гипертрофическая остеоартропатия — феномен, включающий синовит и периостит длинных трубчатых костей, а также изменения пальцев в виде «барабанных палочек». Возникает при доброкачественных и злокачественных опухолях, хронической патологии лёгких, аневризме аорты, поражении печени.
Ревматическая полимиалгия. Болезненность проксимальных мышц (плечевого и тазового пояса) может сопровождаться артритом коленных и лучезапястных суставов, лихорадкой. Следует помнить, что ревматоидный артрит у пожилых может начинаться с болей в плечах, напоминающих ревматическую полимиалгию. ВИЧ инфекция. У ВИЧ инфицированных лиц часто возникают реактивные артриты и артралгии.
Травма. Пациент может забыть о травме сустава, что осложняет процесс диагностики. Травма сустава предрасполагает к развитию посттравматического остеоартроза.
Лечение при воспалении суставов
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
• Септический артрит относят к неотложным состояниям. При других формах моноартрита диагностическое обследование можно проводить в течение недели.
• При подагре применяют специальные методы диагностики и лечения.
• Лечение в большей степени патогенетическое, чем этиотропное. Следовательно, для начала лечения не всегда необходима постановка точного диагноза. Тем не менее трудно переоценить необходимость раннего начала лечения при угрозе хронического воспаления суставов.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для неотложной госпитализации
• Моноартрит с лихорадкой, так как высока вероятность бактериальной инфекции. Больных пожилого возраста можно лечить в том лечебном учреждении, где есть возможность полноценного исследования синовиальной жидкости.
• Тяжёлый полиартрит, если у больного повышена температура тела или тяжёлое состояние, особенно при высокой активности воспалительного процесса (CРБ, СОЭ).
• Клинические признаки ревматической лихорадки.
• При клинических признаках злокачественных новообразований (изменения общего анализа крови, выраженные ночные боли) необходима неотложная госпитализация (подозрение на лейкоз) или госпитализация на следующий день.
Плановая госпитализация
• Подозрение на серопозитивный ревматоидный артрит сразу же после выявления РФ.
• Умеренное, но длительно сохраняющееся воспалительное заболевание суставов при отсутствии РФ: 1–2 мес после появления первых признаков заболевания. НПВС и физиотерапию назначают немедленно и наблюдают за течением заболевания.
Амбулаторное ведение
• Все преходящие артриты.
• Реактивный артрит лёгкого течения установленной этиологии. При хламидийном артрите больному и его половому партнёру назначают курс тетрациклина; при артрите, вызванном иерсиниями или сальмонеллами, больному назначают ципрофлоксацин (при положительном результате бактериологического исследования).
• Подагра.
• Отёк коленного сустава, связанный с физической нагрузкой.
• При исключении бактериальной этиологии моноолигоартрит можно лечить внутрисуставными инъекциями ГК (отрицательный результат бактериологического исследования, низкая концентрация CРБ при моноартрите).
