Желтуха — пожелтение кожи или склер либо повышение уровня билирубина сыворотки крови выше 20 мкмоль/л.

С тактической точки зрения особое внимание нужно уделять следующим моментам.

• Необходимо выявить больных с подпечёночной желтухой, состояние которых можно облегчить хирургическим или эндоскопическим путём. УЗИ органов брюшной полости следует проводить всем больным с внезапно появившейся желтухой, желательно в первые 24 ч с момента её возникновения.

• Необходимо своевременно выявить гемолиз или синдром Жильбера (повышение содержания в крови неконъюгированного билирубина).

• Необходимо выявить связь печёночной желтухи с острым или хроническим заболеванием печени.

• Следует уметь отличать истинную желтуху от гиперкаротинемии у пациентов, употребляющих большое количество моркови.

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ЖЕЛТУХИ

Гемолитическая желтуха (надпечёночная), синдром Жильбера. Повышен неконъюгированный билирубин (общий билирубин повышен, конъюгированный — в норме).

Печёночная желтуха

• Повышен уровень конъюгированного билирубина или сразу конъюгированного и неконъюгированного

• Острая желтуха

- Острый вирусный гепатит

- Лекарственный гепатит

- Сердечная недостаточность по правожелудочковому типу

- Послеоперационная желтуха

- Сепсис

- Парентеральное питание

• Хроническая желтуха

- Алкогольный гепатит

- Цирроз печени

- Аутоиммунный гепатит

- Хронический вирусный гепатит (гепатит C, гепатит B)

- Гепатома (гепатоцеллюлярная карцинома)

- Внутрипечёночная холангиокарцинома

- Метастазы печени.

Подпечёночная желтуха

• Камень в общем жёлчном протоке

• Холецистит

• Карцинома поджелудочной железы

• Холангиокарцинома внепечёночных жёлчных протоков

• Острый или хронический панкреатит

• Спазм сфинктера Одди

• Послеоперационные стриктуры жёлчных протоков

• Повышен уровень конъюгированного билирубина. Желтуха вследствие гиперкаротинемии

• Желтушность склер отсутствует

• Функциональные пробы печени в норме; для постановки диагноза обычно достаточно анамнеза и объективного осмотра.

Диагноз

АНАМНЕЗ

При сборе анамнеза особое внимание необходимо уделять следующим моментам.

• Длительность желтухи.

• Зуд (указывает на нарушение оттока жёлчи или внутрипечёночный холестаз).

• Боли в животе (часто возникают при нарушении оттока жёлчи, но могут быть и при алкогольном гепатите).

• Холецистэктомия в прошлом.

• Потеря аппетита (вирусный гепатит).

• Снижение массы тела (злокачественное новообразование).

• Поездка в другую страну, контакт с желтушным больным, гемотрансфузии.

• Приём ЛС.

• Употребление алкоголя; об этом необходимо также спросить родственников и друзей больного.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Необходимо целенаправленно выявлять следующие признаки.

• Болезненность в области правого подреберья (холецистит).

• Размеры печени (увеличение печени — алкогольная жировая дистрофия печени, гепатит, опухоль).

• Уплотнение печени при пальпации.

• Признаки печёночной недостаточности и портальной гипертензии — сосудистые звёздочки, ладонная эритема, гинекомастия, спленомегалия, асцит.

• Пальпируемый, безболезненный жёлчный пузырь (карцинома поджелудочной железы).

• Следы от инъекций.

УЗИ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Больных с остро возникшей желтухой необходимо госпитализировать как можно быстрее. Если подпечёночная желтуха длится более 3 нед, то возникают органические изменения печени. Причину подпечёночной желтухи необходимо установить и устранить до этого срока.

УЗИ помогает дифференцировать подпечёночную желтуху от печёночной: при подпечёночной желтухе внутрипечёночные жёлчные протоки обычно расширены (они могут быть нормальными в первые дни). Можно визуализировать камни жёлчного пузыря, холецистит и метастазы печени.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Необходимы общий анализ крови, определение концентрации CРБ, билирубина и его фракций, активности аланин аминотрансферазы (АЛТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), γ глутамилтранспептидазы, амилазы сыворотки крови и мочи, содержания альбумина в сыворотки крови, протромбинового времени, IgM АТ к вирусу гепатита А, HBsAg, АТ к вирусу гепатита С.

• Повышение билирубина и нормальное содержание печёночных ферментов — синдром Жильбера в случае, если конъюгированный билирубин в норме и нет признаков гемолиза (нормальные показатели ретикулоцитов, лактатдегидрогеназы и гаптоглобина).

• Уровень ЩФ выше 1000 Ед/л позволяет заподозрить подпечёночную желтуху.

• Увеличение среднего объёма эритроцита, повышение отношения γ глутамилтранспептидазы к ЩФ, повышение отношения аспартат аминотрансферазы (АСТ) к АЛТ свидетельствуют в пользу алкогольной болезни печени.

• Снижение концентрации сывороточного альбумина и удлинение протромбинового времени свидетельствуют о поражении паренхимы печени.

ДРУГИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография — оптимальный метод для выявления локализации и типа обструкции. Удаление камня или установка стента при злокачественной природе стриктуры позволяют купировать подпечёночную желтуху.

• При необходимости выполняют допплеровское УЗИ (выявление изменений или отсутствия кровотока в воротной или печёночной венах), КТ или МРТ проводят только в особых случаях (гемохроматоз, опухоли).

• Биопсия печени — информативный метод определения этиологии, тяжести и прогноза хронического заболевания печени (повышение печёночных ферментов в течение более 6 мес).