Желтуха — пожелтение кожи или склер либо повышение уровня билирубина сыворотки крови выше 20 мкмоль/л.
С тактической точки зрения особое внимание нужно уделять следующим моментам.
• Необходимо выявить больных с подпечёночной желтухой, состояние которых можно облегчить хирургическим или эндоскопическим путём. УЗИ органов брюшной полости следует проводить всем больным с внезапно появившейся желтухой, желательно в первые 24 ч с момента её возникновения.
• Необходимо своевременно выявить гемолиз или синдром Жильбера (повышение содержания в крови неконъюгированного билирубина).
• Необходимо выявить связь печёночной желтухи с острым или хроническим заболеванием печени.
• Следует уметь отличать истинную желтуху от гиперкаротинемии у пациентов, употребляющих большое количество моркови.
ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ЖЕЛТУХИ
Гемолитическая желтуха (надпечёночная), синдром Жильбера. Повышен неконъюгированный билирубин (общий билирубин повышен, конъюгированный — в норме).
Печёночная желтуха
• Повышен уровень конъюгированного билирубина или сразу конъюгированного и неконъюгированного
• Острая желтуха
- Острый вирусный гепатит
- Лекарственный гепатит
- Сердечная недостаточность по правожелудочковому типу
- Послеоперационная желтуха
- Сепсис
- Парентеральное питание
• Хроническая желтуха
- Алкогольный гепатит
- Цирроз печени
- Аутоиммунный гепатит
- Хронический вирусный гепатит (гепатит C, гепатит B)
- Гепатома (гепатоцеллюлярная карцинома)
- Внутрипечёночная холангиокарцинома
- Метастазы печени.
Подпечёночная желтуха
• Камень в общем жёлчном протоке
• Холецистит
• Карцинома поджелудочной железы
• Холангиокарцинома внепечёночных жёлчных протоков
• Острый или хронический панкреатит
• Спазм сфинктера Одди
• Послеоперационные стриктуры жёлчных протоков
• Повышен уровень конъюгированного билирубина. Желтуха вследствие гиперкаротинемии
• Желтушность склер отсутствует
• Функциональные пробы печени в норме; для постановки диагноза обычно достаточно анамнеза и объективного осмотра.
Диагноз
АНАМНЕЗ
При сборе анамнеза особое внимание необходимо уделять следующим моментам.
• Длительность желтухи.
• Зуд (указывает на нарушение оттока жёлчи или внутрипечёночный холестаз).
• Боли в животе (часто возникают при нарушении оттока жёлчи, но могут быть и при алкогольном гепатите).
• Холецистэктомия в прошлом.
• Потеря аппетита (вирусный гепатит).
• Снижение массы тела (злокачественное новообразование).
• Поездка в другую страну, контакт с желтушным больным, гемотрансфузии.
• Приём ЛС.
• Употребление алкоголя; об этом необходимо также спросить родственников и друзей больного.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Необходимо целенаправленно выявлять следующие признаки.
• Болезненность в области правого подреберья (холецистит).
• Размеры печени (увеличение печени — алкогольная жировая дистрофия печени, гепатит, опухоль).
• Уплотнение печени при пальпации.
• Признаки печёночной недостаточности и портальной гипертензии — сосудистые звёздочки, ладонная эритема, гинекомастия, спленомегалия, асцит.
• Пальпируемый, безболезненный жёлчный пузырь (карцинома поджелудочной железы).
• Следы от инъекций.
УЗИ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Больных с остро возникшей желтухой необходимо госпитализировать как можно быстрее. Если подпечёночная желтуха длится более 3 нед, то возникают органические изменения печени. Причину подпечёночной желтухи необходимо установить и устранить до этого срока.
УЗИ помогает дифференцировать подпечёночную желтуху от печёночной: при подпечёночной желтухе внутрипечёночные жёлчные протоки обычно расширены (они могут быть нормальными в первые дни). Можно визуализировать камни жёлчного пузыря, холецистит и метастазы печени.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Необходимы общий анализ крови, определение концентрации CРБ, билирубина и его фракций, активности аланин аминотрансферазы (АЛТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), γ глутамилтранспептидазы, амилазы сыворотки крови и мочи, содержания альбумина в сыворотки крови, протромбинового времени, IgM АТ к вирусу гепатита А, HBsAg, АТ к вирусу гепатита С.
• Повышение билирубина и нормальное содержание печёночных ферментов — синдром Жильбера в случае, если конъюгированный билирубин в норме и нет признаков гемолиза (нормальные показатели ретикулоцитов, лактатдегидрогеназы и гаптоглобина).
• Уровень ЩФ выше 1000 Ед/л позволяет заподозрить подпечёночную желтуху.
• Увеличение среднего объёма эритроцита, повышение отношения γ глутамилтранспептидазы к ЩФ, повышение отношения аспартат аминотрансферазы (АСТ) к АЛТ свидетельствуют в пользу алкогольной болезни печени.
• Снижение концентрации сывороточного альбумина и удлинение протромбинового времени свидетельствуют о поражении паренхимы печени.
ДРУГИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография — оптимальный метод для выявления локализации и типа обструкции. Удаление камня или установка стента при злокачественной природе стриктуры позволяют купировать подпечёночную желтуху.
• При необходимости выполняют допплеровское УЗИ (выявление изменений или отсутствия кровотока в воротной или печёночной венах), КТ или МРТ проводят только в особых случаях (гемохроматоз, опухоли).
• Биопсия печени — информативный метод определения этиологии, тяжести и прогноза хронического заболевания печени (повышение печёночных ферментов в течение более 6 мес).
