Обморок — внезапная непродолжительная потеря сознания. Термин «синкопе» часто используют как синоним термина «обморок». В основе обморока всегда лежит кратковременная гипоперфузия структур головного мозга.
При обследовании больного с обмороком необходимо следующее.
• Следует целенаправленно выявлять наиболее типичные кардиологические, неврологические и другие причины внезапной потери сознания.
• Необходимо тщательное обследование для выявления кардиологических причинC. Этиотропная терапия может улучшить прогноз, который при сохранении обмороков неблагоприятен.
• Необходимо выявлять наиболее типичные доброкачественные причины обморока для исключения необоснованно подробного обследования.
Причины и клиническая картина обморока
Вазовагальный обморок
• Вазовагальный (сопровождающийся вазодилатацией) обморок (простой обморок) наблюдают наиболее часто.
• Возникает при:
- переходе в вертикальное положение тела;
- боли, испуге и других неприятных эмоциях, а также при виде крови;
- тошноте и рвоте;
- мочеиспускании;
- кашле.
• Ранние проявления:
- беспокойство, слабость, зевота;
- бледность, потливость;
- потемнение в глазах.
• Первая помощь: перевод в горизонтальное положение с поднятыми ногами. Необходимо контролировать пульс и дыхание.
При вагусном обмороке пульс замедленный и слабый, поэтому подобный обморок легко можно спутать с асистолией. Кожа влажная и бледная. После прихода в сознание больной испуган, возможны «панические атаки».
• Сознание вскоре полностью восстанавливается.
Кардиогенные обмороки
• Важно выяснить причину, так как без точного диагноза и этиотропной терапии прогноз может быть неблагоприятным.
• Существует правило: «Обморок, возникший во время физической нагрузки, связан с патологией сердца». Примерами могут служить стеноз устья аорты и гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия.
• Наиболее часто причинами являются аритмии — желудочковая тахикардия, атриовентрикулярная блокада (АВ блокада), синдром WPW, пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия. Фибрилляция предсердий (ФП) может вызывать обмороки чаще у больных пожилого возраста.
• Особое значение придают желудочковой тахикардии типа «пируэт» (torsade de pointes), возникающей при удлинённом интервале Q–T. К моменту обследования пароксизмы часто купируются, что создаёт у врача ложное представление о доброкачественности обмороков, хотя риск внезапной сердечной смерти при этом весьма велик. Синдром удлинённого интервала Q–T может быть врождённым или возникать вследствие лекарственной терапии (см. ниже).
• При обмороках, вызванных раздражением каротидного синуса, а также при кардионеврогенных обмороках у больного может и не быть заболевания сердца.
• Во время инфаркта миокарда причиной обморока может быть как бради , так и тахиаритмия.
• Если при аортальном стенозе возникают обмороки, это означает, что порок угрожает жизни больного и необходимо оперативное лечение.
• Другие причины нарушения кровообращения: ТЭЛА, правожелудочковая сердечная недостаточность, тампонада сердца и миксома сердца.
Неврологические причины обморока
• Доброкачественный вазовагальный обморок (необходимости в дальнейшем обследовании больного нет).
• Доброкачественное позиционно зависимое головокружение (не требует проведения дальнейшего обследования больного).
• В прочих случаях дифференциальная диагностика пароксизмальных клинических проявлений может потребовать направления в соответствующие специализированные отделения:
- к неврологу — эпилепсия, транзиторная ишемическая атака (ТИА)
- к терапевту — кардиологические проявленияC
- к ЛОР врачу — головокружение вестибулярного происхождения
- к психиатру — тяжёлые панические атаки.
• Эпилептические припадки и угнетение сознания после приступа.
• Ишемия в вертебробазилярном бассейне.
• Автономная невропатия. Обмороки вследствие приёма ЛС
• Чаще всего обмороки провоцирует нитроглицерин. Им злоупотребляют при самых разнообразных видах «острых приступов» и даже в предобморочном состоянии.
• Хинидин, соталол (в обычных дозах) и производные фенотиазина (в больших дозировках), применяемые для монотерапии у больных с поражением проводящей системы или врождённым удлинением интервала Q–T. Указанные препараты удлиняют интервал Q–T, что может привести к тахикардии типа «пируэт».
• β Адреноблокаторы и недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем) могут вызывать брадикардию или АВ блокаду у больных с предшествующим поражением проводящей системы сердца.
• Диуретики, фенотиазины, леводопа, избыточные дозы антигипертензивных препаратов, вазодилататоров и комбинации этих препаратов вызывают ортостатическую артериальную гипотензию.
Гиповолемия
• Наиболее частая причина — избыточные дозы диуретиков. Их комбинация с ингибиторами АПФ и другими вазодилататорами также избыточно снижает АД. Одновременно у больного может быть нарушение сократимости миокарда с низкой фракцией выброса.
• Потеря жидкости при потоотделении, рвоте и диарее.
• Острое желудочно кишечное кровотечение может проявляться низким АД и обмороком.
Нарушения обмена веществ
• Гипогликемия — одна из наиболее частых причин потери сознания. Обморок редко бывает первым проявлением.
Чаще всего больные теряют сознание постепенно; предшествующие симптомы — тахикардия, «холодный» пот, слабость, тремор конечностей.
• Сепсис может проявляться низким АД и обмороком.
• Низкое АД может возникать при болезни Аддисона.
• Автономная диабетическая невропатия проявляется ортостатической гипотензией без обычного увеличения ЧСС.
Ортостатический коллапс
• Длительный постельный режим.
• Лихорадка и дегидратация различного происхождения.
• Лекарства: диуретики, нитраты, фенотиазины и т.д.
Обмороки неясной этиологии
• Психогенные факторы редко бывают причиной обмороков; в любом случае необходимо наличие других проявлений нарушений психики.
• При единичных эпизодах потери сознания после проведения рутинных исследований причину обморока часто определить не удаётся. В таких случаях причиной, вероятно, выступают вазовагальные нарушения, и если функции сердца не нарушены, прогноз благоприятен.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ «КЛЮЧИ»
• Опасные признаки — боль в грудной клетке, одышка, пароксизмальная тахикардия (с ЧСС более 160 в минуту), брадикардия (менее 40 в минуту), артериальная гипотензия, сохраняющаяся в горизонтальном положении тела, головная боль и другие неврологические признаки.
• История развития заболевания важна при дифференцировании обмороков кардиогенного и кардионеврогенного происхождения.
• Обмороки у молодых здоровых людей обычно доброкачественные, особенно если они возникают под воздействием неприятных ситуаций или эмоций. Обмороки во время или после физической нагрузки опасны, даже у молодых людей. У лиц, «подверженных обморокам», нередко обнаруживают синдром наследственного удлинённого интервала Q–T и гипертрофическую обструктивную кардиомиопатию.
• Чем старше пациент, тем больше вероятность серьёзной причины обморочных состояний — обследование необходимо.
Пациента следует направить на выявление патологии сердца. Правило: «Первый обморок у мужчины старше 55 лет может быть последним в его жизни».
• В анамнезе может быть упоминание об ощущении «перебоев» в сердце, предшествующем обмороку. Если продолжительность этих эпизодов менее 5 с, они служат предвестниками обморока, связанного с тяжёлой патологией сердца.
• Аура и судороги характерны для эпилепсии. Однако мышечные подёргивания и кратковременные судороги могут возникать вследствие временной ишемии головного мозга, обусловленной заболеванием сердца.
• Обмороки во время физической нагрузки или вскоре после неё — классический признак обмороков кардиогенного происхождения (стеноз устья аорты, желудочковая тахикардия, ишемия миокарда).
• Обмороки при заболеваниях сердца следует расценивать как серьёзные, если они не связаны с ортостатической гипотензией вследствие чрезмерной лекарственной терапии или длительного постельного режима.
• Приступы, развившиеся ночью в положении лёжа, дают основание заподозрить эпилепсию.
• При повторных приступах нередко необходимо углублённое обследование. Тем не менее в эту же группу могут попасть здоровые молодые лица, «подверженные обморокам»; прогноз у этих пациентов благоприятный. К этой же группе можно отнести больных с обмороками вследствие вазодилатации; этим пациентам нужно провести ортостатическую пробу с наклоном. Для них рецидивы обмороков не имеют особого значения.
Клиническая оценка
• АД и ЧСС. Измерение АД после перехода в вертикальное положение позволяет выявить ортостатическую гипотензию. Очень полезный, но часто упускаемый метод диагностики!
• Тест на переносимость нитратов у больных, ранее принимавших их сублингвально. Проба может быть ложноположительной, если состояние больного восстановилось.
• Кишечное кровотечение можно выявить при пальцевом ректальном исследовании.
Лабораторные и инструментальные методы исследования
• ЭКГ, Hb крови, рaО2, МВ фракция креатинфосфокиназы (КФК), тропонин Т сыворотки крови.
• Если ЭКГ не изменена, кардиогенная природа обморока маловероятна.
• Признаки, предрасполагающие к развитию серьёзных аритмий c нарушением гемодинамики, можно выявить при холтеровском мониторировании ЭКГC.
• Пробы с физической нагрузкой показаны при возникновении обмороков на фоне напряжения.
• При подозрении на аортальный стеноз или обструктивную форму гипертрофической кардиомиопатии следует провести эхокардиографию (ЭхоКГ).
• Надавливание на каротидный синус во время мониторирования ЭКГ позволяет выявить редко встречающуюся гиперчувствительность каротидного синуса.
• Ортостатическую пробу с наклоном можно рассматривать как дополнительный метод обследования в случае повторных обмороков неясного происхожденияC.
• У больных пожилого возраста необходимо исключить провоцирующие факторы. Следует помнить, что главное — не диагноз, а лечение.
