Похудание — непроизвольная потеря массы тела.
С тактической точки зрения наиболее важны следующие моменты.
• Необходимо обследовать больного со значительной потерей массы тела (по крайней мере 5% от массы тела, т.е. 3,5 кг у больного массой 70 кг в течение 6 мес); если причина похудания не была выявлена при первичном обследовании, пациент нуждается в последующем наблюдении.
• Во время первого осмотра на основании клинических и лабораторных данных следует целенаправленно выявлять признаки СД или гипертиреоза.
• Следует исключить язвенную болезнь и целиакию.
• Следует исключить нервную анорексию как возможную причину похудания у женщин молодого возраста.
• Необходимо целенаправленное обследование для выявления опухоли лёгких или ЖКТ у пожилых людей, а также онкогематологических заболеваний у больных любого возраста.
• У пожилых пациентов необходимо прежде всего осмотреть зубные протезы и оценить способность питаться обычной пищей.
• Причиной потери массы тела может быть депрессия.
Этиология
Наиболее частые причины потери массы тела
• Злокачественное новообразование (локализация: поджелудочная железа, печень, лёгкие, яичники, предстательная железа; гемобластозы)
• Заболевания ЖКТ
• Расстройства психики (нервная анорексия, депрессия)
• Слабоумие средней или тяжёлой степени
• Сердечная недостаточность (после компенсации генерализованных отёков)
• Патология лёгких
• Погрешности в питании (включая алкоголь)
• Эндокринные заболевания
• В 25%
случаев причину выявить не удаётся.
Диагноз
Дифференциально диагностические признаки различных причин похудания представлены в табл. 1.
Таблица 1. Признаки заболеваний, способных привести к похуданию
Признак Заболевание
АНАМНЕЗ
Боли в животе Пептическая язва, злокачественные
новообразования, целиакия
Рвота Пептическая язва, нарушение проходимости
ЖКТ
Дисфагия Ахалазия или злокачественные новообразования
пищевода, желудка
Диарея Воспалительные заболевания кишечника,
целиакия
Запор Нервная анорексия, новообразования
Цвет каловых масс Чёрный: мелена — пептическая язва,
злокачественные образования ЖКТ; бледной
окраски, обильный: мальабсорбция — целиакия,
болезни поджелудочной железы
Курение Рак лёгкого, пептическая язва, ХОБЛ
Злоупотребление алкоголем Цирроз печени, болезни поджелудочной железы
Страх увеличения массы тела,
желание похудеть, искажённое
представление о фигуре, занятия
спортом
Нервная анорексия
Применение психотропных ЛС,
смерть близкого человека, стресс,
психосоциальные конфликты,
финансовые проблемы, плохой
аппетит
Депрессия
Нарушения памяти Деменция
Кашель, одышка Опухоль, инфекция, сердечная недостаточность
Лихорадка, повышенное
потоотделение, чувство усталости
Инфекция, гипертиреоз
Менструации При отсутствии нарушений редко существенно
влияют на массу тела
Боли в костях Метастазы, миеломная болезнь
Гематурия Опухоль мочевых путей
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Температура и цвет кожи
Повышение температуры тела Гипертиреоз
Пигментация Болезнь Аддисона
Желтуха Рак поджелудочной железы, заболевания печени
Петехии, экхимозы Тромбоцитопения, цирроз, рак
Каротинемия Анорексия
Зубные протезы, нет зубов Недоедание
Пальпация живота Заболевания, сопровождающиеся
гепатомегалией; пептическая язва;
воспалительные заболевания кишечника;
новообразования
Пальпация лимфатических узлов Гемобластозы, злокачественные
новообразования
Ректальное обследование Рак прямой кишки
Обследование органов малого таза Опухоли органов малого таза
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ
Примерно в 50% случаев снижение массы тела служит основным симптомом специфического заболевания.
1. Объективная оценка потери массы тела.
• Следует оценить предыдущие записи в медицинской карте относительно массы тела больного, выяснить, не стала ли велика одежда, не заметили ли каких то изменений родственники больного.
• Примерно в 50% случаев подтвердить похудание с помощью объективных данных не удаётся.
2. Рекомендуется проводить рентгенографию органов грудной клетки при первичном обследовании, что позволяет исключить:
• рак лёгких;
• инфекции;
• увеличенные лимфатические узлы (лимфогранулематоз, саркоидоз).
3. Лабораторные исследования.
• Общий анализ крови.
• Определение глюкозы крови натощак.
• Определение АЛТ, ЩФ в сыворотке крови.
• Определение натрия, калия, кальция иальбумина в сыворотке крови.
• Серологические маркёры ВИЧ при наличии факторов риска.
• Определение тиреотропного гормона (ТТГ) в сыворотке крови.
• Общий анализ и бактериологическое исследование мочи (следует обратить особое внимание на гематурию).
• Анализ кала на скрытую кровь.
4. Характерный анамнез заболевания у девочки подростка или молодой женщины позволяет заподозрить нервную анорексию. Дальнейшие исследования нецелесообразны.
5. Если вышеуказанные методы не позволили выявить причину заболевания или имеются признаки поражения ЖКТ, следует провести следующие мероприятия.
• На начальном этапе обследования показана ФЭГДС, после чего — исследование толстой кишки (колоноскопия или сигмоскопия с ирригоскопией). При наличии признаков поражения толстой кишки начать обследование следует с неё.
• В случае невозможности проведения ФЭГДС или отказа больного от процедуры можно провести тест на АТ к глиадину, эндомизию или ретикулину (на наличие целиакии). При обнаружении АТ следует подтвердить диагноз при эндоскопии с биопсией.
• При назначении обследования и определении тактики лечения у очень пожилых больных с тяжёлым общим состоянием (например, в случае злокачественного новообразования) необходимо взвесить соотношение пользы и риска от проведения исследований.
6. Если анамнез и вышеуказанные обследования не выявили причину потери массы тела, необходимо придерживаться следующей тактики.
• Ещё раз в совокупности следует проанализировать все данные анамнеза, клинического осмотра, лабораторно инструментальных методов исследования, что иногда позволяет выявить специфическую причину заболевания.
• Если проведённые первичные исследования не выявили причину, лучше понаблюдать за больным и повторно встретиться с ним через 1–2 мес, чем назначать все имеющиеся дополнительные методы исследования.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ КОНСУЛЬТАЦИЙ СПЕЦИАЛИСТОВ
• Общее состояние удовлетворительное и есть подозрения на нервную анорексию — необходима консультация психиатра.
• У больного имеются признаки депрессивного состояния — необходима консультация психиатра.
• Нет возможности провести эндоскопию и/ или другие методы визуализации ЖКТ— больного следует направить в специализированное учреждение, обладающее необходимыми методами диагностики.
• Имеющиеся у больного проявления предполагают наличие органического заболевания, которое не было выявлено при первичном обращении.
