ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ (СТЕНТИРОВАНИЕ) СТЕНОЗИРУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ

В последние годы в хирургическом лечении стенозирующей патологии брахиоцефальных артерий наряду с широко распространённой каротидной эндартерэктомией всё большее распространение получает эндоваскулярный метод - ангиопластика и стентирование. Эта операция, как и каротидная эндартерэктомия, направлена на восстановление просвета сосуда и адекватного кровотока по нему (рис. 19-8).

Эндоваскулярное лечение стенозирующей патологии брахиоцефальных артерий (ангиопластика и стентирование) имеет следующие преимущества перед каротидной эндартерэктомией:

  • отсутствие необходимости проводить операцию под общей анестезией, что позволяет оценивать неврологический статус больного в течение всей операции;
  • более короткий восстановительный период после операции;
  • отсутствие хирургической раны на шее, что исключает риск поражения ЧН, инфицирования раны, образования гематомы на шее;
  • возможность одновременных вмешательств на сонной, позвоночной, подключичной артериях;

Рис. 19-8. Ангиограммы в боковой (цифровая обработка) и прямой проекциях

Рис. 19-8. Ангиограммы в боковой (цифровая обработка) и прямой проекциях: а, б - критический стеноз левой внутренней сонной артерии атеросклеротической бляшкой (>80%); в, г - восстановление просвета сосуда после стентирования (стрелками указаны границы стента) .

  • более низкую смертность и вероятность осложнений у пациентов:

- с высоким хирургическим риском (стенокардия напряжения III-IV функционального класса и/или фракция выброса левого желудочка менее 30%, нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда в анамнезе, хронические обструктивные заболевания лёгких, почечная недостаточность, окклюзия контралатеральной внутренней сонной артерии);

- параличом контралатерального гортанного нерва;

- пострадиационными стенозами;

- рестенозами после каротидной эндартерэктомии;

- двусторонними стенозами высокой степени;

  • • возможность оперировать больных со стенозами в труднодоступных или недоступных для прямой хирургии зонах (сегменты C1-Cz внутренней сонной артерии, проксимальные отделы общей сонной артерии, стенозы подключичных и позвоночных артерий).

Показаниями к стентированию брахиоцефальных артерий считают симптоматические стенозы более 50% и бессимптомные стенозы более 75%.

Противопоказания к про ведению ангиопластики и стентирования таковы:

  • тотальная окклюзия сосуда (применительно к внутренней сонной артерии);
  • сосудистые заболевания, препятствующие использованию эндоваскулярных инструментов:

- выраженный атероматоз дуги аорты;

- выраженная извитость и петлеобразование сосудов;

- наличие внутрипросветного тромба в области стеноза (для сонных артерий);

  • острый период ишемического инсульта или завершённый инсульт с выраженным неврологическим дефектом;
  • внутричерепное кровоизлияние в сроки до 1 мес.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

Перед операцией необходимо использовать неинвазивные методы обследования, позволяющие определять степень стеноза: цветное дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, спиральную КТ в ангиографическом режиме. При этом важно иметь данные о состоянии всех экстракраниальных сосудов (ветвей дуги аорты) и виллизиева круга. Помимо этого необходимо проводить тщательный неврологический осмотр, а также КТ - и/или МРТ -исследование головного мозга, чтобы оценить динамику изменений после операции. У больных с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями необходимо дополнительно обследовать органы и системы (ЭКГ, ЭхоКГ, консультация терапевта и пр.). За 2-3 дня до операции пациентам назначают антиагреганты (клопидогрел по 75 мг в день).

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ

Операцию осуществляют под местной анестезией с внутривенной седацией. Это позволяет проводить мониторинг неврологического статуса на протяжении всей операции. Для контроля за динамикой линейной скорости кровотока по средней мозговой артерии, а также прохождения микроэмболов необходимо проводить операцию под допплерографическим мониторингом. Окончательное суждение о степени стеноза можно вынести после получения ангиографических данных.

В большинстве случаев используют трансфеморальный доступ, и только при наличии причин, препятствующих этому доступу, можно использовать иной (через лучевую или подмышечную артерии) . Непосредственно после пункции артерии внутривенно вводят 5000 ЕД гепарина (далее каждые 40-60 мин под контролем активированного времени свёртывания гепарин вводят повторно). При тотальной селективной ангиографии ветвей дуги аорты можно выявить мультифокальные поражения брахиоцефальных артерий и наметить (или изменить) тактику лечения.

Для того чтобы оценить состояние коллатералъного кровообращения мозга, необходима визуализация как экстра- так и интракраниальных отделов брахиоцефальных артерий.

Стентирование сонных артерий

Сонные артерии стентируют, применяя устройства защиты мозга от эмболии (фильтры-ловушки) . Операцию в этих случаях начинают с установки фильтра. Его проводят через зону стеноза и раскрывают в дистальном сегменте артерии.

Это один из опасных в плане эмболии этапов операции. Если степень стеноза не позволяет беспрепятственно провести фильтр-ловушку через зону стеноза, целесообразно использовать проксимальнеe устройства защиты мозга от эмболии (баллоны-катетеры) . При этом все манипуляции на артерии проводят при её предварительной окклюзии баллоном-катетером в проксимальных отделах. Отсутствие кровотока в сосуде предотвращает попадание эмболов в мозговые сосуды. Однако эти устройства неприменимы у больных с разобщённым виллизиевым кругом и/или истощёнными резервами коллатерального кровообращения.

В некоторых случаях возникает необходимость в про ведении предварительной дилатации артерии (раздувание баллона на уровне стеноза перед имплантацией стента). Она показана при выраженном сужении сосуда, когда проведение системы доставки стента не представляется возможным. При раздувании баллона в области бифуркации общей сонной артерии за счёт раздражения барорецепторов синокаротидной зоны нередко развиваются выраженная брадикардия (вплоть до асистолии) и артериальная гипотензия. Для профилактики этих нежелательных реакций перед проведением предварительной и последующей дилатации вводят 0,3-0,5 мл раствора атропина внутривенно.

Следующий этап - доставка и имплантация стента. В настоящее время для стентирования сонных артерий используют нитиноловые стенты, обладающие памятью формы. Они практически не подвержены деформации и оказывают постоянное радиальное давление на стенку сосуда после имплантации. Стент позиционируют таким образом, чтобы дистальная и проксимальная его части перекрывали зону стеноза не менее чем на 5 мм. Сразу после имплантации стента про водят контрольную ангиографию, позволяющую определить степень резидуального стеноза. последующая дилатация (раздувание баллона внутри имплантированного стента) показана в тех случаях, когда степень резидуального стеноза превышает 30%. После завершения ангиопластики и стентирования фильтр-ловушку извлекают с помощью специального устройства. После удаления фильтра про водят контрольную ангиографию экстра- и интракраниального отделов церебральных артерий.

Стентирование подключичных и позвоночных артерий

Методика стентирования подключичных и позвоночных артерий не имеет принципиальных отличий от стентирования сонных артерий. Следует отметить, что при стентировании этих сосудов можно использовать как саморасширяемые (нитиноловые) , так и баллонрасширяемые стенты. Устройства для защиты мозга от эмболии обычно не используются, так как при значимых стенозах позвоночной и подключичной артерий создаются условия, при которых кровоток по позвоночной артерии становится ундулирующим или ретроградным. После ангиопластики и стентирования кровоток по позвоночНой артерии восстанавливается в несколько отсроченном промежутке времени (от 20 с до 20 мин).

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ

После операции больным на протяжении последующих 2-4 ч следует проводить мониторинг АД и ЧСС для их коррекции, поскольку возникшие при дилатации брадикардия и артериальная гипотензия могут носить продолжительный характер. В течение последующих 3 сут больным назначают эноксапарин натрий (0,4 мл подкожно) . Клопидогрел следует принимать в течение 6 мес после операции (75 мг/сут) , ацетилсалициловую кислоту - в течение всей жизни (100 мг/cyт).

При стабильном состоянии пациента и отсутствии нарастания неврологической или сопутствующей соматической симптоматики больного можно выписать на следующие сутки после операции.

В дальнейшем пациентам проводят контрольные обследования через 1, 3, 6, 12 мес после операции, а затем каждые полгода. Эти обследования включают оценку неврологического статуса, дуплексное исследование брахиоцефальных артерий при каждом обследовании, спиральную кт в ангиографическом режиме и КТ головного мозга через 6 мес после операции, а также при выявлении клинических и ультразвуковых признаков рестеllоза.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Результаты операции необходимо оценивать в следующих временных промежутках:

  • периоперационный период (непосредственные результаты операции) - подготовка больного к операции, операция и ближайшие 1-3 сут после неё;
  • ранний послеоперационный период (ближайший исход) - первые 30 дней после операции;
  • поздний послеоперационный период (отдалённые результаты) - 12 мес после операции.

Критериями оценки в периоперационном периоде (непосредственные результаты операции) служат технический (или ангиографический) и процедурный успех.

  • Техническим успехом считают степень остаточного (резидуального) стеноза, определяемого при контрольной ангиографии, менее 30%.
  • Процедурный успех включает технический успех при отсутствии серьёзных осложнений (ишемический или геморрагический инсульт, инфаркт миокарда) или летального исхода.

В раннем послеоперационном периоде критериями оценки считают ишемические нарушения мозгового кровообращения (например, транзиторная ишемическая атака, малый или большой инсульт), инфаркт миокарда, рестеноз артерии, летальность.

В отдалённом периоде исход лечения оценивают по критериям, используемым в раннем послеоперационном периоде (инсульт, рестеноз, инфаркт миокарда, летальность), а также критериям, учитывающим изменение клинической картины заболевания (улучшение, без перемен, ухудшение) . Для оценки динамики неврологического статуса оптимальна шкала инсульта, разработанная Национальным институтом здоровья США (NIНSS).

ОСЛОЖНЕНИЯ

Одними из основных осложнений сосудистых (как прямых, так и внутрисосудистых) операций на брахицефальных артериях бывают нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу (транзиторная ишемическая атака, малый инсульт, большой инсульт). Ишемические расстройства могут произойти и на стороне оперируемого сосуда, и на противоположной стороне. В первом случае инсульт может быть следствием эмболии мозговых сосудов атеpоматозными или тромботическими массами, отрывающимися во время манипуляций при незащищённой артерии (манипуляции на артерии до установки устройств защиты).

Применение внутрисосудистых фильтров-ловушек при стентировании сонных артерий значительно уменьшает риск развития интраоперационных эмболических осложнений. При этом необходимо учитывать, что в некоторых случаях возможна макроэмболия самого фильтра. В условиях разобщённого виллизиева круга обусловленное эмболией фильтра длительное прекращение кровотока по внутренней сонной артерии может также привести к ипсилатеральному инсульту. При стенозах сонной артерии, сочетающихся с контралатеральной каротидной окклюзией, длительное прекращение кровотока на оперируемой сонной артерии может привести как к ипсилатеральному, так и к контралатеральному инсульту (гемодинамический инсульт) . Допплерографический мониторинг (динамика линейной скорости кровотока по средней мозговой артерии, эмболодетекция) помогает выявлять изменения церебральной гемодинамики в ходе операции в режиме реального времени, тем самым позволяя предотвратить развитие ишемических осложнений.

В некоторых случаях при ангиопластике и стентировании сонных артерий ишемический инсульт бывает следствием длительной брадикардии и артериальной гипотензии, возникшей в результате барорефлекса при манипуляциях в синокаротидной зоне. Профилактика этого осложнения крайне важна. В большинстве случаев бывает достаточно предварительного внутривенного введения 0,3-1,0 мг раствора атропина за 3-5 мин до баллонной дилатации. Однако в некоторых случаях брадикардия и артериальная гипотензия прогрессируют, несмотря на

 

стр 399 пропущена

• Окклюзии сонных артерий при субкомпенсации мозгового кровообращения в бассейне окклюзированной артерии (ундулирующий неврологический дефицит, ретроградный кровоток по глазничной артерии, асимметрия кровотока по интракраниальным артериям по данным ТКДГ, отсутствие или уменьшение цереброваскулярных резервов при функциональных пробах).

• в комбинации с реваскуляризирующей операцией при множественном поражении брахиоцефальных артерий.

ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Принципы обследования больных те же, что и при проведении реконструктивных операций на сонных и позвоночных артериях. При планировании экстраинтракраниального микроанастомозирования необходимо также ультразвуковое исследование интракраниальных артерий.

ТКДГ проводят датчиком с частотой 2 МГц в пульсовом режиме. Больной лежит на спине или на боку в зависимости от лоцируемой артерии. Артерии основания головного мозга, а также магистральные артерии в их экстракраниальных сегментах идентифицируют по данным глубины эхолокации в соответствии с общепринятой методикой. При исследовании необходимо оценить величину линейной скорости кровотока, направление кровотока, его спектральные характеристики в средней (сегменты Мl, М2), передней и задней мозговых артериях, глазничной артерии с обеих сторон. При планировании операции по созданию экстраинтракраниального микроанастомоза обязательным в оценке состояния коллатерального кровообращения считают исследование цереброваскулярных резервов (мониторирование линейной скорости кровотока в средней мозговой артерии на стороне окклюзии на фоне перорального приёма ацетазоламида в дозе 1 г или задержки дыхания) . Для выявления при знаков субкомпенсации кровообращения в вертебробазилярном артериальном бассейне про водят исследование динамики линейной скорости кровотока в задней мозговой артерии с обеих сторон на фоне фотостимуляции зрительного коркового анализатора.

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ

Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом с использованием операционного микроскопа, микрохирургического инструментария и атравматического шовного материала.

Реваскуляризацию головного мозга осуществляют наложением экстраинтракраниального сосудистого анастомоза между ветвью поверхностной височной артерии и корковой ветвью средней мозговой артерии на стороне тромбоза внутренней сонной артерии (рис. 19-9а) .

Рис. 19-9. 3кстра-интракраниальный анастомоз

Рис. 19-9. 3кстра-интракраниальный анастомоз: а - вид анастомоза между поверхностной височной артерией ( ПВА) и ветвью средней мозговой артерии (СМА) на операции; 6 - ангиография (боковая проекция) после создания экстра-интракраниального анастомоза (стрелками указаны зона анастомоза и заполняющиеся через него вторичные ветви средней мозговой артерии). 

Донорскую артерию выделяют на протяжении 5-6 см в соединительнотканном футляре шириной 3-4 мм после подковообразного или линейного разреза кожи и мягких тканей в височно-теменной области. В качестве донорской чаще всего используют теменную ветвь поверхностной височной артерии. Использование лобной ветви поверхностной височной артерии оправдано лишь при отсутствии функционирующего естественного каротидно-офтальмического анастомоза, питающегося из лобной ветви поверхностной височной артерии. После костнопластической трепанации височно-теменной области диаметром 2,5-3,0 см, вскрытия твёрдой и арахноидальной мозговых оболочек выделяют корковую артерию.

После сопоставления донорской артерии с корковой создают микроанастомоз по типу "конец в бок" под углом 450 , накладывая отдельные микрососудистые швы (от 9 до 11). Твёрдую мозговую оболочку сопоставляют наложением наводящих швов. После выпиливания канала для прохождения донорской артерии костный лоскут фиксируют отдельными швами. Подкожный дренаж, как правило, не устанавливают во избежание возможного повреждения микрососудистого анастомоза.

При гемодинамически значимом стенозе наружной сонной артерии или окклюзии общей сонной артерии на стороне тромбоза внутренней сонной артерии перед созданием экстра-интракраниального микроанастомоза показана этапная пластика устья наружной сонной артерии или подключично-наружносонное шунтирование.

Одномоментные реконструктивные и реваскуляризирующие вмешательства нецелесообразны.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ

В послеоперационном периоде медикаментозное лечение про водят п о тем же принципам, что и после реконструктивных вмешательств. Снятие швов после создания экстра-интракраниального микроанастомоза про водят на 9- 10-е сут. Чтобы оценить функционирование анастомоза, используют ТКДГ и прямую ангиографию.

При хорошо функционирующем анастомозе объёмная скорость кровотока по нему составляет около 30-35 млjмин, достигая в отдельных случаях 40-60 млj мин. При ангиографическом исследовании можно видеть степень заполнения васкуляризированного бассейна (рис. 19-9б).

ОСЛОЖНЕНИЯ

Основным осложнением операции бывает тромбирование анастомоза. Оно, как правило, развивается непосредственно или в ближайшие сроки после операции.

Комментарии  

#1 людмила 07.12.2015 19:17
Здравствуйте,у моего отца стеноз левой позвоночной артерии,сдавал кучу анализов,был в Краснодаре в клинике,операци ю отказываются делать,т,к проходимость в артерии 50%,как нам быть?Он очень плохо чувствует себя,куда нам обращаться?Пожа луйста посоветуйте и подскажите что нам делать?