МИАСТЕНИЯ

Миастения (myasthenia gravis, болезнь Эрба -Гольдфлама) - аутоиммунное заболевание, клинически проявляющееся в виде слабости и патологической мышечной утомляемости, обусловленными образованием аутоантител к различным антигенным мишеням периферического нейромышечного аппарата.

МКБ-I0: G70. Myasthenia gravis и другие нарушения нервно-мышечного синапса.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Миастения - заболевание относительно редкое, хотя существует достаточно оснований считать, что наблюдают его значительно чаще, чем считали ранее (0,5-5 на 100 000 населения). В настоящее время распространённость заболевания составляет 10-24 на 100 000 населения. Миастения может дебютировать в любом возрасте, начиная с раннего детства и заканчивая глубокой старостью. Средний возраст начала болезни у женщин - 26 лет, у мужчин - 31 год. Соотношение мужчин и женщин среди заболевших составляет 1:3.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В нашей стране используют классификацию В.С. Лобзина (1960), А.Г. Панова и соавт. (1965), Б.М. Гехта (1965) . Оссерманом (Osserman K.Е., 1958) была предложена классификация, утверждённая в 1959 г. в Лос-Анджелесе на втором симпозиуме по миастении как международная. Выделяют следующие формы заболевания .

• Генерализованная миастения.
- Миастения новорождённых.
- врождённая миастения.
- Доброкачественная миастения с офтальмопарезом или
офтальмоплегией.
- Семейная детская миастения.
- Юношеская миастения.
- Генерализованная миастения взрослых:
         - лёгкая;
         - тяжёлая;
         - острая молниеносная;
         - поздняя тяжёлая;
         - с развитием мышечных атрофий.

• Глазная миастения:
- юношеская;
- взрослая.

Несмотря на ряд недостатков, классификацию Оссермана в настоящее время считают общепринятой. При дифференциации различных форм миастении также используют широкий спектр клинических, электрофизиологических и иммунологических критериев, позволяющих выявить подгруппы (подклассы) заболевания, например, такие, как миастения, сочетающаяся с тимомой, миастения с ранним и поздним началом без тимомы, серонегативная миастения.

ПАТОГЕНЕЗ

При миастении антитела и аутореактивные Т-клетки поражают антигенные мишени полипептидной природы, расположенные на постсинаптической мембране и в мышечной клетке. К ним относятся мышечный ацетилхолиновый рецептор (АХР) , мышечно-специфическая тирозинкиназа (MuSK) , рианодиновый рецептор (RyR) , титин-протеин и др. В последние годы также обнаружены антитела к некоторым цитокинам, ганглиозидам миелина нервной ткани и другим белковым структурам.

Мышечный ацетилхолиновый рецептор - основная мишень аутоантител при миастении. Рецептор состоит из 5 субъединиц - [ (α)2 βγδ] . Все субъединицы мышечного ацетилхолинового рецептора гликозилированы. В зависимости от стадии развития в онтогенезе выделяют 2 варианта мышечного ацетилхолинового рецептора: эмбриональный, содержащий γ-субъединицу, и взрослый, в котором γ-субъединица заменена на ε-субъединицу. При генерализованной форме миастении основные регионы для связывания аутоантител расположены на экстрацеллюлярном участке 67-76 α-субъединицы (главный иммуногенный регион MIR), а при миастении с тимомой - на цитоплазматическом участке 371-378 той же субъединицы (очень иммуногенный цитоплазматический эпитоп - VICE-α).

Антитела к MIR выявляют У 80-90% больных. При глазной форме миастении антитела направлены не к α1-, а к γ-субъединице, локализованной у взрослых людей только в экстраокулярных мышцах. Это обстоятельство позволило разработать иммунологический экспресс-метод дифференциальной диагностики окулярной формы миастении и эндокринной офтальмопатии, а также прогнозировать генерализацию патологического процесса.

Мышечно-специфическая тирозинкиназа - мембранная белковая молекула, принимающая участие в формировании кластеров ацетилхолинового рецептора на постсинаптической мембране при участии агрина и рапсина. Она активирует каскад сигналов, ответственных за все этапы формирования синапса, включая организацию постсинаптической мембраны. Агрин синтезируется мотонейронами и, транспортируясь вниз по моторному аксону, попадает в синаптическую щель.

Далее агрин взаимодействует с MuSK-постсинаптическим мембранным компонентом, который фосфорилирует связанные с рапсином субъединицы ацетилхолинового рецептора. Агрин, мышечно-специфическая тирозинкиназа и рапсин сконцентрированы в нервно-мышечном синапсе. Очевидно, что для формирования нервно-мышечного синапса необходима целостность всех компонентов, что было доказано в экспериментах на животных. В последнее время установлено, что у 70% больных серонегативной миастенией присутствуют антитела к мышечноспецифической тирозинкиназе.

Титин - гигантский мышечный белок с молекулярной массой приблизительно 3000 кДа, который располагается от Z-диска до М-линии саркомера. Титин состоит из соединённых друг с другом иммуноглобулин-подобных областей и уникальной области, богатой пирролидин-α-карбоновой кислотой (Р) , глутаматом (Е) , лизином (К) И валином (V) - так называемая РЕVК -область. Титин выполняет 2 главные функции: управляет расположением саркомера и обеспечивает его эластичность.

Антитела к титину (IgG1 и IgG4, обладающие способностью активировать белки системы комплемента) обнаружены в сыворотках крови 80-90% больных миастений с тимомой. Основная антигенная детерминанта титина (MIR) экспрессирована в опухолевых эпителиоцитах тимом и, вероятно, является первичным антигеном, индуцирующим аутоиммунную реакцию против мышечного титина. Рецепторы кальцийвысвобождающих каналов саркоплазматического ретикулума (RyR) относятся к хемовозбудимым каналам, лигандом которых является алкалоид растительного происхождения рианодин и кофеин. RyR - трансмембранный белок, состоящий из 4 гомологичных субъединиц с молекулярной массой 450 кДа. Внутримембранный фрагмент субъединицы рецептора многократно пересекает мембрану и образовывает канал для ионов кальция. Цитоплазматическая часть молекулы, так называемая ножка, ориентирует направление выхода кальция.

Антитела связываются с главным иммуногенным регионом (799-1 172) RyR. Появление у больных миастенией с тимомой антитела к RyR ряд авторов рассматривают как признак злокачественного течения заболевания, их уровень коррелирует с тяжестью патологического процесса и летальностью.

Поражение описанных выше и некоторых других антигенных мишеней приводит к нарушению нервно-мышечной передачи, проявляющейся мышечной слабостью и патологической утомляемостью. В нормальном нервно-мышечном соединении количество освобождающегося на нервный импульс медиатора (ацетилхолина) значительно превышает необходимое для генерации потенциала концевой пластинки и возникновения потенциала действия мышечного волокна.

Количество ацетилхолиновых рецепторов на постсинаптической мембране также существенно больше, чем необходимо для эффективного взаимодействия возбуждения мышечного волокна ацетилхолином. Подобный запас прочности функционирования нормального нервно-мышечного синапса называют фактором надёжности.

При миастении имеет место не только уменьшение плотности рецепторов на постсинаптической мембране, но и нарушение их функционального состояния, разрушение складок постсинаптической мембраны и изменение формы синаптической щели. Всё это приводит к снижению фактора надёжности.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Для миастении типично хроническое течение с периодическими обострениями и ремиссиями и возможным развитием тяжёлых состояний, называемых кризами. Клинические про явления зависят от формы заболевания и стадии её течения (ремиссия или обострение) . Ведущий клинический симптом при всех формах миастении - слабость и патологическая мышечная утомляемость, усиливающаяся на фоне физических нагрузок и уменьшающаяся после отдыха или приёма антихолинэстеразных препаратов.

• Для миастении с ранним началом характерно частое вовлечение экстраокулярной (80%) , мимической (92%) и бульбарной (65%) мускулатуры, относительно редкое поражение жевательных (40%) и дыхательных (20%) мышц, а также мышц шеи (30% случаев). У большинства больных выявляют слабость мышц туловища и конечностей, причём снижение силы в трёхглавой мышце выражено в большей степени (60%), чем в дельтовидной (35% случаев).

• У больных миастенией, сочетающейся с тимомой, и больных с поздним началом болезни без тимомы существенно чаще поражаются бульбарная и жевательная мускулатура (80%) , мышцы шеи (65%) и дельтовидная мышца (75% случаев) .

• Для серонегативной миастении характерно относительно редкое вовлечение экстраокулярных (10%) и туловищных (35%) мышц, а также более частое поражение бульбарной (90%) и дыхательной ( 65% случаев) мускулатуры.

Внезапные нарушения витальных функций, называемые кризами, наблюдают у 10-15% пациентов. Различают миастенический и холинергический кризы. Сложности их дифференциации обусловлены тем обстоятельством, что чаще всего они развиваются параллельно в виде смешанного криза. Несмотря на сходство клинической картины миастенического и холинергического кризов, патогенетические механизмы их развития различны и, соответственно, лечение этих состояний требует разных подходов.

Миастенический криз связан не только с уменьшением плотности холинорецепторов постсинаптической мембраны вследствие их комплементопосредованного разрушения, но и с изменением функционального состояния оставшихся рецепторов и ионных каналов.

Тяжёлые генерализованные миастенические кризы проявляются различной степенью угнетения сознания, выраженными бульбарными нарушениями, нарастающей дыхательной недостаточностью, резкой слабостью скелетной мускулатуры.

Расстройства дыхания неуклонно прогрессируют на протяжении нескольких часов, а иногда даже минут. Вначале дыхание становится частым, поверхностным, с включением вспомогательных мышц, затем редким, прерывистым. В дальнейшем развивается явление гипоксии с гиперемией лица, сменяющейся цианозом.

Появляются тревога, возбуждение. Развивается двигательное беспокойство, затем полная остановка дыхания, спутанность и утрата сознания. Нарушение сердечнососудистой деятельности в момент криза выражается увеличением ЧСС до 150- 180 в мин и повышением АД до 200 мм рт.ст. В дальнейшем АД понижается, пульс становится вначале напряжённым, затем аритмичным, редким, нитевидным.

Усиливаются вегетативные симптомы - саливация, потоотделение. При крайней степени тяжести потеря сознания сопровождается непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией. При тяжёлых генерализованных миастенических кризах развиваются явления гипоксической энцефалопатии с появлением непостоянной пирамидной симптоматики (симметричное повышение сухожильных рефлексов, появление патологических стопных знаков) .

Холинергический криз обусловлен избыточной активацией никотиновых и мускариновых холинорецепторов вследствие передозировки антихолинэстеразных препаратав. При этом типе криза наряду с развитием генерализованной слабости мышц формируется весь комплекс побочных холинергических эффектов.

В основе двигательных и вегетативных расстройств при холинергическом кризе лежат гиперполяризация постсинаптической мембраны и десенситизация холинорецепторов, что связано с выраженной блокадой ацетилхолинэстеразы и вызванным этим избыточным поступлением ацетилхолина к холинорецепторам постсинаптической мембраны.

Холинергические кризы наблюдают довольно редко (у 3% больных), и развиваются они более медленно, чем миастенические. Во всех случаях возникновение их связано с передозировкой антихолинэстеразных препаратов. В течение суток или нескольких дней состояние больных ухудшается, нарастают слабость и утомляемость, больной не выдерживает прежнего интервала между приёмами антихолинэстеразных препаратов, появляются отдельные признаки холинергической интоксикации, затем, после очередной инъекции или пер орального приёма антихолинэстеразных препаратов (на высоте их действия - обычно через 30- 40 мин) , развивается картина криза, симулирующего миастенические расстройства.

Сложность дифференциальной диагностики холинергического криза состоит в том, что во всех его случаях присутствует генерализованная мышечная слабость с бульбарными и дыхательными нарушениями, наблюдаемая и при миастеническом кризе. Помощь при диагностике оказывают различные холинергические проявления, признаки хронической холинергической интоксикации по данным анамнеза. Диагноз холинергического криза основывается на парадоксальном снижении мышечной силы (без предшествующей провокации физическим усилием) в ответ на обычную или увеличенную дозу антихолинэстеразных препаратов.

Смешанный криз в клинической практике наблюдают чаще всего. Трудность его диагностики заключается в том, что он сочетает в себе все клинические черты миастенического и холинергического кризов, описанные выше. Это самый тяжёлый вариант витальных нарушений у больных миастенией. В литературе комбинированный криз называют ломким (brittle) вследствие противоположности механизмов действия, лежащих в его основе. С одной стороны, больной нуждается в немедленном приёме антихолинэстеразных препаратов, а с другой - он не переносит их, и его состояние ухудшается после их введения.

Предвестниками смешанных кризов являются скрытые или явные признаки хронической холинергической интоксикации, описанные выше. В клиническом течении смешанных кризов выделяют 2 фазы: первая - миастеническая - проявляется усугублением бульбарных и дыхательных нарушений, генерализацией двигательных расстройств и адекватной реакцией на приём антихолинэстеразных препаратов; вторая - холинергическая - характеризуется клиническими проявлениями холинергического криза.

Особенность распределения двигательных расстройств в период смешанного криза состоит в том, что при полной функциональной несостоятельности краниобульбарной и дыхательной мускулатуры сила мышц рук и ног может быть снижена незначительно. Кроме того, обращает внимание неодинаковая обратимость двигательных нарушений в различных мышечных группах на фоне приёма антихолинэстеразных препаратов. Так, их введение может существенно уменьшать двигательные нарушения туловищной локализации и практически не влиять на состояние краниобульбарной и дыхательной мускулатуры. Клинический опыт позволяет считать, что холинергические и смешанные кризы развиваются у больных с преимущественно краниобульбарной формой миастении, у которых существенно снижен порог между лечебной и токсической дозой антихолинэстеразных препаратов.

В основе диагностики лежит тщательный клинический анализ, позволяющий выявить первую фазу смешанного криза, а также клиническая и электрофизиологическая оценка эффективности введения антихолинэстеразных препаратов.

Важнейший метод дифференциации кризов при миастении - оценка эффективности пробы с введением адекватной дозы антихолинэстеразного препарата.

• При миастеническом кризе проба позитивная, причём полная компенсация двигательного дефекта отмечается у 12%, неполная - у 88% больных.

• При холинергическом кризе проба негативная, однако у 13% больных возможна частичная компенсация.

• При смешанном характере криза наиболее часто (В 80% случаев) отмечают частичную компенсацию, неполную компенсацию выявляют в 20% случаев.

ДИАГНОСТИКА

Анамнез

В диагностике миастении важное значение имеют данные анамнеза, указывающие на наличие в прошлом кратковременных эпизодов слабости и утомляемости, полностью или частично регрессировавших самопроизвольно или на фоне неспецифического лечения. В 90% случаев в процесс вовлекаются экстраокулярные мышцы, что проявляется диплопией и птозом. Значительно реже отмечают эпизоды бульбарных расстройств или слабости туловищной мускулатуры. Имеет определённое значение и семейный анамнез (наличие у родственников нервномышечных, аутоиммунных и онкологических заболеваний) .

Иногда поводом для обследования в целях диагностики миастении могут быть и выявленные при рентгенографии, КТ или МРТ признаки опухоли переднего средостения. Следует подчеркнуть, что сам факт обнаружения образования в средостении никоим образом не свидетельствует о наличии миастении и не может быть критерием диагностики этого заболевания.

Физикальное обследование

В основе клинической картины миастении лежат различной степени выраженности нарушения функции поперечнополосатой мускулатуры, приводящие к затруднению или невозможности выполнения определённых движений. При лёгкой степени поражения мышц нарушения функции выявляют только при многократных повторных движениях или при длительном статическом напряжении отдельных мышц. При выраженных клинических проявлениях болезни слабость выявляют без предварительной нагрузки. Различная выраженность слабости и мышечной утомляемости может быть причиной того, что врач может не выявить исходного снижения мышечной силы без использования пробы с предварительной динамической или статической нагрузкой. Для мышечной слабости при миастении характерны избирательное (преимущественное) поражение отдельных мышечных групп; несоответствие локализации слабости зоне иннервации отдельных нервов; лабильность клинических проявлений слабости; уменьшение слабости после приёма антихолинэстеразных препаратов.

В клинической практике для оценки степени выраженности двигательных расстройств используют шкалу силы мышц конечностей, предложенную А. Szobor (1976) .

• 0 баллов - движения в мышце отсутствуют.
• 1 балл - минимальные движения в мышце, но вес конечности пациент не удерживает.
• 2 балла - пациент удерживает вес конечности, но сопротивление, оказываемое исследователю, минимально.
• 3 балла - пациент оказывает сопротивление усилиям изменить положение конечности, но оно незначительно.
• 4 балла - пациент хорошо сопротивляется усилиям изменить положение конечности, но имеется некоторое снижение силы.
• 5 баллов - сила мышцы соответствует возрастной и конституциональной норме обследуемого.

Для объективной оценки тяжести клинических проявлений миастении используют количественную шкалу (QMGS), предложенную R.J. Ваrоhn et al. (1998). Она предусматривает оценку выраженности (0, 1, 2, 3) вовлечения в патологический процесс различных мышц (глазодвигательных, бульбарных, мимических, дыхательных, проксимальных и дистальных мышц конечностей, а также мышц шеи) . Для выполнения исследования необходимы секундомер, динамометр, спирометр, а также стакан с водой. Исследование проводят после предварительной отмены антихолинэстеразных препаратов. Определяют следующие показатели.

• Наличие или отсутствие, а также степень выраженности (по времени появления) диплопии при взгляде в сторону.
• Птоз при взгляде вверх.
• Дизартрию при счёте до 50.
• Силу дельтовидной мышцы при отведении вытянутой руки в сторону в положении сидя.
• Силу мышц шеи при подъёме головы под углом 450 в положении лёжа на спине.
• Силу проксимальных мышц ног при вытягивании прямой ноги под углом 450 в положении лёжа на спине.
• Силу мышц кисти (по данным динамометрии).
• ЖЁЛ по данным спирометрии (% от нормы).
• Силу круговой мышцы глаза .
• Функцию глотания (питьё 1/2 стакана воды) .

Полученные данные вносят в соответствующую форму (пример которой приведён в табл. 38-1), причём в числитель вносят показатели (в секундах, килограммах или процентах) , а в знаменатель - соответствующую степень тяжести от 0 до 3.

Таблица 38- 1 . Количественная шкала тяжести клинических проявлений миастении (QMGS)

Показатель Тяжесть (выраженность) симптома Оценка
0 (отсутствует) 1 (умеренная) 2 (средняя) 3 (тяжёлая)
Диплопия при боковом   взгляде влево или вправо, с 61 11-60 1-10 Спонтанная 15/1
Птоз (взгляд верх), с 61 11-60 1-10 Спонтанный 61/0
Мышцы лица (зажмуривание глаза) Нормальное закрытие Полное, слабoe, некоторое сопротивление Полное, без сопротивления Неполное 2
Питьё 1/2 стакана воды Нормальное Минимальное покашливание или прочистка горла Тяжёлый кашель, удушье или носовая  регургитация Не может глотать 1
Разговор после счёта вслух от 1 до 50 (начало дизартрии) Отсутствует На 30-49 На 10-29 На 9 35/1
Вытягивание правой руки (90' в сидячем положении), с 240 90-239 10-89 0-9 50/2
Вытягивание левой руки (90' в сидячем положении), с 240 90-239 10-89 0-9 41/2
ЖЁЛ, % нормы 80 65-79 50-64 <50 83/0
Динамометрия справа, кг:
- мужчины
- женщины
45
30
15-44
10-29
5-14
5-9
0-4
0-4
12/2
Динамометрия слева, кг:
- мужчины
- женщины
35
25
15-34
10-24
5-14
5-9
0-4
0-4
11/2
Подъём головы (в положении лёжа на спине на 45'), с 120 30-119 1-29 0 60/1
Вытягивание правой ноги (в положении лёжа на спине на 45'), с 100 31-99 1-30 0 30/2
Вытягивание левой ноги (в положении лёжа на спине на 45'), с 100 31-99 1-30 0 35/1

Примечание . После обследования в крайнюю по горизонтали ячейку вносят количественный показатель и выраженность симптома, например, диплопия - 9/3 или вытягивание руки в сторону - 1 15/1. Затем суммируется каждый показатель выраженности симптома и подводится окончательный итог. Общий количественный показатель миастении может составлять от О (отсутствие каких-либо глазодвигательных и бульбарных нарушений, а также мышечной слабости - полная ремиссия) до 39 баллов (наибольшая выраженность глазодвигательных и бульбарных нарушений, а также мышечной слабости), в приведённом примере - 17.

Применение этой шкалы позволяет оценить важный клинический симптом - мышечную утомляемость. Безусловно, оценка слабости мимической мускулатуры И нарушений речи не лишена элементов субъективизма, тем не менее в совокупности получаемая клиническая информация достаточно объективна.

Также предложено оценивать тяжесть клинических проявлений миастении по пятибалльной шкале MGFA (Barohn R.J., 1996).

• 1 - изолированная слабость только окулярных мышц, во всех других мышцах сила нормальная.
• 2А - преобладание умеренной слабости мышц туловища, либо проксимальных отделов конечностей, либо и того и другого. Также могут быть умеренное вовлечение в процесс бульбарной мускулатуры и слабость окулярных мышц любой степени выраженности.
• 2В - преобладание умеренной слабости бульбарной и дыхательной мускулатуры либо и того и другого. Также могут быть умеренное вовлечение мышц туловища либо проксимальных отделов конечностей и слабость окулярных мышц любой степени выраженности.
• 3А - преобладание средней степени слабости мышц туловища, либо проксимальных отделов конечностей, либо и того и другого. Также могут быть умеренное вовлечение в процесс бульбарной и дыхательной мускулатуры и слабость окулярных мышц любой степени выраженности.
• 3В - преобладание средней степени слабости бульбарной и дыхательной мускулатуры, либо и того и другого. Также возможны умеренное или средней степени тяжести вовлечение мышц туловища либо проксимальных отделов конечностей и слабость окулярных мышц любой степени выраженности.
• 4А - преобладание тяжёлой степени слабости мышц туловища, либо проксимальных отделов конечностей, либо и того и другого. Также могут быть умеренное вовлечение в процесс бульбарной и дыхательной мускулатуры и слабость окулярных мышц любой степени выраженности.
• 4В - преобладание тяжёлой степени слабости бульбарной и дыхательной мускулатуры. Также возможны умеренное, среднее или тяжёлое вовлечение мышц туловища либо проксимальных отделов конечностей и слабость окулярных мышц любой степени выраженности.
• 5 -интубация (с механической вентиляцией или без таковой), кроме случаев обычных послеоперационных вмешательств.

Существенным достоинством шкалы MGFA является возможность анализа выраженности двигательных расстройств с оценкой преимущественности и степени вовлечения в патологический процесс экстраокулярной, бульбарной и туловищной мускулатуры. Использование шкалы существенно облегчает формулировку диагноза [например, миастения (1) - миастения, глазная форма или миастения (3А) - миастения, генерализованная форма средней степени тяжести с преимущественным поражением мышц туловища и конечностей] .

Фармакологический тест

Фармакологический тест с введением антихолинэстеразных препаратов считают одним из наиболее значимых критериев диагностики миастении. Используют неостигмина метилсульфат (прозерин) (при массе тела пациента 50-60 кг - 1,5 мл; 60-80 кг - 2 мл; 80- 100 кг - 2,5 мл 0,05% раствора) или пиридостигмина бромид (калимин) (при массе тела пациента 50-60 кг - 10 мг; 60-80 кг - 20 мг; 80- 100 кг - 30 мг) . У детей доза указанных препаратов составляет 1,0 мл или 5 мг соответственно. При возникновении мускариновых эффектов антихолинэстеразных препаратов после оценки эффективности теста вводят атропин (0,2-0,5 мл 0,1 % раствора) . Оценку результатов теста про водят в интервале от 40 мин до 1,5 ч после введения препарата.

Полную компенсацию двигательных нарушений выявляют у 15% больных миастенией (полная компенсация предполагает восстановление силы мышцы до нормальных значений, то есть 5 баллов независимо от степени её исходного снижения).

У большинства больных миастенией (75%) отмечают неполную реакцию на введение препаратов, то есть увеличение силы мышцы на 2-3 балла, но не до нормы. Частичная компенсация характеризуется увеличением силы на один балл в отдельных мышцах, тогда как в других мышцах она не изменяется. При полной и неполной компенсации двигательных нарушений пробу считают позитивной, при частичной - сомнительной, при отсутствии реакции - негативной.

Лабораторные исследования

У всех больных миастенией необходимо исследование сыворотки крови на уровень аутоантител к мышечному ацетилхолиновому рецептору, который считается одним из основных критериев диагностики заболевания. Важное значение имеет динамика этого показателя для оценки эффективности патогенетической терапии.

Изучение уровня аутоантител к титин-белку наиболее показательно у больных миастенией, сочетающейся с тимомой (повышение этого показателя отмечено в 78% случаев) , а также у больных с поздним началом миастении без тимомы (84%).

При миастении, сочетающейся с тимомой, важным показателем считают и увеличение уровня антител к рианодиновым рецепторам саркоплазматического ретикулума (выявляют в 35% случаев) , свидетельствующее о тяжёлом течении заболевания.

Аутоантитела к мышечно-специфической тирозинкиназе обнаруживают у 40- 50% больных с серонегативной миастенией.

Инструментальные исследования

Один из основных критериев диагностики миастении - нарушение нервно-мышечной передачи, выявляемое посредством ЭМГ (см. гл. «Электромиография » ).

Следует подчеркнуть, что с учётом многообразия клинических форм заболевания и неравномерностью вовлечения в патологический процесс различных мышечных групп понятие «стандартная для исследования мышца» при миастении теряет всякий смысл. Бессмысленно при краниобульбарной форме миастении исследовать клинически не поражённую дельтовидную мышцу. Аналогичным образом по отсутствию нарушений нервно-мышечной передачи в круговой мышце глаза, которая относится к мимическим, а не к экстраокулярным мышцам, нельзя исключить глазную форму миастении. Таким образом, очень важно выбрать для проведения ЭМГ наиболее поражённую клинически мышцу (или мышцы).

Совершенствование метода стимуляционной ЭМГ позволяет в настоящее время изучать состояние нервно-мышечной передачи в мимической, жевательной и дыхательной мускулатуре, а также в дистальных и проксимальных отделах конечностей.

Это обстоятельство является весьма важным, поскольку позволяет объективно оценить степень вовлечения различных мышц в патологический процесс.

Схема проведения диагностических исследований при изучении функционального состояния нервно-мышечной передачи

• Измерение негативной фазы амплитуды (площади) М-ответа в ответ на одиночный супрамаксимальный стимул (в мВ).
• Измерение величины декремента амплитуды (площади) М-ответа при стимуляции мышцы частотой 3 Гц в процентах по отношению пятого М -ответа к первому (А5/А1).
• Исследование изменения амплитуды М -ответа при стимуляции частотой 3 Гц через 2 с после окончания тетанической серии (посттетаническое облегчение) или максимального произвольного усилия в течение 10 с (постактивационное облегчение) .
• Исследование изменения амплитуды М -ответа и величины декремента при стимуляции частотой 3 Гц через 3 мин после окончания тетанической серии (посттетаническое истощение) или максимального произвольного усилия (постактивационное истощение) в процентах по отношению пятого М-ответа к первому и сопоставление величин декремента до и после тетанизации или максимального произвольного усилия.

Наряду с изменениями амплитуды М-ответа при низко- и высокочастотной стимуляции оценивают изменение площади М -ответа, которое в большинстве случаев соответствует степени изменения амплитуды М -ответа.

При ритмической стимуляции мышц здоровых лиц частотой 3 Гц декремента амплитуды М -ответа не выявляют ввиду большого запаса надёжности нервно-мышечной передачи. Поскольку все мышечные волокна вовлекаются в активность, амплитуда суммарного потенциала остаётся стабильной.

При снижении фактора надёжности нервно-мышечной передачи выключение из активности определённой части мышечных волокон приводит к уменьшению амплитуды суммарного М -ответа, что проявляется снижением последующих М-ответов в серии по отношению к первому, то есть декрементом амплитуды и площади М -ответа.

Величина декремента при стимуляции частотой 3 Гц отражает степень снижения фактора надёжности нервно-мышечной передачи и обычно определяется отношением амплитуды пятого М -ответа к первому в процентах. Важным является вопрос о величине декремента, которая достоверно указывала бы на патологическое снижение надёжности нервно-мышечной передачи. Большинство исследователей утверждают, что она составляет более -10%, а некоторые авторы считают за нормальные значения величину декремента до -15%.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Наиболее часто ошибочная постановка диагноза миастении связана с наличием птоза и различной степенью выраженности глазодвигательных расстройств. Необходимо исключение таких заболеваний, как эндокринная офтальмопатия, окулофарингеальная мышечная дистрофия, рассеянный склероз, синдром Фишера, ботулизм, синдром Толосы-Ханта, митохондриальные цитопатии, конгенитальные миастенические синдромы и др.

Бульбарные проявления миастении следует дифференцировать с сосудистыми и опухолевыми поражениями мозга, для которых типичны выраженные общемозговые симптомы, а также отсутствие динамичности нарушений и реакции на введение антихолинэстеразных препаратов. Иногда значительные трудности возникают при дифференциальной диагностике миастении и БАС, при котором в некоторых случаях возможны не только клинические симптомы миастении, но и нарушения нервно-мышечной передачи и реакции на введение антихолинэстеразных препаратов. В таких случаях правильный диагноз можно поставить только после проведения ЭМГ, выявляющей признаки денервации и реиннервации, а также наличие большого количества потенциалов Фасцикуляций, характерных для БАС. Дыхательные расстройства и кризы при миастении следует дифференцировать с СГБ, для которого характерна арефлексия, нарушение состава ликвора, отсутствие нарушений нервно-мышечной передачи и реакции на введение антихолинэстеразных препаратов.

Слабость мышц туловища и конечностей у больных миастенией дифференцируют с различными формами врождённых и приобретённых миопатий.

Миопатический процесс, как правило, характеризуется отличным от миастении характером распределения двигательных расстройств: отсутствием (за редким исключением) признаков поражения экстраокулярной и бульбарной мускулатуры, дыхательных нарушений; чаще сопровождается снижением или отсутствием сухожильных рефлексов, различной степенью выраженности мышечных атрофий.

Клинические симптомы, напоминающие миастению, возможны и при других формах нарушения нервно-мышечной передачи, таких, как синдром Ламберта-Итона и ботулизм. Причём если для синдрома Ламберта-Итона не типичны экстраокулярные, бульбарные и дыхательные нарушения, то именно они составляют основное клиническое ядро ботулизма. Характерные для синдрома Ламберта-Итона слабость и утомляемость мышц туловища и конечностей при ботулизме выявляют относительно редко. Для обеих форм характерна гипо- или арефлексия.

Эффект от введения антихолинэстеразных препаратов при синдроме Ламберта-Итона минимальный, а при ботулизме отсутствует. Нарушения нервно-мышечной передачи характеризуются снижением исходной амплитуды М -ответа и её существенным увеличением в процессе высокочастотной стимуляции (инкремент) или после максимального произвольного усилия. В целом следует подчеркнуть, что главное отличие миастении от других форм патологии - динамичность симптомов и положительная реакция на введение антихолинэстеразных препаратов.

Лечение миастении и кризов >>

Комментарии  

#1 Наталья 01.05.2015 12:05
Спасибо за подробную и полезную информацию. Больше бы таких статей.