БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ

КОД ПО МКБ-10
M844–M849 Кистозные, муцинозные и серозные новообразования.
M859–M867 Специфические новообразования половых желёз.
M900–M903 Фиброэпителиальные новообразования.
M906–M909 Герминогенные [зародышевоклеточные] новообразования.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Рак яичников — вторая по частоте злокачественная опухоль гинекологической локализации, сочетающаяся с беременностью. Частота сочетания рака яичников и беременности не превышает 1:25 000, а рак этой локализации составляет 3% от всех опухолей яичников, оперированных во время беременности.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Используют две классификации рака яичников: TNM и FIGO (табл. 50-2).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) РАКА ЯИЧНИКОВ

Болевой синдром отмечают 48% больных.

Перекрут ножки опухоли яичника у беременных диагностируют с частотой 29%.

Больные эстрогенпродуцирующими гранулёзотекаклеточными опухолями часто страдают бесплодием, а в случае наступления беременности у них возможны выкидыши.

Метастатические опухоли яичников (рак Крукенберга) при беременности диагностируют крайне редко. Во время беременности может произойти спонтанный разрыв капсулы метастатической опухоли яичников, развиться клиническая картина «острого живота», которая может быть принята за прервавшуюся внематочную беременность (в I триместре). Особенность этих больных — наличие гигант-ских новообразований яичников при отсутствии чётких данных о локализации первичной опухоли. Вероятно, первичные опухоли имеют малые размеры, и их быстрому метастазированию способствует беременность.

ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ ЯИЧНИКОВ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

АНАМНЕЗ

При отсутствии специфических симптомов заболевания большая часть больных опухолями яичников в сочетании с беременностью попадают в гинекологические стационары в связи с осложнениями, возникшими в связи с невынашиванием беременности или перекрутом ножки опухоли яичника.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

С одной или с двух сторон от матки определяют опухоль различного размера, плотной консистенции, неправильной формы, иногда с бугристыми контурами. Подвижность новообразования может быть ограничена.

При метастатическом поражении брюшины малого таза при ректовагинальном исследовании возможно обнаружение «шипа» позади шейки матки.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинический анализ крови: лейкоцитоз (до 10´109/л), при разрыве капсулы, перекруте ножки опухоли — до 15– 20´109/л; увеличение СОЭ до 27–40 мм/ч; анемия лёгкой степени.

Таблица 50-2. Классификация рака яичников

TNM, категории FIGO, стадии Пояснения
TX - Недостаточно данных для оценки первичной опухоли
TO - Первичная опухоль не определяется
T1 I Опухоль ограничена яичниками
T1a IA Опухоль ограничена одним яичником; капсула интактна, нет опухоли на поверхности яичника; нет злокачественных клеток в асцитической жидкости или в смывах из брюшной полости
T1b IB Опухоль ограничена двумя яичниками; капсула интактна, нет опухоли на поверхности яичника; нет злокачественных клеток в асцитической жидкости или в смывах из брюшной полости
T1c IC Опухоль ограничена одним или обоими яичниками со следующими изменениями: капсула поражена, опухоль на поверхности яичника, злокачественные клетки в асцитической жидкости или в смывах из брюшной полости
T2 II Опухоль поражает один или оба яичника, распространяется на малый таз
T2a IIA Опухоль с переходом и/или метастазированием на матку и/или маточную(ые) трубу(ы); нет злокачественных клеток в асцитической жидкости или в смывах из брюшной полости
T2b IIB Опухоль переходит на другие органы малого таза; нет злокачественных клеток в асцитической жидкости или в смывах из брюшной полости
T2c IIC Опухоль переходит на органы малого таза (IIA или IIB), в асцитической жидкости или в смывах из брюшной полости находят злокачественные клетки
T3 и/или N1 III Опухоль поражает один или оба яичника с микроскопически подтверждёнными внутрибрюшинными метастазами за пределами малого таза и/или в региональных лимфатических узлах
T3a IIIA Микроскопические внутрибрюшинные метастазы за пределами малого таза
T3b IIIB Макроскопические внутрибрюшинные метастазы за пределами малого таза максимальными размерами до 2 см
T3c и/или N1 IIIC Внутрибрюшинные метастазы за пределами малого таза больше 2 см в максимальном размере и/или метастазы в региональные лимфатические узлы
M1 IV Отдалённые метастазы (включая внутрибрюшинные метастазы)

Примечание: метастазы на капсуле печени — T3/стадия III, метастазы в паренхиме печени — M1/стадия IV, цитологическое обнаружение злокачественных клеток в жидкости из плевральной полости — M1/стадия IV.

Коагулограмма: гиперкоагуляция (фибриноген >4 мкмоль/л, протромбин 0,8–1,05 мкмоль/л, активированное парциальное тромбопластиновое время 24–39 с).
Биохимический анализ крови: гипопротеинемия (общий белок <60 г/л). CA-125, CA-19-9 (£35 МЕ/мл), CA-72-4 (£18 МЕ/мл) превышает нормальные показатели в 3–10 раз.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

УЗИ органов малого таза. Одностороннее или двухстороннее объёмное образование сбоку или позади матки, неправильной формы, с бугристой поверхностью, солиднокистозной структурой, многокамерное, с разрастанием тканевого компонента по внутренней капсуле.

ЦДК. Выраженная васкуляризация наружной и внутренней капсулы опухоли яичников, а также тканевого компонента; «мозаичный» хаотичный низкорезистентный кровоток (ИР=0,2–0,4).

УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Метастазы в печени, почках, лимфатических узлах — образования неправильной формы, с гипоэхогенной неоднородной структурой.

ЦДК. Васкуляризация метастатических узлов.

ЭГДС, колоноскопию (ректороманоскопию), УЗИ молочных желёз, маммографию необходимо проводить для исключения метастатических поражений яичников из органов ЖКТ (метастазы Крукенберга) и молочных желёз.

СКРИНИНГ

Скрининговый метод определения злокачественных опухолей яичников — УЗИ. Ультразвуковые признаки опухоли яичника:

· увеличение яичника в размерах;
· неровные нечёткие контуры;
· утолщение перегородок на отдельных участках;
· наличие солидных включений в структуре кистозного образования;
· чем сложнее ультразвуковое строение опухоли яичника, тем больше вероятность злокачественности;
· границы между опухолью и мочевым пузырём неодинаковой ширины. При инфильтративном росте стенки опухоли определяют с трудом. Отмечают фиксированную взаимосвязь с другими органами малого таза.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Доброкачественные опухоли яичников:

· образования округлой или овальной формы, с чёткими наружными и внутренними контурами, гипо- или анэхогенным
содержимым;
· однокамерные образования, возможно наличие единичных перегородок;
· внутренняя капсула гладкая;
· при ЦДК: в наружной капсуле опухоли — кровоток в единичных сосудах.

Миома матки

Простая миома:
· гиперэхогенное новообразование с эффектом дистального поглощения звука, периферическое уплотнение в виде капсулы (73%);
· сниженный внутриопухолевый кровоток миоматозного узла с единичными цветовыми сигналами по периферии;
· ИР: в миометрии — 0,63+0,05; в миоматозных узлах — 0,59+0,06;
· максимальная систолическая скорость — 18,7 см/с.

Пролиферирующая миома:
· неоднородная, «пятнистая» структура миоматозных узлов;
· неоваскуляризация;
· кровоток с низким сосудистым сопротивлением, синусоидальные сосуды с высокой скоростью и разнообразным направлением кровотока;
· кровоток с выраженной яркостью цветового сигнала и «мозаичной» формой картирования, высокой плотностью цветовых сигналов;
· ИР в миометрии — 0,53+0,09, в миоматозных узлах — 0,34+0,06;
· максимальная систолическая скорость — 28,9 см/с;
· много вен в различных отделах миоматозного узла с максимальной систолической скоростью — 12,8 см/с.

Опухолевидные изменения яичников:

· округлая или овальная форма;
· тонкие стенки;
· чёткие ровные внутренние и наружные контуры;
· однокамерные образования;
· однородное гипоэхогенное или анэхогенное внутреннее содержимое;
· гладкая внутренняя капсула.

Опухоль толстой кишки:

· неправильная форма;
· солиднокистозное строение;
· при ЦДК — выраженный низкорезистентный кровоток;
· яичники не определяются.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

При подозрении на злокачественную опухоль яичников во время беременности дифференциальную диагностику и лечение совместно проводят акушер-гинеколог и онколог. При распространённых злокачественных опухолях яичников показана консультация терапевта, кардиолога, химиотерапевта, радиолога.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Рак яичников IА стадии. Беременность 13 нед. Угроза прерывания беременности.

ЛЕЧЕНИЕ РАКА ЯИЧНИКОВ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При обнаружении злокачественной опухоли яичника на фоне беременности показана операция. Оптимальным для выполнения хирургического вмешательства принято считать срок после 12 нед беременности (14–16 нед), хотя при достоверных признаках злокачественности операцию проводят во всех триместрах беременности.

Условия для проведения операции

Оперировать больных целесообразно в онкогинекологическом стационаре, так как необходимы органосохраняющее хирургическое вмешательство и срочное гистологическое исследование удалённых тканей. После операции больную переводят в акушерский стационар для проведения терапии, направленной на пролонгирование беременности.

Методы обезболивания

Оперативное вмешательство необходимо проводить под эндотрахеальным наркозом.

Техника операции

При IА стадии рака яичников по классификации FIGO у молодых женщин с дисгерминомой или муцинозной цистаденокарциномой и при отсутствии отягощающих прогноз факторов (прорастание капсулы или её разрыв, спайки и сращения с окружающими органами) выполняют органосберегающие операции (одностороннее удаление придатков, резекция второго яичника, резекция большого сальника). При серозной цистаденокарциноме органосберегающие операции не показаны.

СРОКИ И МЕТОДЫ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

В I триметре при I стадии дисгерминомы возможно выполнение органосохраняющих операций. При остальных гистологических типах и стадиях необходимо выполнение стандартного комбинированного лечения (экстрипация или надвлагалищная ампутация матки с придатками, резекция большого сальника с последующей химиотерпией). Во

II триместре необходим индивидуальный подход к объёму операции в зависимости от конкретной клинической ситуации и желания женщины. В III триместре при достижении срока жизнеспособности плода выполняют КС, а затем — операцию в стандартном для данной стадии объёме.

В случаях «чистых» дисгермином IА стадии может быть выполнена органосохраняющая операция в объёме односторонней сальпингоофорэктомии и оментэктомии. Вопрос адъювантной химиотерапии при IА стадии, по данным литературы, до конца не решён.

При наиболее частой злокачественной опухоли яичников, сочетающейся с беременностью, — дисгерминоме IА стадии, частота рецидивов после хирургического лечения не превышает 20%. В связи с этим такие больные могут быть успешно лечены только хирургическим методом. При развитии рецидива эффективна химиотерапия на базе платины в комбинации с блеомицином и этопозидом.

За исключением «чистых» дисгермином и «чистых» незрелых тератом IА стадии, все другие случаи герминогенных карцином, диагностированных в период беременности, необходимо подвергать адъювантной химиотерапии на базе препаратов платины в связи с агрессивностью этих опухолей.

Осложнения:
· прерывание беременности;
· ранение кишечника, мочевого пузыря, мочеточника;
· перекрут ножки опухоли;
· разрыв капсулы опухоли;
· тромбоэмболия.

Особенности ведения больных в послеоперационном периоде

Терапия, направленная на пролонгирование беременности:
· антиагрегантная терапия (пентоксифиллин, дипиридамол) по показаниям;
· сосудорасширяющие препараты (дротаверин, теофиллин);
· препараты для снижения гипертонуса матки, улучшения венозного оттока: токолитики (b-адреномиметики), препараты магния (магния сульфат).
· метаболическая терапия (актовегин©);
· антиоксиданты по показаниям;
· антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия (цефалоспорины II поколения).

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

При планировании беременности необходимо проведение полного клиниколабораторного обследования, включая УЗИ, ЦДК органов малого таза, онкомаркёры CA-125, CA-19-9 при наличии яичникового образования.

Вопрос о допустимости и сроках беременности и родов у молодых женщин на фоне ремиссии после окончания лечения по поводу злокачественной опухоли яичников I стадии нельзя считать окончательно решённым.

Принципиально такая возможность не исключается у отдельных больных, первично леченных по поводу муцинозной

Исходя из наибольшей вероятности возникновения рецидива в первые 2–3 года после удаления опухоли, наступление беременности в этот период нежелательно.

При локализации злокачественной опухоли в одном яичнике у молодых женщин, желающих иметь в будущем детей, рекомендуют выполнять одностороннее удаление придатков матки, резекцию второго яичника и большого сальника, а в дальнейшем — химиотерапию. Частота рецидивов при таком лечении начальных форм рака яичников составляет 9,1%; в популяции — 23,4–27,0%.

ПРОГНОЗ

Частота наступления беременности после органосохраняющего лечения в указанном объёме достигает 72,7%.

Еще советуем почитать: