ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЯИЧНИКОВ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
Беременность при опухолях яичников встречается в 0,02–0,46% случаев, чаще всего в репродуктивном возрасте.
Наиболее часто у беременных диагностируют лютеомы беременности (47%), дермоидные (45%) и муцинозные (22%) опухоли яичников. Реже — фолликулярные кисты, серозные и папиллярные кистомы, рак яичника.
Во время беременности увеличен риск развития осложнений опухоли яичника. К ним относят:
· прерывание беременности;
· перекрут ножки опухоли;
· нарушение целостности капсулы опухоли;
· механическое препятствие для продвижения по родовому каналу головки плода в родах.
ПОКАЗАНИЯ
· Наличие истинной опухоли яичника или опухолевидного образования яичника более 10 см в диаметре.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
· Первый триместр беременности при отсутствии данных о возможном злокачественном характере опухоли яичника.
УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ
Операцию выполняют в I или II триместре беременности.
ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ
Клиниколабораторное обследование пациентки:
· группа крови, резусфактор;
· реакция Вассермана, ВИЧ, HBSAg, HCV–АТ;
· клинический анализ крови;
· биохимический анализ крови;
· коагулограмма;
· общий анализ мочи;
· электрокардиография (ЭКГ);
· консультация терапевта;
· УЗИ органов малого таза, ЦДК;
· УЗИ органов брюшной полости (печень, поджелудочная железа), забрюшинного пространства (почки, лимфатические узлы);
· углеводные антигены (CA): CA125, CA199.
Для профилактики повышения тонуса миометрия за 5–7 дней до операции назначают:
· гестагены: натуральный микронизированный прогестерон по 200–300 мг в сутки (предпочтительнее) или дидрогестерон 10 мг 2 раза в день (до 16 нед);
· спазмолитики: дротаверин 40 мг в/м 2 раза в сутки или 120 мг в сутки внутрь;
· сульфат магния;
· токолитики: гексопреналин 0,5 мг.
Для подготовки кишечника — макрогол.
МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
Эндотрахеальный наркоз позволяет провести оперативное лечение в полном объёме.
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ (ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЙ ДОСТУП)
При доброкачественных опухолях и опухолевидных образованиях яичников оперативное вмешательство выполняют в минимальном объёме (цистэктомия, резекция яичника). При подозрении на злокачественный характер новообразования необходимо произвести его срочное гистологическое исследование и перейти на лапаротомию.
С целью предупреждения перераспределения кровотока необходимо создание положения Тренделенбурга (не более 15–20 ).
Типичным путём накладывают пневмоперитонеум. Для профилактики повышения тонуса миометрия давление углекислого газа не должно превышать 8 мм рт.ст. (нормальные значения 10–12 мм рт.ст.).
После введения трёх троакаров проводят ревизию органов брюшной полости и малого таза. При необходимости разделяют спайки между кистой (опухолью) яичника, маткой, кишкой, брюшиной.
Производят вылущивание образования из яичника острым путём. Для исключения электрошока у плода используют только биполярные инструменты. Коагулируют ложе образования яичника, промывают и санируют малый таз.
ОСЛОЖНЕНИЯ
· Прерывание беременности;
· Кровотечение из яичниковых артерий и вен, сосудов брыжейки маточной трубы, где происходит анастомозирование сосудов маточной и яичниковой артерии;
· Ранение мочеточника, мочевого пузыря, кишечника.
ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
Назначают терапию, направленную на пролонгирование беременности:
· гестагены — натуральный микронизированный прогестерон по 200—400 мг/сут или дидрогестерон по 20 мг/сут;
· спазмолитики — дротаверин 40 мг (2 мл) в/м 2–3 раза в сутки с последующим переходом на таблетированные формы (от 120 мг до 240 мг в сутки);
· bадреномиметики — гексопреналина сульфата 0,5 мг за 30 мин до еды, по 1 таблетке 4–6 раз в сутки, или внутривенное капельное введение препарата при помощи инфузомата;
· препараты магния — магне В6© (в 1 таблетке: магния лактат 500 мг+пиридоксина гидрохлорид 125 мг) до 6 таблеток в сутки. Внутривенный токолиз проводится путём введения раствора сульфата магния через инфузомат;
· нестероидные противовоспалительные средства — индометацин применяют в виде ректальных свечей по 50 мг 1– 2 раза в сутки. При этом курсовая доза не должна превышать 1000 мг.
С целью профилактики гнойносептических осложнений назначают антибактериальную терапию. Выбор препаратов и продолжительность их введения зависят от длительности и тяжести оперативного вмешательства. При неосложнённой операции достаточно ввести интраоперационно внутривенно антибиотик широкого спектра действия из группы цефалоспоринов (цефазолин, цефотаксим по 1 г) и продолжить их введение через 6 и 12 ч после операции.
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ
Факторы риска развития опухолей яичников:
· отягощённая наследственность;
· гормональные нарушения;
· наличие ИППП;
· частые аборты;
· отсутствие беременности в течение длительного времени;
· раннее или позднее начало половой жизни.
Пациентки должны знать, что при наличии какихлибо из вышеперечисленных факторов риска необходимо внимательнее относиться к своему здоровью. Специфических симптомов наличия опухоли яичника нет. У части пациенток возможно появление болей внизу живота, пояснице, не связанных с менструацией. Заключение о наличии или отсутствии заболевания даёт гинеколог, который при необходимости назначает дополнительное обследование:
· УЗИ органов малого таза;
· анализ крови на опухолевые маркёры;
· КТ или МРТ для определения степени распространённости процесса (применяют в запущенных, сложных случаях).
