БЕРЕМЕННОСТЬ У ЖЕНЩИН С ПЕРЕСАЖЕННОЙ ПОЧКОЙ
Почку имплантируют внебрюшинно в правую или левую подвздошную ямку, соединяют между собой мочевые пути и сосуды пересаженной почки и реципиента (рис. 43-1). Выживаемость при пересадке трупной почки — 87%, а при пересадке почки от родственника — 98%.
Рис. 43-1. Топографо-анатомическое расположение беременной матки и почечного трансплантата: 1 — лонное сочленение; 2 — почечный трансплантат; 3 — мочевой пузырь; 4 — плод.
КОД ПО МКБ-10
Отдельного кода не имеет.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
По данным литературы, у женщин детородного возраста с функционирующим трансплантатом частота возникновения беременности достигает 2–5%, с благоприятными исходами в 65% случаев. Примерно 35% беременностей замирают в первом триместре. Некоторые исследователи сообщают об отторжении трансплантата у 18% беременных, другие указывают, что подобное осложнение возникает лишь у 15% и только при нарушении функций пересаженной почки.
ПРОФИЛАКТИКА
Беременность у реципиенток почечного аллотрансплантата может быть безопасной как для матери и ребёнка, так и для пересаженного органа при строгом соблюдении показаний к её сохранению и использовании специальных подходов при ведении.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Не разработана.
ЭТИОЛОГИЯ
До трансплантации все женщины с длительным анамнезом нефрологического заболевания, завершившимся формированием хронической почечной недостаточности, в течение длительного периода находятся на гемодиализе.
ПАТОГЕНЕЗ
Тяжёлая ХПН сопровождается нарушениями менструального цикла или аменореей. Вторичное бесплодие связано с уремией; при концентрации креатинина в крови выше 265 мкмоль/л беременность не наступает. После удачной пересадки почки в течение 6 мес восстанавливаются овуляторная и менструальная функции женщины. При хорошем состоянии трансплантата спустя 1–2 года некоторые врачи разрешают женщинам беременеть, если к моменту зачатия отсутствуют признаки почечной недостаточности и отторжения трансплантата.
Шансы на благоприятное течение беременности после трансплантации почки от живого донора лучше, чем после пересадки трупной почки. Состояние стабилизируется после трансплантации почки от живого донора через 1 год, а после пересадки трупной почки — через 2 года. Это определяет минимальные сроки до наступления беременности.
ПАТОГЕНЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ
Во время беременности происходят функциональные физиологические изменения кровотока в почечном трансплантате, аналогичные тем, которые наблюдаются в почках у здоровых беременных женщин в результате гормональной перестройки. Так, интенсивность кровотока в трансплантате повышается с увеличением срока беременности, что выражается в повышении скорости клубочковой фильтрации и прогрессивном снижении ИР. По мере увеличения кровотока происходит некоторое снижение азотовыделительной функции почки, на что указывает содержание креатинина и мочевины в сыворотке крови. Описанные изменения у реципиенток почечного аллотрансплантата наблюдаются до третьего триместра беременности. Непосредственно перед родами ИР повышается, скорость клубочковой фильтрации снижается, содержание мочевины и креатинина увеличивается. Через 1 мес после родов нормализуются все указанные показатели. Ухудшения функций трансплантата в третьем триместре беременности и после родов носят физиологический характер и оказываются преходящими.
Беременность может вызвать отторжение трансплантата и усугубить гипертензию (в том числе, вазоренальную, возникающую у 5,4–11,9% больных). Функция трансплантата во время беременности нарушается в начале III триместра, ухудшение максимально выражено в конце беременности и в течение 3 нед после родов (в последующем состояние трансплантата приходит в норму).
Применение иммунодепрессантов с целью подавления реакции отторжения ограничено из-за риска возникновения у матери и плода бактериальной, вирусной, грибковой инфекции, проявления тератогенного эффекта этих препаратов.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Симптомы реакции отторжения:
· повышение температуры тела;
· уменьшение диуреза;
· снижение скорости клубочковой фильтрации и почечного кровотока;
· уменьшение концентрации натрия в моче;
· увеличение содержания креатинина и мочевины в крови;
· протеинурия;
· ухудшение результатов радиоизотопной ренографии и сцинтиграфии почки.
ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕСТАЦИИ
Частые осложнения во время гестации:
· обострение инфекций мочевых путей (пиелонефрит);
· гестоз;
· ухудшение функций маточноплацентарной системы;
· ЗРП.
Анемия — одно из наиболее частых осложнений беременности у женщин с трансплантированной почкой. Отсутствие эффекта от лечения анемии препаратами железа часто обусловлено недостаточной продукцией эритропоэтина.
Беременность при трансплантированной почке характеризуется повышенным риском самопроизвольных абортов, мертворождений, случаев инфицирования плода ЦМВ и вирусом гепатита. Наиболее частое осложнение во время беременности — преждевременные роды.
ДИАГНОСТИКА
СКРИНИНГ
Все беременные с трансплантированной почкой один раз в 10 дней сдают общий анализ мочи.
АНАМНЕЗ
Все женщины имеют длительный анамнез нефрологического заболевания, завершившегося формированием ХПН.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Необходимо проверить симптом Пастернацкого, а также тщательно провести перкуссию и пальпацию пациентки.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
· Клинический анализ крови.
· Биохимический анализ крови.
· Общий анализ мочи.
· Анализ мочи по Нечипоренко.
· Проба Реберга.
· Проба Зимницкого.
· Проба Аддиса–Каковского.
· Проба Амбурже.
· Микробиологическое исследование мочи.
· Исследование общей гемодинамики:
- минутный объём крови;
- ОЦК, плазмы и эритроцитов;
- периферическое сопротивление кровотоку;
- скорость кровотока.
· Иммунологический контроль.
Проводят тщательное исследование функций почки (выделительной, концентрационной, азотовыделительной, клубочковой фильтрации).
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
· УЗИ почки.
· Допплерография сосудов почки.
· Жидкокристаллическая термография.
· Метод тепловидения.
· Катетеризация мочеточника.
· Хромоцистоскопия (внутривенное введение индигокармина и оценка скорости и симметричности его выделения из устьев мочеточников).
· Цистоскопия.
· Аортография и флебография.
· ЭКГ.
· Офтальмологическое исследование сосудов сетчатки.
· Радиоизотопное исследование.
· Сцинтиграфия.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
При соответствующих показаниях может понадобиться консультация терапевта, уролога, нефролога, офтальмолога и трансплантолога.
Наблюдение беременной проводят совместно с урологом.
ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА
Беременность 36 нед, головное предлежание. Преждевременные роды. Трансплантированная почка. ХПН в анамнезе.
ЛЕЧЕНИЕ
ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ
Для подавления иммунных процессов и предотвращения отторжения трансплантата беременным с пересаженной почкой назначают постоянное лечение иммунодепрессантами. Для этой цели применяют азатиоприн (150 мг/сут) и преднизолон (12,5–15,0 мг/сут). Не исключена возможность тератогенного действия иммунодепрессантов, но сообщений о рождении детей с пороками развития нет. У женщин, получающих лечение, возможны преждевременные роды, одышка, гипергликемия, вызванная глюкокортикоидами. При лечении иммунодепрессантами увеличивается частота самопроизвольных абортов и внематочной беременности.
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ
Лечение осложнений гестации по триместрам
В первом триместре беременность сопровождается угрозой прерывания. Лечение традиционное.
В третьем триместре при развитии ПН назначают соответствующую терапию.
После трансплантации почки возможно успешное течение беременности, хотя отмечается высокая степень незрелости новорожденных, малая их масса при рождении и задержка внутриутробного развития.
Беременность после трансплантации почки представляет большой риск для матери и ребёнка, требует постоянного лечения беременной и родильницы средствами, не вызывающими нарушения эмбриогенеза и фетопатии.
Абсолютным противопоказанием для беременности следует считать наличие у больной с трансплантированной почкой хронической трансплантационной нефропатии, обструктивного пиелонефрита трансплантата, СД, гипертонической болезни.
АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С ТРАНСПЛАНТИРОВАННОЙ ПОЧКОЙ
1. Иммуносупрессивная терапия на протяжении всей беременности:
· отмена азатиоприна с момента наступления беременности;
· приём преднизолона, циклоспорина (под контролем концентрации циклоспорина в крови в пределах 80–130 нг/мл).
2. Клинико-лабораторный контроль:
· концентрация креатинина в сыворотке крови менее 0,15 ммоль/л, мочевины — в пределах 6–12 ммоль/л;
· протеинурия менее 0,5 г/(л´сут);
· скорость клубочковой фильтрации не ниже 70 мл/мин;
· АД не более 140/90 мм рт.ст.;
· ИР по данным допплеросонографии кровотока сосудов почки не выше 0,8.
Кратность исследований:
· 1 раз в 2 нед в I и II триместрах беременности;
· еженедельно в III триместре беременности.
Лечение осложнений в родах и послеродовом периоде
У женщин с трансплантированной почкой необходимо провести срочное родоразрешение в связи с опасностью быстрого развития инфекции. Прогноз беременности и родов хуже при нарушениях функций трансплантата, отсутствии возможности проведения иммунологического контроля за тенденцией к отторжению и при особых психических состояниях, связанных с трансплантацией.
ВЫБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ
Рожать женщинам рекомендуют через естественные родовые пути, в родах выполняют эпизиотомию. Применение акушерских щипцов опасно, лучше при необходимости провести абдоминальное кесарево сечение.
Кесарево сечение — основной метод родоразрешения. В ходе операции проводят стерилизацию путём перевязки маточных труб (повторные беременности противопоказаны женщинам с пересаженной почкой).
В послеродовом периоде проводят антибактериальную терапию в течение 10 дней и дольше, на 15-е сутки после родов снимают послеоперационные швы.
От грудного вскармливания необходимо отказаться, так как иммуносупрессивные препараты поступают в молоко матери.
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ РОДОВ И ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА
· Выполняют операцию кесарево сечение.
· Интраоперационно проводят пульстерапию преднизолоном (по 500 мг в/в).
· Антибактериальную терапию назначают на 10–14 дней после операции (циклоспорины III поколения).
· Иммуносупрессивную терапию проводят с первых суток после операции (азатиоприн).
· Подавления лактации добиваются с первых суток после операции.
· Послеоперационные швы снимают не ранее 15-х суток.
· После выписки из акушерского стационара рекомендуют обследование в нефрологической клинике.
· Проводят клиническое обследование новорождённого, особенно на наличие инфекции.
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ
Если женщина настаивает на сохранении беременности, функция трансплантированной почки удовлетворительная, отсутствуют признаки инфицирования мочевых путей и АГ, беременность можно разрешить при условии тщательного наблюдения и лечения женщины на всём протяжении беременности и послеродового периода.
Приблизительно 10% пациенток с трансплантированной почкой умирают в течение 7 лет после беременности.
Комментарии
Я просто на очереди стою на почку и не знаю как можно рожать или нет как у вас? пожалуйста напишите
Кто на СельСепте, меняйте его на Азатиоприн. Дозировку индивидуально подбирают. СельСепт убивает плод. Я до сих пор на Азатиоприне и Прографе. Планирую третьего ребёнка. Старшей дочке 5 лет, младшей 2 года. Обе планировалось рожать планово, но при первой беременности воспалился жёлчный, пришлось кесарево делать на 34,5 неделе внеплановое. При второй беременности зимой простыла сильно, получила воспаление лёгких, и пришлось сново внеплановое кесарево. Обе дочки здоровые 10 из 10 по Апгар. После кесарево я лежала в больнице 4 недели примерно. Почки после родов работали и работают отлично. Поджелудочная донорская давала сбой, поднималась липаза. Но спустя некоторое время всё пришло в норму. Выбирайте роддом, где есть реанимация детская и нефрологическая . Чтобы в случае чего, Вам и Вашему ребёнку окажут помощь. Кесарево делают у нас плановое,,но чем больше вы проходите беременной, тем лучше для вас и ребёнка. Контроль крови по показателям и рекомендациям врача. Сахарную нагрузку обязательно. Свяжитесь со мной, отвечу на все ваши вопросы.