Боль в пояснице — очень распространённое нарушение: почти 80% людей испытывают в течение своей жизни эпизоды болей в пояснице, нарушающие их трудоспособность. Это основная жалоба у 5–7% мужчин и 4–6% женщин трудоспособного возраста, обращающихся к врачам общей практики.
• Для успешного лечения важно тщательно собрать анамнез и провести клиническое обследование больного.
• Необходимо адекватное купирование болевых проявлений в пояснице.
• Больному рекомендуют избегать постельного режима.
• Следует посоветовать больному продолжать обычную деятельность, насколько это позволяют болевые проявления. Необходимо на ранней стадии выявить редкие, но тяжёлые заболевания, сопровождающиеся болью в поясничной области. Также необходимо выявить симптомы ишиалгического синдрома.
Причины поясничной боли
Клиническая классификация заболеваний, вызывающих боли в области поясницы
Заболевания, сопровождающиеся болями в области спины, можно разделить на три категории в зависимости от данных анамнеза и клинического обследования.
1. Потенциально тяжёлые или специфические заболевания (опухоли, инфекционные заболевания, переломы, синдром конского хвоста, анкилозирующий спондилоартрит) — табл. ниже. Боль в пояснице может быть обусловлена метастазами, кроме того, отражённые боли в пояснице могут быть и при опухолях внутренних органов.
2. Ишиалгический синдром: симптоматика в нижних конечностях характерна для поражения корешков спинного мозга. Наиболее распространённая причина острого ишиалгического синдрома — грыжа межпозвонкового диска. Прогноз обычно хороший и в оперативном лечении необходимости нет. Восстановление, по крайней мере удовлетворительное, наблюдают приблизительно у 50% больных в течение 6 нед и у 90% — в течение 90 дней.
3. Неопределённые (неспецифические) боли в поясничной области: симптоматика преимущественно в пояснице и не сопровождается проявлениями, характерными для тяжёлых заболеваний или поражения корешков спинного мозга.
Неспецифическую боль в поясничной области можно разделить на три категории в зависимости от продолжительности болевых проявлений, нарушающих трудоспособность.
• Острая боль в поясничной области (продолжительность менее 6 нед).
• Подострая боль в поясничной области (от 6 до 12 нед).
• Хроническая боль в поясничной области (более 12 нед).
Диагностика болей в пояснице
Анамнез
Цели сбора анамнеза:
• поиск клинических проявлений, подозрительных на тяжёлое заболевание;
• выявление симптомов поражения корешков спинного мозга;
• оценка выраженности болевых проявлений, степени неудобств и нарушения функциональных возможностей, образа жизни и ожиданий больного.
Данные анамнеза систематизируют следующим образом.
• Эпизоды болей в поясничной области в прошлом.
• Боль в поясничной области в настоящее время: возникновение, характер и выраженность симптоматики, иррадиация болей в нижнюю конечность, степень нарушения повседневной активности, исследования, лечение и его эффективность.
• Прочие заболевания: скелетно-мышечные заболевания, сахарный диабет (СД), атеросклероз сосудов нижних конечностей, болезни мочеполовой системы, травмы и оперативные вмешательства.
Аллергия. Принимаемые в настоящее время лекарственные средства (ЛС).
• Семейное положение, образование, профессиональная деятельность и отдых.
• Образ жизни (занятия физическими упражнениями, курение, употребление алкоголя, диета).
Физикальное обследование при болях в пояснице
При проведении физикального обследования особое внимание необходимо уделить оценке симптомов компрессии корешков спинного мозга и состояния функциональных возможностей. При обследовании больного необходимо раздеть.
1. Осмотр позвоночника: сглаженность поясничного лордоза или сколиоз из-за острой боли.
2. Пальпация структур позвоночника и по ходу седалищного нерва: односторонняя болезненность ягодиц и бёдер часто развивается при острой компрессии корешков спинного мозга, формирующих седалищный нерв.
3. Функциональное состояние оценивают по подвижности поясничного отдела позвоночника. При дальнейшем наблюдении важно оценивать подвижность поясничного отдела позвоночника в динамике.
• Для оценки подвижности достаточно хорошо подходит проба Шобера. Больной стоит, его ноги находятся на расстоянии 15 см друг от друга. На его спину наносят три метки: первую по средней линии на середине расстояния между верхними задними подвздошными остями, вторую — на 10 см выше первой, третью — на 5 см ниже первой (таким образом, расстояние между второй и третьей метками составляет 15 см). Больному предлагают нагнуться вперёд, не сгибая при этом ноги в коленных суставах. Расстояние между второй и третьей метками должно увеличится на 6–7 см (при полном наклоне вперёд расстояние между ними должно составлять 21–22 см).
• Оценка наклонов в стороны: наносят метку на бедре стоящего вертикально больного соответственно месту нахождения кончиков пальцев его руки. Затем больному предлагают максимально наклониться в сторону (не отклоняясь при этом вперёд или назад) и наносят вторую метку (также соответственно кончикам пальцев его руки). Оценивают наклоны в обе стороны. У здорового человека расстояние между двумя метками составляет приблизительно 20 см. Различные расстояния справа и слева характерны для боли в пояснице.
• Ограничение наклонов назад наблюдают у больных с компрессией поясничных корешков и при стенозе позвоночного канала на поясничном уровне.
• При длительных болях в поясничной области следует оценить силу мышц живота, спины и нижних конечностей.
4. Оценка признаков компрессии корешков спинного мозга.
• Симптом Ласега (тест поднимания выпрямленной ноги) — довольно чувствительный метод подтверждения компрессии корешков S1 и L5 B.
- Симптом считают положительным, если при его проведении возникает боль в поясничной области, иррадиирующая в нижнюю конечность. Боль только в поясничной области или чувство напряжения позади коленного сустава не расценивают как положительный симптом.
- При компрессии корешка спинного мозга пассивное тыльное сгибание стопы усиливает выраженность болей, иррадиирующих в нижнюю конечность.
- Перекрёстный симптом Ласега: усиление иррадиирующих болей при подъёме контралатеральной нижней конечности. Характерен для компрессии корешков спинного мозга.
• Сила мышц нижних конечностей.
- Сила мышц, разгибающих большой палец ноги (L5).
- Ходьба на пятках (L5 корешок) или на пальцах стопы (S1).
• Сухожильные рефлексы.
- Коленный (L4).
- Ахиллов (S1).
• У больных с патологическими проявлениями в нижних конечностях необходимо исследовать тактильную чувствительность на внутренней поверхности коленного сустава (L4), внутренней (L5), верхней (L5) и наружной (S1) поверхности ступни.
• При снижении силы мышц в обеих нижних конечностях (парапарез), повышении сухожильных рефлексов и положительном симптоме Бабински больного необходимо направить к неврологу или нейрохирургу. Парапарез — показание к немедленному направлению к специалисту.
• Исследование тонуса наружного сфинктера заднего прохода и тактильной чувствительности в области промежности необходимо при подозрении на синдром конского хвоста (показание к немедленному направлению к специалисту). 5. Другие исследования проводят согласно данным анамнеза.
• У больных в возрасте старше 50 лет с симптомами перемежающейся хромоты необходимо провести пальпацию артерий на нижних конечностях.
• Ограничение движений в грудной клетке, а также ротации и наклонов в стороны в позвоночнике — ранние проявления анкилозирующего спондилоартритаC. Лабораторно-инструментальное обсле, дование. См. табл..
Таблица Наиболее распространённые тяжёлые или специфические заболевания, сопровождающиеся болями в поясничной области
| Заболевание | Клиническая картина (симптомы) | Исследования |
| Синдром конского хвоста | Задержка мочи, недержание кала, анестезия в области промежности, симптомы ишиалгического синдрома |
Необходима экстренная госпитализация в специализированное отделение, где есть возможности для проведения срочного оперативного вмешательства |
| Разрыв аневризмы аорты, острая расслаивающая аневризма аорты |
Внезапная невыносимая боль. Возраст больного старше 50 лет. Нестабильная гемодинамика |
Необходима экстренная госпитализация в специализированное отделение |
| Злокачественные опухоли | Возраст более 50 лет, опухоли в анамнезе, непреднамеренное уменьшение массы тела, симптоматика не уменьшается в горизонтальном положении, продолжительность боли более 1 мес |
Больного направляют в специализированное отделение. Тщательное клиническое обследование, подсчёт форменных элементов крови, определение СОЭ, рентгенологические исследования |
| Инфекционный спондилит | Инфекционные заболевания кожных покровов или мочеполовых органов, иммуносупрессия, лечение ГК, наркотическая зависимость к препаратам, вводимым в/в, СПИД |
Больного направляют в специализированное отделение. Подсчёт форменных элементов крови, определение СОЭ и CРБ, анализ мочи, радиологические исследования |
| Компрессионный перелом | Возраст более 50 лет, в анамнезе указания на падение, приём ГК |
Рентгенологическое исследование |
| Спондилолистез | Возраст подростковый (8–10–15 лет) | Рентгенография поясничного отдела позвоночника в боковой проекции |
| Стеноз позвоночного канала | Возраст более 50 лет, нейрогенная перемежающаяся хромота |
Подсчёт форменных элементов крови, определение СОЭ, рентгенологические исследования. В дальнейшем при необходимости в специализированном отделении проводят магнитно-резонансную томографию (МРТ) или компьютерную томографию (КТ) |
| Анкилозирующий спондилоартрит (см. статью «Спондилоартропатии») |
Симптоматика появляется в возрасте до 40 лет, боль не уменьшается в горизонтальном положении, скованность по утрам, в течение не менее 3 мес |
Подсчёт форменных элементов крови, определение СОЭ, анализ мочи, рентгенологические исследования (в том числе и крестцово-подвздошных суставов). Специальные исследования проводит ревматолог |
Лечение при боли в пояснице
Госпитализация
Во многих случаях больного необходимо немедленно или срочно направить в специализированное отделение (см. табл. 1). Отсутствие изменений на рентгенограммах не исключает наличия серьёзной патологии. Причинная связь между изменениями на рентгенограммах и неспецифической болью в поясничной области наиболее часто очень приблизительнаC.
Консервативное лечение болей в пояснице
• Рандомизированные исследования эффективности соблюдения постельного режима при грыжах межпозвонкового диска не проводили. Соблюдение постельного режима может потребоваться при выраженном болевом синдроме; симптоматика часто облегчается в положении с согнутой в тазобедренном суставе ногой. Так как убедительных данных об эффективности соблюдения постельного режима (так же как и о его неблагоприятном воздействии) не существует, рекомендовать этот метод в лечебных целях не следует. Больному следует продолжать свою повседневную активность в доступном объёме, избегая при этом движений, усиливающих боль.
• В качестве анальгетиков используют нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) или сочетание НПВС и слабых опиоидных анальгетиков. При очень выраженных болевых проявлениях используют бупренорфин.
• Нет никаких доказательств эффективности манипуляций, упражнений на растяжение или физиотерапии, эти методы лечения использовать не следует.
Оперативное лечение болей в пояснице
Абсолютное показание к оперативному лечению — синдром конского хвоста (задержка мочи, недержание кала, чувство онемения в области промежности). Показания для раннего проведения оперативного лечения — парез разгибателей или сгибателей стопы и невыносимые боли. Если у больного в течение 6 мес сохраняются выраженные боли, иррадиирующие в нижнюю конечность, следует обсудить с ним возможные методы лечения, в том числе и оперативногоB. Перед принятием окончательного решения о проведении оперативного лечения необходимо подтвердить наличие грыжи межпозвонкового диска (с помощью нейровизуализационных исследований) на топически локализованном уровнеB.
Лечение неспецифической боли в пояснице
Лечение при острой боли в пояснице (продолжительностью менее 6 недель)
Восстановление при острой боли в поясничной области продолжается обычно несколько дней (не более нескольких недель). Рецидивы наблюдают довольно часто, но и при них обычно следует ожидать хорошего восстановления. При рецидивирующих непродолжительных эпизодах болей в спине лечение проводят как при других непродолжительных болях. Лечение при острой боли в спине основывается на данных анамнеза и клинического обследования, проведение лабораторных и рентгенологических исследований необязательно, если отсутствуют основания подозревать тяжёлое (или требующее специфического лечения) заболевание.
Режим труда и отдыха при боли в поясничной области
• Следует проинформировать больного о доброкачественности заболевания и о его благоприятном прогнозе.
• Больному рекомендуют продолжать обычную повседневную активность или возобновить её как можно скорееA. Нагрузки на спину допустимы в разумных пределах, больной может продолжать выполнять нетяжёлую физическую работу.
• Больному рекомендуют избегать постельного режимаA.
• На ранней стадии следует начать нетяжёлые общеукрепляющие физические упражнения на свежем воздухе (например, ходьбу).
• При острой боли в поясничной области активные физические упражнения в течение первых 2 нед заболевания не эффективныB.
• Если симптоматика сохраняется в течение более 2 нед, следует начать упражнения, укрепляющие мышцы туловища и нижних конечностей, хотя доказательства их эффективности ограничены.
• При необходимости можно выдать кратковременный больничный лист (этого будет вполне достаточно); цель лечения — как можно скорее возобновить профессиональную деятельность.
• Достоверных доказательств эффективности ношения поддерживающего корсета не существуетC.
Анальгетики для купирования боли в пояснице
• Эффективность НПВС при острой боли в поясничной области доказана.
• При выборе ЛС следует учитывать возможность аллергии к НПВС и побочных эффектов со стороны ЖКТ. Риск возникновения язв повышается при увеличении суточной дозы ЛС и с возрастом больного.
• Наиболее безопасный препарат — парацетамол, обладающий только анальгетическим действием.
• Риск развития язвы при использовании отдельных НПВС различен. Из обычно используемых НПВС наиболее безопасен ибупрофен.
• Анальгетический эффект можно усилить при использовании НПВС или парацетамола в сочетании со слабыми опиоидными анальгетиками.
• Декстропропоксифен следует использовать осторожно, из-за его взаимодействия с алкоголем и риска передозировки, приводящей к фатальному исходу (такие сообщения существуют). Трамадол обладает меньшим количеством побочных эффектов, но продолжительность его действия незначительна. При необходимости можно использовать более сильные опиаты, типа бупренорфина. Центральные миорелаксанты. Миорелаксанты более эффективны чем плацебо, но не столь эффективны как НПВС, сочетание миорелаксантов и НПВС не приносит дополнительной выгодыB. Частый побочный эффект миорелаксантов — сонливость.
Мануальная терапия при боли в пояснице
• Если у больного с острой болью в поясничной области (продолжительностью менее 6 мес) сохраняется симптоматика, нарушающая повседневную активность, он может обратиться к сертифицированному мануальному терапевту.
• Манипуляции позволяют сократить продолжительность болевых проявлений, но не предотвращают развитие рецидивов или хронизации заболеванияC.
• Перед началом мануальных манипуляций необходимо произвести рентгенологическое исследование поясничного отдела позвоночника, однако если нет поводов подозревать у больного наличие противопоказаний, рентгенографию можно не проводить.
• Противопоказания к проведению манипуляций - процессы, уменьшающие прочность позвоночного столба (выраженный остеопороз, опухоли, инфекционные заболевания) - анкилозирующий спондилоартрит - нестабильность, спондилолистез - выраженный спондилоартроз - недавняя травма - геморрагические синдромы - подозрение на грыжу межпозвонкового диска поясничного отдела.
Лечение при подострой боли в пояснице (продолжительностью 6–12 недель)
При затяжных болях в поясничной области больного следует направить на дальнейшие исследования в течение 6 нед от развития болевых проявлений. Обследование проводят для выяснения этиологии заболевания и оценки необходимости возможного оперативного лечения, а также, если это потребуется, для составления плана комплексных реабилитационных мероприятий. Если у больного отсутствуют заболевания, требующие оперативного вмешательства, его лечение проводят в амбулаторных условиях, консультируясь при этом со специалистами.
Физиотерапевту учреждения первичной медицинской помощи необходимо провести физиотерапевтическое обследование и обучить больного необходимым навыкам (рациональная организация рабочего места, расслабление и т.д.). Рекомендуют градуируемые упражнения, увеличивающие физическую выносливость и силу мышцA; цель такого лечения — улучшение функциональных возможностей больного и восстановление его трудоспособности.
Лекарственная терапия боли в поясничной области
• Анальгетики используют периодически, в зависимости от выраженности и характера болевых проявленийA.
• Используют парацетамол, НПВС или сочетание НПВС и слабых опиоидных анальгетиков (в зависимости от интенсивности болевых проявлений).
• Необходимо учитывать возможные побочные эффекты НПВС, особенно у больных пожилого возраста: у них наиболее высок риск перфорации или кровотечения из пептических язв.
• Антидепрессанты при боли в поясничной области оказались не более эффективны, чем плацебо C, однако амитриптилин эффективен при хронических болях и фибромиалгии. При длительных болях в поясничной области антидепрессанты можно использовать как дополнительную терапию.
• Нейролептики при боли в поясничной области не показаны.
• Не следует использовать бензодиазепины. Психотерапия
• Психотерапия позволяет уменьшить страх, беспокойство и депрессию.
• В одном из исследований доказана эффективность активной физиотерапии с использованием познавательно-поведенческих методов в сочетании с посещением места работы.
• Больного следует обучить различным методам преодоления боли, стрессов и эмоциональных реакций (например, расслаблению и реорганизации).
• Больного можно обучить социальным навыкам, положительному отношению к окружающему миру, или умению анализировать свои действия, их причины и последствия. Терапию обычно проводят в группах.
Мероприятия, способствующие восстановлению трудоспособности
• Желательно, чтобы медицинская сестра по профессиональной патологии или физиотерапевт посетили рабочее место больного. Это обязательная составная часть хорошо продуманного курса лечения
• Необходимо оценить условия труда для того, чтобы совместно со специалистом по профессиональной патологии и работодателем по возможности оптимизировать рабочую нагрузку. Для облегчения возобновления профессиональной деятельности можно временно уменьшить рабочую нагрузку.
• Для предотвращения хронизации заболевания не следует выдавать больничные листья без очевидных на то показаний.
• Рациональная организация рабочего места позволяет достигнуть баланса между профессиональными требованиями и физическими возможностями работающего.
Хроническая боль в пояснице (продолжительностью более 12 недель)
• Больному дают такие же рекомендации, как и при подострой боли в поясничной области.
• Достаточно интенсивные и длительные упражнения, увеличивающие силу мышц и общую выносливость, благоприятно влияют на устранение болевых проявлений и восстановление функциональных способностей при хронической боли в поясничной областиA.
• Ношение поддерживающих корсетов неэффективно, но больным обычно нравится их использование.
• Местная инъекционная терапия в триггерные точки или в область суставных поверхностей неэффективна C.
Реабилитация и восстановление трудоспособности
Реабилитация — важная составляющая часть общего курса лечения. Активные реабилитационные мероприятия рекомендуют, если боль в спине продолжается 6 нед и более. Реабилитация направлена на восстановление трудоспособности и активности повседневной жизни и представляет собой неотъемлемый элемент лечения начиная с поликлиники и заканчивая специализированным стационаром.
План реабилитационных мероприятий составляют в индивидуальном порядке, учитывая жизненную ситуацию больного.
• Для улучшения трудоспособности больных с хроническими болями в спине необходимы мероприятия по оптимизации фактических условий труда. Мероприятия по снижению физической нагрузки на работе способствуют сохранению трудоспособности и помогают больному справиться со своими задачами.
• Большое значение имеет понимающее отношение коллег по работе к больному с ограниченной из-за болей в поясничной области трудоспособностью.
Комментарии
ЗЫ я учусь на терапии