Диспепсия — состояние, характеризующееся болями и ощущением дискомфорта (тяжесть, чувство переполнения, раннее насыщение, вздутие, тошнота), локализованными в подложечной области (ближе к срединной линии). Следует различать функциональную диспепсию как отдельное заболевание (диспепсия неязвенная, идиопатическая, неорганическая, эссенциальная) и диспепсию как симптом органических заболеваний.
Эпидемиология диспепсии
Диспепсию выявляют у 20–25% населения с одинаковой частотой у мужчин и женщин. Симптомы диспепсии широко распространены в возрасте 20–40 лет, в меньшей степени — в более старшем возрасте. У 3% больных, впервые обратившихся за помощью в учреждения первичной помощи, основная жалоба — диспепсия. Согласно опросам, только 1/4 больных с диспепсией обращаются к врачу.
Классификация диспепсии
Согласно Римским критериям II (1999), к функциональной относят диспепсию, развившуюся вследствие нарушении моторики желудка и/или двенадцатиперстной кишки, не связанную с какой либо органической патологией и наблюдающуюся на протяжении более 12 нед. Подгруппы функциональной диспепсии см. в разделе «Диагностика».
Диагноз
Диагноз функциональной диспепсии выставляется при наличии соответствующей клинической симптоматики на протяжении не менее 12 нед в течение года и при исключении органической патологии, протекающей со сходной симптоматикой.
АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Общие симптомы: боль и дискомфорт в верхней части живота около срединной линии с ощущением полноты, быстрой насыщаемости, тошноты.
Критерии диагностики функциональной диспепсии
• Продолжительность симптомов диспепсии составляет по меньшей мере 12 нед (не обязательно подряд) в течение 1 года.
• Нет органического заболевания по результатам фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС), объясняющего симптомы диспепсии.
• Симптомы диспепсии не уменьшаются после дефекации и не зависят от частоты стула или консистенции кала (чем исключается «синдром раздражённой кишки»).
Симптомы, указывающие на другие заболевания
• Изжога (ощущение жжения в ретростернальной, но не в эпигастральной области) указывает на гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь.
• Дисфагия может означать органическую патологию пищевода.
• При наличии «тревожных» признаков (анемия, дисфагия, потеря массы тела, кровотечение) всегда следует иметь в виду возможность органического заболевания (злокачественные заболевания, язвенная болезнь желудка и др.).
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
• Рентгенография и ультразвуковое исследование (УЗИ) не рекомендуются в качестве рутинных диагностических исследований, поскольку эти методы не имеют преимуществ перед ФЭГДС при диагностике органических заболеваний.
• ФЭГДС
- У пациентов старше 45 лет проведение ФЭГДС обязательно
- ФЭГДС проводят также при высоком риске злокачественных заболеваний и осложнений (например, кровоточащая язва).
• При персистировании симптомов диспепсии (несмотря на эмпирическую терапию и отсутствие «тревожных» признаков) следует провести исследование на Helicobacter pyloriB.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
• Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
• Рак желудка или пищевода
• Побочные эффекты ЛС (НПВС, эритромицин, теофиллин, сердечные гликозиды и др.)
• Желчнокаменная болезнь
• Хронический панкреатит
• Целиакия
• Диффузный эзофагоспазм
• Синдром мальабсорбции
• Функциональные заболевания ЖКТ: аэрофагия, функциональная рвота
• ИБС
• Вторичные изменения ЖКТ при СД, системной склеродермии и др. Органические причины диспепсии обнаруживаются у 40% пациентов.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ
• Консультация гастроэнтеролога показана, если диспепсия сопровождается «тревожными» признаками или эмпирическое лечение безуспешно.
• Пациентов с «тревожными» признаками (дисфагия, мелена, гематемезис, гематохезия, лихорадка, похудание, анемия, повышение СОЭ, лейкоцитоз, возникновение симптомов диспепсии впервые в возрасте старше 45 лет) следует направить для проведения ФЭГДС или других специализированных исследований.
- ФЭГДС — для исключения эзофагита, язвенной болезни, панкреатита и др.
- Общий анализ кала и анализ кала на скрытую кровь — для исключения скрытого желудочно кишечного кровотечения (например, при раке желудка, раке толстой кишки).
- УЗИ органов брюшной полости — для исключения желчнокаменной болезни, хронического панкреатита.
- Суточное мониторирование внутрипищеводного рН — с целью исключения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
- При необходимости — рентгенологическое исследование пищевода и желудка, диагностика Helicobacter pylori, манометрия пищевода, электрогастрография, сцинтиграфия (с целью выявления гастропареза).
• Пациентов, не отвечающих на эмпирическое лечение в течение 4–6 нед, и пациентов старше 45 лет направляют на дополнительное обследование (ФЭГДС и выявление Helicobacter pylori)C.
ПОДГРУППЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИСПЕПСИИ
• Диагноз функциональной диспепсии устанавливают только после исключения органической патологии при помощи ФЭГДС, проводимой во время развития симптоматики заболевания.
• После установления диагноза функциональную диспепсию относят к одной из следующих подгрупп:
- язвенноподобная диспепсия (основной симптом — боль в эпигастрии);
- диспепсия по дискинетическому варианту (основные симптомы — ощущение дискомфорта (без болей) в эпигастральной области, чувство раннего насыщения, переполнения, вздутия, тошнота);
- неспецифическая диспепсия (смешанные симптомы).
• Определение подгруппы может помочь при выборе медикаментозного лечения диспепсии.
Лечение диспепсии
Хотя пациентов с симптомами диспепсии можно лечить эмпирически, диагноз функциональной диспепсии устанавливают только после исключения органической патологии при помощи ФЭГДС, проводимой во время развития симптоматики диспепсии.
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
• Добиться облегчения симптомов.
• Больной должен осознать, что заболевание имеет функциональную природу, а симптомы имеют тенденцию к рецидивированию.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ диспепсии
• Диета
- Исключение из рациона трудноусвояемой и грубой пищи
- Частое и дробное питание
- Прекращение курения и злоупотребления алкоголем, кофе, НПВС.
• Психотерапевтические вмешательства также могут быть эффективны при функциональной диспепсииC.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ диспепсии
Тактика эмпирического лечения
• У пациентов моложе 45 лет без «тревожных» признаков можно начать эмпирическое лечение без проведения ФЭГДСB. Польза и затраты первоначальной ФЭГДС и первоначальной эмпирической терапии существенно не различаются.
• У пациентов моложе 45 лет с симптомами диспепсии без «тревожных» признаков и у лиц с подтверждённой функциональной диспепсией (путём исключения органической патологии при ФЭГДС) проводят эмпирическую медикаментозную терапию.
• Длительность пробного эмпирического лечения — 4–6 нед.
- При язвенноподобном варианте — антациды и другие антисекреторные препаратыA.
- При дискинетическом варианте — прокинетики.
- При неспецифическом варианте: комбинированная терапия прокинетиками и антисекреторными препаратами, если не удается выделить ведущий симптом
• Язвенноподобная диспепсия.
- Антациды.
- Антагонисты H2 рецепторов гистаминаA (например, ранитидин внутрь 150–300 мг 2 раза в день или фамотидин 20 мг 2 раза в сутки).
- Ингибиторы протонного насосаA: омепразол 10–20 мг внутрь 4 раза в день или лансопразол 15–30 мг внутрь 4 раза в день.
• Дискинетический вариант.
- ДомперидонA 20 мг 3–4 раза в день.
- Метоклопрамид 5–10 мг 4 раза в день. Метоклопрамид чаще, чем домперидон, вызывает побочные эффекты, особенно при длительном приёме.
• Неспецифический вариант: комбинированная терапия прокинетиками и антисекреторными препаратами, если не удаётся выделить ведущий симптом.
Иная терапия. Лицам с подтверждённой хеликобактерной инфекцией следует назначить курс эрадикационной терапииB.
Антидепрессанты снижают симптомы функциональных гастроэнтерологических заболеванийA.
КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА ПО ПОВОДУ ЛЕЧЕНИЯ
Пациента направляют к гастроэнтерологу при безуспешности эмпирической терапии, развитии «тревожных» признаков и при необходимости специальных процедур (ФЭГДС)C.
ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА
• Пациенту объясняют суть проводимых диагностических и лечебных вмешательств: диспепсия в молодом возрасте без «тревожных» признаков редко связана с серьёзными желудочно кишечными заболеваниями, такими как рак желудка, осложнённая язвенная болезнь и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; диспепсию можно лечить краткосрочными курсами ЛС.
• Объясняют, что ФЭГДС проводят пациентам, у которых эмпирическая терапия неэффективна; пациентам с диспепсией старше 45 лет, всем пациентам (вне зависимости от возраста), если у них имеются «тревожные» признаки (кровотечение, анемия, потеря массы тела или дисфагия).
• Объясняют, что дальнейшее обследование проводят пациентам с функциональной диспепсией, у которых эмпирическое лечение неэффективно.
ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ
• Составляют график дальнейшего наблюдения за пациентом для определения эффективности лечения (облегчения симптомов диспепсии) и рассмотрения необходимости дополнительного обследованияC.
• При неэффективности одних ЛС у пациентов с функциональной диспепсией без «тревожных» признаков проводят пробное лечение препаратом другой группы (прокинетики, антагонисты H2 рецепторов гистамина, ингибиторы протонного насоса).
• У молодых пациентов в случае безуспешности эмпирического лечения проводят ФЭГДС.
• Следует помнить о возможности кровотечения, потери массы тела и дисфагии. При возникновении этих симптомов пациента следует направить на консультацию к гастроэнтерологу.
• У пациентов, получивших эрадикационную терапию, нужно провести исследование на Helicobacter pylori для подтверждения эрадикации.
ПРОГНОЗ
От 30 до 50% пациентов с диспепсией через 1 год полностью излечиваются. Частота злокачественных заболеваний у молодых пациентов с неосложнённой диспепсией очень низка.
Комментарии