Крапивница (от лат. urtica — крапива) — общее название группы заболеваний. Основной клинический симптом — преходящие эритематозные зудящие волдырные элементы размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, чётко отграниченные и возвышающиеся над поверхностью кожи.

Эпидемиология крапивницы.

В структуре аллергопатологий частота возникновения крапивницы 15,3–31%D (по данным отечественных авторов).

Профилактика крапивницы

• Профилактика обострения аллергической крапивницы — обучение больного (см. ниже).

• Информирование больным врачей других специальностей об имеющейся аллергии (иметь при себе «паспорт больного аллергией» с указанием характера аллергии).

• Больные с физической крапивницей должны избегать воздействия физического фактора обострения.

Классификация крапивницы

Крапивницу классифицируют по продолжительности течения, патогенетическим механизмам. Выделяют также наследственные формы крапивницы и другие её виды.

По продолжительности течения выделяют острую и хроническую (более 6 нед) крапивницы.

Патогенетическая классификация

• Иммунологическая — аллергическая (пищевая, лекарственная, инсектная, вследствие трансфузионных реакций).

• Анафилактоидная — псевдоаллергическая (пищевая, лекарственная, аспиринзависимая).

• Физическая

- Дермографическая крапивница

- Крапивница, вызванная давлением, вибрационная, солнечная, холинергическая, тепловая, холодовая * Наследственный вибрационный отёк, пигментная крапивница.

Наследственные формы крапивницы

• Наследственный ангионевротический отёк (см. статью «Отёк ангионевротический»)

• Нарушение метаболизма протопорфирина

• Синдром Шнитцлера (крапивница, амилоидоз, глухота)

• Наследственная холодовая крапивница

• Дефицит С3b инактиватора комплемента.

Другие виды крапивницы: папулёзная, инфекционная, васкулит, паранеопластическая, психогенная, эндокринная, идиопатическая (если причина крапивницы не установлена).

Диагноз при крапивнице

АНАМНЕЗ

У больного необходимо выяснить.

• Описание элементов — всегда типичное, кроме размеров и числаD.

• Наличие ангионевротического отёка.

• Наличие зуда в местах появления элементов.

• Длительность данного эпизода крапивницы (более или менее 6 нед).

• Продолжительность «жизни» одного элемента (более или менее 24–36 ч)A.

• Исчезает элемент бесследно или оставляет пигментацию, сосудистый рисунок, шелушение.

• Эффективны ли антигистаминные ЛС.

• Цикличность появления элементов (время суток, предменструальный период)D.

• Связь обострения с приёмом аспирина и/или НПВСC.

• Наличие аллергических заболеваний в анамнезе.

• Наличие физических стимулов обострения крапивницыA.

• Описание возможных провоцирующих факторов, предшествовавших появлению крапивницы [острое респираторное заболевание (ОРЗ), приём ЛС, стресс, посещение ресторана, выезд в иную климатическую зону и т.п.].

• Семейная история крапивницы или уртикарного дермографизмаC. Острая крапивница продолжается до 6 нед, часто бывает единственным эпизодом в жизни. Повторяющаяся острая крапивница часто связана с атопией (пищевая, лекарственная и т.п.).

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

• Диагностика визуальная. Лабораторное подтверждение требуется только для выявления причины заболевания.

• Основной элемент — более или менее гиперемированный волдырь с эритемой, чётко отграниченный от окружающей кожи, размером от нескольких миллиметров до десятков сантиметров (сливные). В случае дермографической крапивницы элемент формой и размером повторяет след травмирующего предмета (след шпателя, жгута и т.п.).

• Все элементы характеризуются полной обратимостью в течение 24–36 ч.

• Возможна любая локализация основного элемента.

• У каждого второго третьего больного с крапивницей развивается ангионевротический отёк (см. статью «Отёк ангионевротический».

• Другие признаки атопии (бронхоспазм, ринит, конъюнктивит).

• Измерение АД, частоты сердечных сокращений (ЧСС).

• Измерение температуры тела.

• Определение размеров периферических
лимфатических узлов, печени, селезёнки.

• Аускультация лёгких, сердца.

• Пальпаторное исследование брюшной
полости.

• Выявление признаков анафилактической реакции (см. статью «Шок анафилактический»).

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Лабораторные исследования необходимы для выявления причины заболевания.

Эпизод острой крапивницы не требует лабораторной диагностики.

ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ И ИНТЕРМИТТИРУЮЩЕЙ ОСТРОЙ КРАПИВНИЦЫ

• Исключение аллергии.

• Тесты при подозрении на физическую крапивницу рассмотрены в табл. 1.

• Для диагностики хронической крапивницы дополнительно рекомендуется проведение тестов in vivo и in vitro с аутологичной сывороткой.

Таблица 1. Диагностические тесты для определения варианта крапивницы

Форма крапивницы  Тест*
Дермографическая
Холинергическая



Ограниченная тепловая

Холодовая**





Замедленная от давления
Вибрационная

Аквагенная
Солнечная
Штриховое раздражение предплечья шпателем
1. Физические упражнения: интенсивная ходьба до 30 мин, бег на
месте 5–15 мин.
2. Погружение в горячую ванну (40–45 °С) на 10–20 мин.
3. Локальный фармакологический тест с метахолином.
Прикладывание к коже нагретого цилиндра с горячей водой 50–
55 °С на 5 мин.
1. Аппликация кубика льда в области предплечья на 10–15 мин.
2. Выполнение физических упражнений в течение 15 мин на
холоде (4 °С) для диагностики холодовой холинергической
крапивницы.
3. Пребывание в холодной комнате (4 °С) без одежды в течение
10–20 мин для диагностики системной холодовой крапивницы.
Ходьба в течение 20 мин с грузом 6–7 кг, подвешенным на плечо
Приложить к предплечью работающий лабораторный вибратор
на 4 мин
Приложить водный компресс 35 °С на 30 мин
Облучение кожи светом разной длины волны

* Необходимо отменить антигистаминные ЛС за 48 ч до проведения тестов. ** При сопутствующем дермографизме необходимо провести модифицированный тест: погрузить предплечье в холодную воду (4 °С) на 10 мин.

ПРИМЕРНЫЙ ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ У БОЛЬНЫХ С КРАПИВНИЦЕЙ

Основные лабораторные исследования при хронической идиопатической крапивнице (Медицинские стандарты).

• Клинический анализ крови (эозинофилия).

• Общий анализ мочи.

• Биопсия кожи при подозрении на уртикарный васкулит.

• Большой объём обследования при хронической рецидивирующей идиопатической крапивнице для исключения возможной причины: выявление очагов хронической инфекции (бактериальной, вирусной, грибковой), эндокринной патологии, аутоиммунного заболевания, паразитарной инвазии, паранеоплазии, вегетативной дисфункции. Включает следующие исследования

- Биохимический анализ крови (CРБ, общий белок, билирубин общий и прямой), АЛТ, АСТ, глюкоза плазмы крови)

- Ревмопробы [антинуклеарные АТ (АНАТ), CРБ, криопреципитины]

- Бактериологическое исследование фекалий

- Бактериологические посевы на флору со слизистых оболочек ротоглотки и других возможных очагов хронической инфекции

- Паразитологическое обследование (копроовоцистоскопия, дифференциальное выявление АТ к антигенам (Аг) токсокары, эхинококка, описторхиса, трихинеллы)

- Вирусологическое обследование: маркёры вирусных гепатитов

- УЗИ органов брюшной полости.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

  • Уртикарный васкулит
  • Многоформная и узловатая эритемы, фиксированная эритема
  • Анафилактические реакции
  • Контактная крапивница (волдырь появляется в месте воздействия провоцирующего фактора, что всегда очевидно)
  • Зудящие пятна и уртикарные папулы у беременных встречаются в III триместре беременности, исчезают после родов
  • Почесуха
  • Паразитарная инвазия
  • Небуллёзный пемфигоид и продромальный период буллёзного пемфигоида
  • Гиперэозинофильный васкулит в рамках паранеопластического синдрома.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ ПРИ КРАПИВНИЦЕ

  •  Аллерголог: при интермиттирующей острой крапивнице и хронической рецидивирующей крапивнице
  •  Дерматолог: для верификации элемента, проведения биопсии кожи при подозрении на уртикарный васкулит
  •  Ревматолог: при подозрении на системную патологию
  •  Онколог: при подозрении на онкологический процесс
  •  Паразитолог: до и после выявлении паразитарной инвазии
  •  Эндокринолог: в случае выявления аутоиммунного тиреоидита
  •  Причинно следственную связь имеющихся заболеваний с крапивницей определяет аллерголог.

Лечение крапивницы

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

  •  Купирование проявлений острой и хронической форм крапивницы.
  •  Подбор адекватной терапии для достижения медикаментозной ремиссии хронической крапивницы.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

  •  Тяжёлые формы острой крапивницы и ангионевротического отёка в области гортани с риском асфиксии.
  •  Все случаи анафилактической реакции, сопровождающиеся крапивницей.
  •  Тяжёлые формы обострения хронической крапивницы и ангионевротического отёка, торпидные к амбулаторному лечению.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ КРАПИВНИЦЫ

  •  Соблюдение гипоаллергенной диеты с исключением предполагаемых (анамнестически или подтверждённых в тестах) и/или облигатных аллергеновC.
  •  Неэффективность строгой элиминационной диеты в течение 1 мес является показанием к её отмене.
  •  Ведение дневника питания.
  •  Не рекомендовать приём ацетилсалициловой кислоты и НПВСA.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ КРАПИВНИЦЫ ИЛИ ОБОСТРЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ КРАПИВНИЦЫ

• Антигистаминные ЛС — основные средства для лечения крапивницы

- Антагонисты Н1 рецепторов гистамина (не обладающие седативным воздействием), например фексофенадин от 60 до 240 мг 1–2 раза в суткиA, дезлоратадин 5 мг/сутA, лоратадин 10 мг 1 раз в сутки и др.

- Добавление антагонистов Н2 рецепторов пациентам, не отвечающим или слабо отвечающим на антагонисты Н1 рецепторов: ранитидин 150 мг 2 раза в сутки, циметидин 300 мг 4 раза в суткиA, фамотидин 20 мг 2 раза в сутки.

• Возможно сочетание седативных короткодействующих антигистаминных с неседативными антигистаминными ЛСB.

• Применение ГК коротким курсом рекомендовано пациентам, не отвечающим на антигистаминные ЛС, в редких случаях на длительный срокD: преднизолон 40–60 мг/сут, в качестве базисной терапии 20–40 мг через день; дексаметазон 4–20 мг/сут.

• Антагонисты лейкотриеновых рецепторов назначают пациентам, не отвечающим на антигистаминные ЛС (монтелукаст 10 мг/сутA.

• Блокаторы кальциевых каналов могут применяться у пациентов, не отвечающих на антигистаминные ЛС (нифедипин 20–60 мг/сут).

• Андрогены показаны пациентам с тяжёлым течением крапивницы, торпидным к традиционному лечению.

• Иммунодепрессанты показаны пациентам с тяжёлым течением крапивницы, торпидным к традиционному лечению (циклоспорин 4 мг/кг/сут).

• Комбинированные ЛС, содержащие м холиноблокаторы, показаны при холинергической крапивнице: белладонны алкалоиды+фенобарбитал+эрготамин 1 драже 3 раза в сутки, белласпон 1 таблетка 3 раза в сутки.

• Средства, применяемые в ревматологии, показаны при крапивнице, ассоциированной с системными заболеваниями у ограниченной группы больных с неэффективностью традиционной терапииC: гидроксихлорохин, дапсон, колхицин, сульфасалазин.

• При холодовой крапивнице часто эффективен ципрогептадин в дозе 2–4 мг каждые 6–8 ч.

• Применяют антидепрессанты (например пароксетин, флуоксетин, а также бензодиазепины).

ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА С КРАПИВНИЦЕЙ

Обучение пациента проводится лечащим врачом и в группах на занятиях «Аллергошколы».

  •  При аллергической крапивнице — проведение элиминационных мероприятий.
  •  Оказание самопомощи в жизнеугрожающих состояниях (аптечка скорой помощи для больных с инсектной аллергией и рецидивирующими отёками гортани). В аптечке необходимо иметь эпинефрин, ГК и антигистаминные ЛС для парентерального введения, шприцы и иглы.
  •  Объяснить пациентам с хронической рецидивирующей идиопатической крапивницей необходимость проведения симптоматической терапии.
  •  Объяснить больным с хронической крапивницей, что заболевание часто прекращается спонтанноB.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА С КРАПИВНИЦЕЙ

При дальнейшем ведении больных с хронической крапивницей необходимы следующие мероприятия.

Наблюдение

  •  Наличие и интенсивность кожного зуда
  •  Наличие уртикарных элементов, их количество
  •  Наличие ангионевротического отёка
  •  Регулярность приёма рекомендуемых ЛС, частота приёма
  •  Соблюдение диеты и её расширение
  •  Появление новых симптомов — признаков системной патологии и т.п.

Физикальный осмотр

  •  Осмотр кожных покровов
  •  Осмотр больного с целью выявления появившихся симптомов системной или иной патологии
  •  Выявление дермографизма. Лабораторные тесты
  •  Клинические анализы крови, мочи
  •  CРБ
  •  Тиреоглобулин.

Лечение

  •  Соблюдением диеты
  •  Приём рекомендованных ЛС (дозы и режим приёма).

Прогноз

  •  При острой крапивнице, сопровождающей анафилактическую реакцию, неоказание или промедление в оказании помощи фатально.
  •  После купания в холодной воде больной с холодовой крапивницей может погибнуть вследствие системного поражения (падение АД, удушье).
  •  Отёк гортани без оказания помощи фатален.
  •  Если крапивница рецидивирует 6 мес, вероятность её продолжения в течение 10 лет — 40% больных.
  •  Для хронической крапивницы характерно волнообразное течение без прогрессирующего ухудшения.
  •  У 50% больных с хронической рецидивирующей крапивницей наступает спонтанная ремиссия.

Комментарии  

#2 Вика 22.03.2016 22:14
Болею хронической крапивницей втечении 10 лет стаж болезни с периодами ремиссии .сейчас 4 раз обострение . всегда на преднизолоне до 16 мг в сутки так как антигистаминные не помогают и еще пью антидепрессанты . все от стресса . в периоды ремиссии успела родить ребенка , живу активной жизнью и порой даже оперируюсь но всегда под большой дозой преднизолона так как анастезиолог проинформирован . врагу не пожелаю эту болезнь . высыпания и ангио невротические отеки ....ужасно для молодой женщины .
#1 лилия 19.04.2015 07:42
Появляется крапивница уже 3 раз за 5 лет с интервалом в 1,5 года в разные времена года, независимо от питания, сейсас снова появляется ночью, на утро пропадает антигистаминные препараты не помогают