Крапивница (от лат. urtica — крапива) — общее название группы заболеваний. Основной клинический симптом — преходящие эритематозные зудящие волдырные элементы размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, чётко отграниченные и возвышающиеся над поверхностью кожи.
Эпидемиология крапивницы.
В структуре аллергопатологий частота возникновения крапивницы 15,3–31%D (по данным отечественных авторов).
Профилактика крапивницы
• Профилактика обострения аллергической крапивницы — обучение больного (см. ниже).
• Информирование больным врачей других специальностей об имеющейся аллергии (иметь при себе «паспорт больного аллергией» с указанием характера аллергии).
• Больные с физической крапивницей должны избегать воздействия физического фактора обострения.
Классификация крапивницы
Крапивницу классифицируют по продолжительности течения, патогенетическим механизмам. Выделяют также наследственные формы крапивницы и другие её виды.
По продолжительности течения выделяют острую и хроническую (более 6 нед) крапивницы.
Патогенетическая классификация
• Иммунологическая — аллергическая (пищевая, лекарственная, инсектная, вследствие трансфузионных реакций).
• Анафилактоидная — псевдоаллергическая (пищевая, лекарственная, аспиринзависимая).
• Физическая
- Дермографическая крапивница
- Крапивница, вызванная давлением, вибрационная, солнечная, холинергическая, тепловая, холодовая * Наследственный вибрационный отёк, пигментная крапивница.
Наследственные формы крапивницы
• Наследственный ангионевротический отёк (см. статью «Отёк ангионевротический»)
• Нарушение метаболизма протопорфирина
• Синдром Шнитцлера (крапивница, амилоидоз, глухота)
• Наследственная холодовая крапивница
• Дефицит С3b инактиватора комплемента.
Другие виды крапивницы: папулёзная, инфекционная, васкулит, паранеопластическая, психогенная, эндокринная, идиопатическая (если причина крапивницы не установлена).
Диагноз при крапивнице
АНАМНЕЗ
У больного необходимо выяснить.
• Описание элементов — всегда типичное, кроме размеров и числаD.
• Наличие ангионевротического отёка.
• Наличие зуда в местах появления элементов.
• Длительность данного эпизода крапивницы (более или менее 6 нед).
• Продолжительность «жизни» одного элемента (более или менее 24–36 ч)A.
• Исчезает элемент бесследно или оставляет пигментацию, сосудистый рисунок, шелушение.
• Эффективны ли антигистаминные ЛС.
• Цикличность появления элементов (время суток, предменструальный период)D.
• Связь обострения с приёмом аспирина и/или НПВСC.
• Наличие аллергических заболеваний в анамнезе.
• Наличие физических стимулов обострения крапивницыA.
• Описание возможных провоцирующих факторов, предшествовавших появлению крапивницы [острое респираторное заболевание (ОРЗ), приём ЛС, стресс, посещение ресторана, выезд в иную климатическую зону и т.п.].
• Семейная история крапивницы или уртикарного дермографизмаC. Острая крапивница продолжается до 6 нед, часто бывает единственным эпизодом в жизни. Повторяющаяся острая крапивница часто связана с атопией (пищевая, лекарственная и т.п.).
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
• Диагностика визуальная. Лабораторное подтверждение требуется только для выявления причины заболевания.
• Основной элемент — более или менее гиперемированный волдырь с эритемой, чётко отграниченный от окружающей кожи, размером от нескольких миллиметров до десятков сантиметров (сливные). В случае дермографической крапивницы элемент формой и размером повторяет след травмирующего предмета (след шпателя, жгута и т.п.).
• Все элементы характеризуются полной обратимостью в течение 24–36 ч.
• Возможна любая локализация основного элемента.
• У каждого второго третьего больного с крапивницей развивается ангионевротический отёк (см. статью «Отёк ангионевротический».
• Другие признаки атопии (бронхоспазм, ринит, конъюнктивит).
• Измерение АД, частоты сердечных сокращений (ЧСС).
• Измерение температуры тела.
• Определение размеров периферических
лимфатических узлов, печени, селезёнки.
• Аускультация лёгких, сердца.
• Пальпаторное исследование брюшной
полости.
• Выявление признаков анафилактической реакции (см. статью «Шок анафилактический»).
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Лабораторные исследования необходимы для выявления причины заболевания.
Эпизод острой крапивницы не требует лабораторной диагностики.
ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ И ИНТЕРМИТТИРУЮЩЕЙ ОСТРОЙ КРАПИВНИЦЫ
• Исключение аллергии.
• Тесты при подозрении на физическую крапивницу рассмотрены в табл. 1.
• Для диагностики хронической крапивницы дополнительно рекомендуется проведение тестов in vivo и in vitro с аутологичной сывороткой.
Таблица 1. Диагностические тесты для определения варианта крапивницы
| Форма крапивницы | Тест* |
| Дермографическая Холинергическая Ограниченная тепловая Холодовая** Замедленная от давления Вибрационная Аквагенная Солнечная |
Штриховое раздражение предплечья шпателем 1. Физические упражнения: интенсивная ходьба до 30 мин, бег на месте 5–15 мин. 2. Погружение в горячую ванну (40–45 °С) на 10–20 мин. 3. Локальный фармакологический тест с метахолином. Прикладывание к коже нагретого цилиндра с горячей водой 50– 55 °С на 5 мин. 1. Аппликация кубика льда в области предплечья на 10–15 мин. 2. Выполнение физических упражнений в течение 15 мин на холоде (4 °С) для диагностики холодовой холинергической крапивницы. 3. Пребывание в холодной комнате (4 °С) без одежды в течение 10–20 мин для диагностики системной холодовой крапивницы. Ходьба в течение 20 мин с грузом 6–7 кг, подвешенным на плечо Приложить к предплечью работающий лабораторный вибратор на 4 мин Приложить водный компресс 35 °С на 30 мин Облучение кожи светом разной длины волны |
* Необходимо отменить антигистаминные ЛС за 48 ч до проведения тестов. ** При сопутствующем дермографизме необходимо провести модифицированный тест: погрузить предплечье в холодную воду (4 °С) на 10 мин.
ПРИМЕРНЫЙ ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ У БОЛЬНЫХ С КРАПИВНИЦЕЙ
Основные лабораторные исследования при хронической идиопатической крапивнице (Медицинские стандарты).
• Клинический анализ крови (эозинофилия).
• Общий анализ мочи.
• Биопсия кожи при подозрении на уртикарный васкулит.
• Большой объём обследования при хронической рецидивирующей идиопатической крапивнице для исключения возможной причины: выявление очагов хронической инфекции (бактериальной, вирусной, грибковой), эндокринной патологии, аутоиммунного заболевания, паразитарной инвазии, паранеоплазии, вегетативной дисфункции. Включает следующие исследования
- Биохимический анализ крови (CРБ, общий белок, билирубин общий и прямой), АЛТ, АСТ, глюкоза плазмы крови)
- Ревмопробы [антинуклеарные АТ (АНАТ), CРБ, криопреципитины]
- Бактериологическое исследование фекалий
- Бактериологические посевы на флору со слизистых оболочек ротоглотки и других возможных очагов хронической инфекции
- Паразитологическое обследование (копроовоцистоскопия, дифференциальное выявление АТ к антигенам (Аг) токсокары, эхинококка, описторхиса, трихинеллы)
- Вирусологическое обследование: маркёры вирусных гепатитов
- УЗИ органов брюшной полости.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
- Уртикарный васкулит
- Многоформная и узловатая эритемы, фиксированная эритема
- Анафилактические реакции
- Контактная крапивница (волдырь появляется в месте воздействия провоцирующего фактора, что всегда очевидно)
- Зудящие пятна и уртикарные папулы у беременных встречаются в III триместре беременности, исчезают после родов
- Почесуха
- Паразитарная инвазия
- Небуллёзный пемфигоид и продромальный период буллёзного пемфигоида
- Гиперэозинофильный васкулит в рамках паранеопластического синдрома.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ ПРИ КРАПИВНИЦЕ
- Аллерголог: при интермиттирующей острой крапивнице и хронической рецидивирующей крапивнице
- Дерматолог: для верификации элемента, проведения биопсии кожи при подозрении на уртикарный васкулит
- Ревматолог: при подозрении на системную патологию
- Онколог: при подозрении на онкологический процесс
- Паразитолог: до и после выявлении паразитарной инвазии
- Эндокринолог: в случае выявления аутоиммунного тиреоидита
- Причинно следственную связь имеющихся заболеваний с крапивницей определяет аллерголог.
Лечение крапивницы
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
- Купирование проявлений острой и хронической форм крапивницы.
- Подбор адекватной терапии для достижения медикаментозной ремиссии хронической крапивницы.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
- Тяжёлые формы острой крапивницы и ангионевротического отёка в области гортани с риском асфиксии.
- Все случаи анафилактической реакции, сопровождающиеся крапивницей.
- Тяжёлые формы обострения хронической крапивницы и ангионевротического отёка, торпидные к амбулаторному лечению.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ КРАПИВНИЦЫ
- Соблюдение гипоаллергенной диеты с исключением предполагаемых (анамнестически или подтверждённых в тестах) и/или облигатных аллергеновC.
- Неэффективность строгой элиминационной диеты в течение 1 мес является показанием к её отмене.
- Ведение дневника питания.
- Не рекомендовать приём ацетилсалициловой кислоты и НПВСA.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ КРАПИВНИЦЫ ИЛИ ОБОСТРЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ КРАПИВНИЦЫ
• Антигистаминные ЛС — основные средства для лечения крапивницы
- Антагонисты Н1 рецепторов гистамина (не обладающие седативным воздействием), например фексофенадин от 60 до 240 мг 1–2 раза в суткиA, дезлоратадин 5 мг/сутA, лоратадин 10 мг 1 раз в сутки и др.
- Добавление антагонистов Н2 рецепторов пациентам, не отвечающим или слабо отвечающим на антагонисты Н1 рецепторов: ранитидин 150 мг 2 раза в сутки, циметидин 300 мг 4 раза в суткиA, фамотидин 20 мг 2 раза в сутки.
• Возможно сочетание седативных короткодействующих антигистаминных с неседативными антигистаминными ЛСB.
• Применение ГК коротким курсом рекомендовано пациентам, не отвечающим на антигистаминные ЛС, в редких случаях на длительный срокD: преднизолон 40–60 мг/сут, в качестве базисной терапии 20–40 мг через день; дексаметазон 4–20 мг/сут.
• Антагонисты лейкотриеновых рецепторов назначают пациентам, не отвечающим на антигистаминные ЛС (монтелукаст 10 мг/сутA.
• Блокаторы кальциевых каналов могут применяться у пациентов, не отвечающих на антигистаминные ЛС (нифедипин 20–60 мг/сут).
• Андрогены показаны пациентам с тяжёлым течением крапивницы, торпидным к традиционному лечению.
• Иммунодепрессанты показаны пациентам с тяжёлым течением крапивницы, торпидным к традиционному лечению (циклоспорин 4 мг/кг/сут).
• Комбинированные ЛС, содержащие м холиноблокаторы, показаны при холинергической крапивнице: белладонны алкалоиды+фенобарбитал+эрготамин 1 драже 3 раза в сутки, белласпон 1 таблетка 3 раза в сутки.
• Средства, применяемые в ревматологии, показаны при крапивнице, ассоциированной с системными заболеваниями у ограниченной группы больных с неэффективностью традиционной терапииC: гидроксихлорохин, дапсон, колхицин, сульфасалазин.
• При холодовой крапивнице часто эффективен ципрогептадин в дозе 2–4 мг каждые 6–8 ч.
• Применяют антидепрессанты (например пароксетин, флуоксетин, а также бензодиазепины).
ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА С КРАПИВНИЦЕЙ
Обучение пациента проводится лечащим врачом и в группах на занятиях «Аллергошколы».
- При аллергической крапивнице — проведение элиминационных мероприятий.
- Оказание самопомощи в жизнеугрожающих состояниях (аптечка скорой помощи для больных с инсектной аллергией и рецидивирующими отёками гортани). В аптечке необходимо иметь эпинефрин, ГК и антигистаминные ЛС для парентерального введения, шприцы и иглы.
- Объяснить пациентам с хронической рецидивирующей идиопатической крапивницей необходимость проведения симптоматической терапии.
- Объяснить больным с хронической крапивницей, что заболевание часто прекращается спонтанноB.
ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА С КРАПИВНИЦЕЙ
При дальнейшем ведении больных с хронической крапивницей необходимы следующие мероприятия.
Наблюдение
- Наличие и интенсивность кожного зуда
- Наличие уртикарных элементов, их количество
- Наличие ангионевротического отёка
- Регулярность приёма рекомендуемых ЛС, частота приёма
- Соблюдение диеты и её расширение
- Появление новых симптомов — признаков системной патологии и т.п.
Физикальный осмотр
- Осмотр кожных покровов
- Осмотр больного с целью выявления появившихся симптомов системной или иной патологии
- Выявление дермографизма. Лабораторные тесты
- Клинические анализы крови, мочи
- CРБ
- Тиреоглобулин.
Лечение
- Соблюдением диеты
- Приём рекомендованных ЛС (дозы и режим приёма).
Прогноз
- При острой крапивнице, сопровождающей анафилактическую реакцию, неоказание или промедление в оказании помощи фатально.
- После купания в холодной воде больной с холодовой крапивницей может погибнуть вследствие системного поражения (падение АД, удушье).
- Отёк гортани без оказания помощи фатален.
- Если крапивница рецидивирует 6 мес, вероятность её продолжения в течение 10 лет — 40% больных.
- Для хронической крапивницы характерно волнообразное течение без прогрессирующего ухудшения.
- У 50% больных с хронической рецидивирующей крапивницей наступает спонтанная ремиссия.
Комментарии