Тошнота и рвота. Причины и лечение

Тошнота — своеобразное неприятное ощущение в эпигастральной области, связанное с раздражением блуждающего нерва. При заболеваниях желудка тошнота обычно сочетается с болями, а также часто возникает перед появлением рвоты.

Тошнота возможна также при многих других состояниях, однако при патологии ЖКТ ей обычно предшествует приём пищи. Рвота — приступообразный выброс содержимого желудка в пищевод и далее в полость рта в результате сокращений брюшного пресса, движений дыхательных мышц при закрытом привратнике; часто сочетается с тошнотой, болями в животе, гиперсаливацией. У пациентов с заболеваниями желудка после рвоты боль обычно стихает.

С тактической точки зрения особенно важны следующие моменты.

• Необходимо исключить заболевания и состояния, требующие проведения неотложных мероприятий: инфаркт миокарда, гипогликемия, панкреатит, кишечная непроходимость, острый аппендицит, менингит и другие бактериальные инфекции, острый приступ глаукомы, острое нарушение мозгового кровообращения и интоксикации.

• В тех случаях, когда тошнота долго сохраняется или появляется приступообразно, следует тщательно собрать анамнез, провести объективный осмотр и первоначальное обследование в амбулаторных условиях.

Диагноз при тошноте и рвоте

Анамнез.

Особенно необходимо уточнить следующие анамнестические данные.

•  Бывает ли у больного рвота или есть только чувство тошноты.
•  Связаны ли симптомы с приёмом пищи.
•  Чем больной недавно болел, какие принимал лекарства, не употреблял ли алкоголь.
•  Не беременна ли пациентка.
•  Быстрота развития и длительность.

- Внезапно начавшиеся тошнота и рвота чаще встречаются при гастроэнтерите, болезни Меньера и соматических расстройствах.

- Длительные клинические проявления говорят в пользу метаболических расстройств, хронических заболеваний или психогенных причин.

- У детей и лиц пожилого возраста тошнота и рвота являются одним из проявлений инфекционного процесса (воспаление среднего уха, пневмония, инфекция мочевых путей).

Признаки, на которые следует обратить внимание при проведении объективного осмотра

•  Лихорадка, общее состояние, обезвоживание, похудание, желтуха.
•  Обследование живота: болезненность, пальпируемые образования.
•  Аускультация живота: высокочастотные кишечные шумы — признак обструкции.
•  Размеры печени.
•  Аускультация лёгких и сердца.
•  Исследование нервной системы (менингизм, нистагм, перекрёстные симптомы, осмотр глазного дна).

Дифференциально диагностические признаки приведены в табл. 1.

Таблица 1. Дифференциально диагностические признаки различных причин тошноты и рвоты

Характерные жалобы, помогающие определить этиологию тошноты и рвоты

•  Внезапная рвота без предшествующей тошноты типична для повышенного внутричерепного давления.
•  Обезвоживание и снижение массы тела предполагают наличие органической патологии.
•  Тошноту и рвоту по утрам чаще наблюдают на ранних сроках беременности, при алкогольном гастрите, постгастрорезекционном синдроме и при уремии.
•  Рвота, появляющаяся после еды, говорит в пользу стенозирования выходного отдела желудка (язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, злокачественное новообразование).
•  При проксимальной кишечной непроходимости рвотные массы большого объёма окрашены жёлчью.
•  Рвота с примесью крови бывает при кровоточащей язве, эрозивном поражении желудка, синдроме Мэллори–Вейсса или кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода.
•  При дистальной кишечной непроходимости рвотные массы могут содержать фекалии.
•  Если больной недавно путешествовал, это даёт основания предполагать инфекционную этиологию. При остром гепатите бывают тошнота и отвращение к пище. Тошнота и рвота могут быть единственными симптомами лямблиоза.
•  Непереносимость лактозы может проявляться только в виде тошноты и рвоты, без каких либо других проявлений, особенно у молодых людей.
•  Приём ЛС может вызывать тошноту и рвоту (токсические концентрации дигоксина, нитрофурантоин, сульфасалазин,имидазолы, эритромицин, тетрациклин, метформин).
•  Если общее состояние удовлетворительное, тошнота и рвота могут иметь психогенную этиологию.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ТОШНОТЕ ИЛИ РВОТЕ

• Следует определить, нужно ли госпитализировать больного с подозрением на «острый» живот.

• В амбулаторных условиях необходимо провести следующие исследования (в зависимости от клинических проявлений): определение содержания CРБ, глюкозы крови, амилазы мочи, ЭКГ, анализ мочи, особенно у пожилых людей.

• При длительно сохраняющихся симптомах (в дополнение к вышеперечисленным) необходимы: общий анализ крови, определение концентрации креатинина, калия, натрия, активности АЛТ, ЩФ, а также дигоксина в сыворотке крови.

ДРУГИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рентгенография органов брюшной полости в прямой проекции при подозрении на кишечную непроходимость (рвота, боли в животе, изменение кишечных шумов).

При длительно сохраняющихся тошноте и рвоте:

•  ФЭГДС
•  УЗИ органов брюшной полости
•  Неврологическое обследование
•  Консультация психиатра (расстройства, связанные с питанием).

Лечение тошноты и рвоты

Зависит от основного заболевания, обусловившего тошноту и рвоту.

Рвота при мигрени, болезни Меньера, заболеваниях кишечника или тошнота при цереброваскулярных заболеваниях

• Прохлорперазин: внутрь по 5–10 мг 3 раза в сутки, при мигрени по 25 мг 1 раз в сутки; в виде суппозиториев по 5 мг
или 25 мг 1 раз в сутки; в/м 12,5–25 мг.

К побочным эффектам относят экстрапирамидные расстройства, корригируемые назначением биперидена от 2,5 до
5–10 мг в/м или в/в медленно. При слабо выраженных побочных эффектах препарат можно назначать внутрь по 1–2 мг 1–4 раза в сутки (не более 18 мг/сут).

• Метоклопрамид: внутрь по 10–20 мг 3 раза в сутки, в виде суппозиториев по 20 мг 1–3 раза в сутки, в/м или в/в по 10–
20 мг 1–3 раза в сутки. Могут развиться экстрапирамидные расстройства.

Укачивание. Скополамин в виде накожного пластыря за 5–6 ч до начала путешествия. Продолжительность действия ЛС 72 ч.

Рвота и тошнота во время беременности. Покой и отдых — оптимальный способ лечения. Возможно назначение меклозина внутрь по 25 мг 2 раза в сутки или в суппозиториях по 50 мг. Противорвотные уменьшают частоту приступов тошноты на ранних сроках беременности, а пиридоксин (витамин В6) может ослабить тошноту A.

Рвота, связанная с приступом жёлчной или почечной колики. Анальгетики — в/м, в/в, в виде суппозиториев или внутрь:

индометацин по 50 мг в/в медленно, диклофенак по 75 мг в/в в течение 15 мин–2 ч. Некоторые НПВС можно применять в виде суппозиториев.

Рвота, связанная с повышенным внутричерепным давлением: дексаметазон внутрь по 0,5–3 мг 3 раза в сутки.

Тошнота и рвота, связанные с приёмом опиоидов: галоперидол — начальная доза 0,5 мг 2 раза в сутки или 2 мг вечером. При необходимости можно добавить метоклопрамид. Иногда может помочь замена морфина на оксикодон.

Рвота в постоперационный период. Ондансетрон эффективен при постоперационной рвоте и тошноте (при сравнении с плацебо). Достоверной разницы в эффективности применения ондансетрона и в/в введения дроперидола или метоклопрамида выявлено не былоA.