ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЯИЧНИКОВ

Доброкачественные опухоли яичников  — одна из самых актуальных проблем современной гинекологии, так как они возникают в любом возрасте, снижают репродуктивный потенциал женщины, являются показанием для оперативного лечения. Риск малигнизации остаётся высоким, результаты лечения злокачественных опухолей яичников неудовлетворительны, так как чаще больная обращается к врачу уже с запущенной стадией.

КОД ПО МКБ-10

D27 Доброкачественные новообразования яичников..
N83.0 Фолликулярная киста яичника..
N83.1 Киста жёлтого тела..
N83.2 Другие и неуточнённые кисты яичника..
Q50.5 Эмбриональная киста широкой связки.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Считают, что одна из 70 новорождённых девочек в течение жизни заболеет опухолью яичника, а одна из 100 — умрёт от рака яичников. Опухоли и опухолевидные образования яичников составляют до 14% опухолей женских половых органов, доброкачественных — до 80% всех опухолей яичников, при этом большая часть представлена кистозными образованиями, требующими дифференциального диагноза с ретенционными кистами. Почти каждая женщина в течение жизни сталкивается с тем или иным заболеванием, сопровождающимся увеличением яичника. Доброкачественные опухоли составляют 85% всех новообразований, а шанс, что у пациентки до 45 лет опухоль окажется злокачественной, составляет 1 из 15. Рак яичников занимает первое место по позднему обнаружению среди опухолей женской репродуктивной системы, вносит самый весомый вклад в показатели смертности от рака половых органов. Так, из числа больных с впервые зарегистрированным онкологическим заболеванием среди больных раком эндометрия умерло 13,4%, молочной железы — 12%, шейки матки — 20%, раком яичников — 31,1%. При этом позднее обнаружение среди взятых на учёт при раке молочной железы составило 37,8%, эндометрия — 20%, шейки матки — 39%, яичников — 65%!

ПРОФИЛАКТИКА ОПУХОЛЕЙ ЯИЧНИКОВ

Доказана профилактическая роль длительного применения КОК монофазного действия. При применении монофазных КОК непрерывно в течение года риск опухоли снижается в 6 раз, протективное действие продолжается не менее 15 лет. У женщин с реализованной репродуктивной функцией опухоли яичников диагностируют значительно реже. Важное значение придают низкокалорийной диете с высоким содержанием растительной клетчатки, витамина А и селена. Перевязка маточных труб и гистерэктомия значительно снижают риск опухоли яичника, хотя механизм протективного действия остаётся неясным.

СКРИНИНГ

Скрининг опухолей яичников недостаточно разработан. Регулярное гинекологическое обследование достоверно не увеличивает частоту обнаружения доброкачественных опухолей яичника. Общепризнано значение регулярного УЗИ с использованием влагалищного датчика и цветового доплеровского картирования. Проводят исследование онкомаркёров, особенно СА 125, а в последнее время — сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF). Однако, за исключением VEGF, наиболее информативными эти показатели становятся только в постменопаузе. Рекомендован профилактический онкогенетический скрининг женщинам с семейным анамнезом опухолей яичников или излеченных от нейроэндокринных опухолей других локализаций.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Следует отметить, что именно отечественными учёными была предложена клиникоморфологическая классификация опухолей яичников, впервые принятая в 1973 г. ВОЗ. В настоящее время считают обязательным использование современных классификаций по гистотипам МКБ 10го пересмотра на основании приказа МЗСР РФ №3 от 12.01.1998 г. Устаревшие термины («кистома») необходимо из употребления исключить. Пересмотр гистологической классификации специалистами ВОЗ в 2003 г. представлен ниже.

ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ ЯИЧНИКОВ ВОЗ (2003)

ПОВЕРХНОСТНЫЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНОСТРОМАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ

Серозные опухоли

• Злокачественные:
  Аденокарцинома.
  Поверхностная сосочковая (папиллярная) аденокарцинома.
  Аденокарцинофиброма (злокачественная аденофиброма).
• Пограничные опухоли:
  Папиллярная кистозная опухоль.
  Поверхностная папиллярная опухоль.
  Аденофиброма, цистаденофиброма.
• Доброкачественные:
  Цистаденома.
  Папиллярная цистаденома.
  Поверхностная папиллома.
  Аденофиброма и цистаденофиброма.

Муцинозные опухоли

• Злокачественные:
  Аденокарцинома.
  Аденокарцинофиброма (злокачественная аденофиброма).
• Пограничные опухоли:
  Интестинальный тип.
  Эндоцервикальный тип.
• Доброкачественные:
  Цистаденома.
  Аденофиброма и цистаденофиброма.
  Муцинозная кистозная опухоль с пристеночными узлами.
  Муцинозная кистозная опухоль с псевдомиксомой брюшины.

Эндометриоидные опухоли, включающие варианты с плоскоклеточной дифференцировкой

• Злокачественные:
  Аденокарцинома, другой специфичности.
  Аденокарцинофиброма (злокачественная аденофиброма).
  Злокачественная мюллеровская смешанная опухоль (карциносаркома).
  Аденосаркома.
  Эндометриальная стромальная саркома (низкой степени дифференцировки).
  Недифференцируемая яичниковая саркома.
• Пограничные опухоли:
  Кистозная опухоль.
  Аденофиброма и цистаденофиброма.
• Доброкачественные:
  Цистаденома.
  Аденофиброма и цистаденофиброма.

Светлоклеточные опухоли

• Злокачественные:
  Аденокарцинома.
  Аденокарцинофиброма (злокачественная аденофиброма).
• Пограничные опухоли:
  Кистозная опухоль.
  Аденофиброма и цистаденофиброма.
• Доброкачественные:
  Цистаденома.
  Аденофиброма и цистаденофиброма.

Переходноклеточные опухоли

• Злокачественные:
  Переходноклеточная карцинома (небреннеровский тип).
  Злокачественная опухоль Бреннера.
• Пограничные:
  Пограничная опухоль Бреннера.
  Пролиферативный вариант.
• Доброкачественные:
  Опухоль Бреннера.
  Метапластический вариант.
  Плоскоклеточные опухоли
  Плоскоклеточная карцинома.
  Эпидермоидная киста.

Смешанные эпителиальные опухоли

Злокачественные.
Пограничные.
Доброкачественные.

Недифференцируемые и неклассифицируемые опухоли

Недифференцируемая карцинома.

Аденокарцинома, другой специфичности.

ОПУХОЛИ ПОЛОВОГО ТЯЖА И СТРОМАЛЬНЫЕ

Гранулёзостромальноклеточные опухоли
Группа гранулёзоклеточных опухолей:
Взрослая гранулёзоклеточная опухоль.
Ювенильная гранулёзоклеточная опухоль.
Группа текомфибром:
Текома, если другое не указано:
Типичная (8600/0).
Лютеиновая (8601/0).
Фиброма (8810/0).
Клеточная фиброма (8810/1).
Фибросаркома (8810/3).
Стромальная опухоль с минорными элементами полового тяжа.
Склерозирующая стромальная опухоль.
Signetring стромальная опухоль.
Неклассифицируемые.
Опухоли из клеток Сертоли
Группа опухолей из клеток Сертоли и Лейдига (андробластомы):
Высокодифференцируемые.
Промежуточные (переходной дифференцировки):
Вариант с гетерологическими элементами.
Низкодифференцируемые (саркоматоидные):
Вариант с гетерологическими элементами.
Сетчатая:
Вариант с гетерологическими элементами.
Опухоли из клеток Сертоли.
Опухоли из клеток Лейдига.
Смешанные или неклассифицируемые опухоли стромы полового тяжа
Опухоли полового тяжа с трубчатыми структурами.
Гинандробластома.
Неклассифицируемые опухоли полового тяжа.
Стероидноклеточные опухоли
Стромальная лютеома.
Группа опухолей из клеток Лейдига:
Опухоль из гилюсных клеток.
Опухоль из клеток Лейдига, негилюсный тип.
Опухоль из клеток Лейдига, если другое не указано.
Липидноклеточные опухоли, если другое не указано:
Высокодифференцированные.
Злокачественные.

ГЕРМИНОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ

Примитивные герминогенные опухоли
Дисгерминома (9060/3).
Опухоль желточного мешка (9071/3):
Поливезикуллярная вителлиновая опухоль.
Железистый вариант.
Гепатоидный вариант.
Эмбриональная карцинома
Полиэмбриома
Хориокарцинома, не связанная с беременностью
Смешанные герминогенные опухоли (специфический компонент)
Двуфазные и трёхфазные тератомы
Незрелая тератома.
Зрелая тератома:
Солидные.
Кистозные:
Дермоидная киста.
Фетиформная тератома (гомункулюс).
Монодермальная тератома и соматический тип опухолей, ассоциированных с дерматоидными кистами:
Струма яичника:
Доброкачественная.
Злокачественная.
Карциноидная группа:
Инсулярные.
Трабекулярные.
Муцинозные.
Карциноидная струма.
Смешанные.
Группа нейроэктодермальных опухолей:
Эпиндимома.
Примитивная нейроэктодермальная опухоль.
Медуллоэпителиома.
Глиобластома мультиформная.
Другие.

Группа карцином:
Плоскоклеточная карцинома.
Аденокарцинома.
Другие.
Группа меланоцитом:
Злокачественная меланома.
Меланоцитарный невус.
Группа сарком.
Группа опухолей сальных желёз:
Сальная аденома.
Сальная карцинома.
Группа опухолей питуитарного типа.
Группа опухолей сетчаточного типа.
Другие.

ГЕРМИНОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПОЛОВОГО ТЯЖА

Гонадобластома
Вариант опухоли с злокачественными герминогенными клетками.
Смешанные герминогенные опухоли с элементами опухоли полового тяжа
Вариант опухоли с злокачественными герминогенными клетками.

ОПУХОЛИ СЕТИ ЯИЧНИКА

Аденокарцинома
Аденома
Цистаденома
Цистаденофиброма

НЕТИПИЧНЫЕ ОПУХОЛИ

Мелкоклеточная карцинома, гиперкальциемический тип
Мелкоклеточная карцинома, пульмонарный тип
Крупноклеточная нейроэндокринная карцинома
Гепатоидная карцинома
Первичная яичниковая мезотелиома
Опухоль Вильмса
Гестационная хориокарцинома
Пузырный занос
Железистая кистозная карцинома
Базальноклеточная опухоль
Опухоль из вольфовых ходов
Параганглиома
Миксома
Опухоли мягких тканей, не специфичные для яичника
Другие

ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ПРОЦЕССЫ

Лютеома беременности
Стромальный гипертекоз яичника
Стромальная гиперплазия яичника
Фиброматоз
Массивный отёк яичника
Другие

ЛИМФОИДНЫЕ И ГЕМОПОЭТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ

Злокачественная лимфома (специфический тип)
Лейкемия (специфический тип)
Плазмоцитома

ВТОРИЧНЫЕ ОПУХОЛИ

ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЯИЧНИКА

Этиология опухолей яичников неизвестна. В происхождении опухолевидных образований яичников большую роль придают гормональным нарушениям и, возможно, воспалению. Однако доказать роль тех или иных гормональных нарушений достоверно не удалось. Существует концепция повышенной овуляторной нагрузки на яичник, так называемая гипотеза непрерывной овуляции, подтверждающаяся более частым возникновением опухолей в единственной оставшейся после односторонней аднексэктомии гонаде. Полагают, что эпителиальные опухоли возникают из инклюзионных кист покровного эпителия, возникших в местах частых овуляций. Однако роль стимуляторов овуляции в этой связи не доказана окончательно. Широко распространена теория развития эпителиальных опухолей яичника из покровного эпителия.

Предполагают, что опухоли полового тяжа и герминогенные опухоли могут развиваться вследствие эмбриональных нарушений на фоне гипергонадотропинемии, что объясняет возрастные пики заболеваемости опухолями яичников в периоде полового созревания и перименопаузе.

Факторы риска опухолей яичника:

• раннее менархе;
• поздняя менопауза;
• нарушения репродуктивной функции;
• высококалорийная диета с большим содержанием насыщенных жирных кислот;
• генетическая предрасположенность;
• бесплодие;
• курение.

Нейроэндокринные нарушения, заболевания щитовидной железы, ожирение достоверно не ассоциированы с опухолями яичников и в доказательных моделях не описаны.

ПАТОГЕНЕЗ

Патогенез опухолей яичников изучен недостаточно и вызывает много споров. Полагают, что эпителиальные опухоли яичников развиваются из покровного эпителия в результате формирования инклюзионных кист, возможно, на фоне гипергонадотропинемии. Гормональные нарушения, так же как и иммунные, с позиций доказательной медицины первичными не считают. Возможно, гипергормонемия связана с низким содержанием ГСПГ. Известно, что употребление с пищей растительной клетчатки приводит к выделению в просвет тонкого кишечника и повторному всасыванию в кровоток соединений со слабой эстрогенной активностью, увеличивающих синтез ГСПГ печенью. Этот механизм увеличивает содержание свободных стероидов в сыворотке крови. В патогенезе опухолей яичника доказана роль нарушений барьерных функций тонкой кишки и связанной с этим эндотоксинемии. Опухоли полового тяжа и стромальноклеточные опухоли развиваются из эмбриональных закладок на фоне гипергонадотропинемии и нереализованной репродуктивной функции.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЯИЧНИКА

Специфических клинических проявлений неосложнённые доброкачественные опухоли яичника не имеют, дебютируя в основном осложнениями. Напротив, опухолевидные образования яичников чаще проявляют себя характерной клинической картиной. Все опухоли и опухолевидные образования яичников рекомендовано описывать пятью пальпаторными признаками:

• одностороннее или двустороннее;
• подвижность;
• болезненность;
• консистенция;
• размеры.

Необходимо учитывать возможность малигнизации и отношение к менструальному циклу.

ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЯИЧНИКОВ

• Фолликулярная киста яичника наиболее часто развивается у молодых женщин, чаще проявляя себя нарушениями менструального цикла. Нередко после задержки менструации у таких пациенток возникает обильное кровотечение. Может быть бессимптомной и проходить без лечения. Фолликулярная киста односторонняя, подвижная, безболезненная, эластической консистенции, до 6 см в диаметре. Кисты не содержат аденогенного эпителия, как цистаденомы, поэтому их малигнизация невозможна. Часто исчезает в течение 3–6 мес.
• Киста жёлтого тела характеризуется задержкой менструации, нагрубанием молочных желёз; со временем появляются скудные кровяные выделения из половых путей. Возможен весь комплекс сомнительных признаков беременности, поэтому может стать необходимым исключение эктопической беременности. Пальпаторные данные схожи с таковыми для фолликулярной кисты. Кисты жёлтого тела могут разрываться, особенно во время полового акта.
• Простая (серозная) киста яичника — как правило, находка патолога при отсутствии эпителиальной выстилки. Гинекологи до морфологического исследования обычно трактуют как фолликулярную кисту или простую серозную цистаденому. Способность к малигнизации не доказана.
• Параовариальную кисту в МКБ-10 рассматривают как эмбриональное нарушение, хотя в последнее время чаще трактуют как цистаденому мезосальпинкса. Возникает из остатков мезонефроса. Проявляется чаще перекрутом ножки. Киста односторонняя, подвижная, тугоэластической консистенции, до 10 см, хотя редко бывает очень больших размеров. При УЗИ обычно рядом с кистой хорошо визуализируется ткань яичника.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ

• Эпителиальные опухоли яичников специфической клинической картины не имеют. Опухоли односторонние, подвижные, безболезненные, до 10–15 см, тугоэластической консистенции. Двусторонние опухоли нужно рассматривать как подозрение на малигнизацию. Менструальный цикл не изменяют. Иногда есть жалобы на боли в низу живота, носящие самый разнообразный характер. Как правило, осложнения проявляют себя сильным болевым синдромом (перекрут ножки опухоли, дегенерация капсулы, кровоизлияние, разрыв капсулы). Сдавление соседних органов у пациенток репродуктивного возраста даже при больших размерах опухоли встречают нечасто. Это осложнение характерно для подростков. На операции особую настороженность должны вызывать двусторонние опухоли, особенно папиллярные, с эвертирующим ростом, если сосочки крошатся и кровоточат. В этих случаях необходимо выполнение объёма операции, соответствующего таковому при раке яичников. Муцинозные опухоли злокачественны в 5–10% наблюдений, что, изза нередко больших размеров опухоли, может остаться незамеченным даже при гистологическом исследовании. Миксома брюшины (муциноматоз) характеризуется наличием в брюшной полости большого количества слизи с одновременным поражением яичника (муцинозная опухоль) и червеобразного отростка. Первичным при этом поражении считают аппендикс. Пограничные опухоли или опухоли низкой степени злокачественности могут распространяться по брюшной полости, поражать большой сальник. Возможны рецидивы. Необходимы интраоперационное стадирование и выполнение объёма операции как при ранних раках яичника с учётом возраста, репродуктивного статуса и, при возможности, концентрации VEGF.
• Опухоли полового тяжа и стромальноклеточные. Эти опухоли иногда называют гормонпродуцирующими, хотя реальной гормональной активностью они обладают лишь у 10–14% пациенток. Фиброма гормонально неактивна. Как правило, опухоли односторонние, плотные, подвижные, безболезненные, небольших размеров. Возможны нарушения менструального цикла. Текаклеточную опухоль чаще обнаруживают в постменопаузе, а гранулёзоклеточную — у молодых пациенток. Диагностируют злокачественные варианты. Выделяют ювенильную гранулёзоклеточную опухоль и взрослую. При малигнизации ювенильная опухоль протекает более благоприятно. При текаклеточной опухоли и фиброме возможно развитие так называемой триады Мейгса — гидроторакс, асцит, анемия. Состояние проходит после удаления опухоли. Возможность развития синдрома Мейгса при доброкачественных опухолях яичника требует обязательной морфологической верификации диагноза до начала проведения любых схем химиотерапии. Маскулинизирующие опухоли (Сертоли–Лейдига) регистрируют очень редко. Они обладают омужествляющей активностью. Первично злокачественные, односторонние, неравномерной консистенции, могут быть до 15 см в диаметре. Встречают солиднокистозные варианты. При гомологичном строении андробластом прогноз благоприятный. Гетерологичные мезодермальные включения резко ухудшают прогноз. Стромальноклеточные опухоли обладают андрогенной активностью, описаны больше у беременных, обнаруживают их редко, диагностируют чаще при гистологическом исследовании.
• Герминогенные опухоли. Наиболее часто диагностируемая доброкачественная герминогенная опухоль — зрелая тератома. Как правило, опухоль односторонняя, у 15–25% пациенток может быть двусторонней, подвижная, неравномерной консистенции, до 15 см в диаметре. Менструальный цикл не изменяет. Малигнизация в тератобластому спорна, большинство учёных считают последнюю опухолью, возникающей de novo. Описаны остеосаркомы, образующиеся в зрелых тератомах в шестой декаде жизни, что отличает их от метастатических, когда первичный очаг развивается во втором десятилетии. В зрелой тератоме возможны находки не только волос, жировых включений и зачатков зубов, но и гомункулюсов, что и отражено в новой классификации. Риск перекрута при тератомах составляет 15%. Обычно опухоль удаётся вылущить в пределах здоровой ткани. Нарушение целостности капсулы не ухудшает послеоперационных результатов при условии тщательной санации брюшной полости.

ДИАГНОСТИКА ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЯИЧНИКА

Порядок диагностики

1. Анамнез.
2. Гинекологическое исследование (выявление опухоли и определение ее величины, консистенции, подвижности, чувствительности, расположения по отношению к органам малого таза, характера поверхности опухоли).
3. Ректовагинальное исследование (для исключения прорас¬тания опухоли в другие органы малого таза).
4. Ультразвуковое исследование: с наполненным мочевым пузырем; трансвагинальная эхография.
5. Пункция кистозных образований с последующим цитоло-гическим исследованием полученной жидкости.
6. Цветовая допплерография (дифференциальная диагности¬ка доброкачественных и злокачественных опухолей).
7. Определение опухолеассоциированных маркеров, в част-ности, СА-125; СА-19,9; СА-72,4.
8. Компьютерная и/или магнитно-резонансная томография.
9. Рентгенография желудочно-кишечного тракта (для исклю-чения метастатической опухоли, рака Крукенберга).
10. Ирригоскопия, ректороманоскопия, колоноскопия.
11. Цитоскопия и экскреторная урография.
12. Лимфо- и ангиография (в исключительных случаях).

АНАМНЕЗ

При изучении семейного анамнеза у пациенток с опухолями яичников особое внимание следует обратить на наличие злокачественных опухолей у ближайших родственников вследствие возможности развития семейных форм рака яичника, составляющего 10% от спорадических форм опухолей. Других специфических особенностей анамнеза не существует.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Определение опухолевых маркёров — этап важный, но не решающий в постановке диагноза. Как правило, концентрации онкомаркёров — существенное подспорье при определении их дискриминанты у больных с диагностированной опухолью для разработки дальнейшей тактики ведения во время химиотерапии.

Опухолевые маркёры:

• онкофетальные и онкоплацентарные Аг (раковоэмбриональный Аг, альфафетопротеин, ХГЧ) имеют диагностическую ценность при герминогенных опухолях;
• опухольассоциированные Аг (СА 125, СА 199) наиболее востребованы в практике, так как отражают риск малигнизации эпителиальных опухолей, особенно в постменопаузе. Однако концентрация СА 125 может повышаться при воспалении, эндометриозе, беременности;
• фактор роста (VEGF — сосудистый эндотелиальный фактор роста) обладает высокой степенью корреляции с процессом малигнизации. Перспективен для выбора объёма операции при пограничных опухолях в молодом возрасте;
• продукты онкогенов (BRCA1,2) отражают генетический риск развития некоторых органспецифичных форм рака, особенно молочной железы и яичников.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

• УЗИ. При проведении любого УЗИ у пациентки с подозрением на новообразование яичника необходимо учитывать возраст, фазу менструального цикла, состояние репродуктивной функции, тщательно собирать анамнез. Желательно применение трансабдоминальных и трансвагинальных датчиков, позволяющих дифференцировать некоторые структуры таза при неопорожнённом до конца мочевом пузыре. Небольшие образования яичника предпочтительно исследовать трансвагинальным датчиком, тогда как крупные — трансабдоминальным. Оценивают размеры, структуру, наличие перегородок, ячеек, структуру и толщину капсулы, наличие взвеси или другого содержимого, пристеночных включений. Следует помнить, что у пациенток репродуктивного возраста различные фолликулярные структуры яичника размером до 3 см не следует трактовать как кисты, так как даже в нестимулированном цикле доминантный фолликул может достигать 3 см. В постменопаузе трансвагинальное исследование позволяет выявить яичник у 80–85% пациенток в виде однородной гипоэхогенной структуры. Цветное допплеровское картирование имеет определённое значение в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей, так как при злокачественных новообразованиях выявляются хорошо васкуляризованные злокачественные опухоли с атипичным венозным кровотоком и низкой резистентностью кровотока. Наличие или отсутствие кровотока в яичниковых артериях в период постменопаузы, по данным ЦДК, имеет большое значение в выборе врачебной тактики. У женщин с выраженной эктрагенитальной патологией, небольшими гладкостенными образованиями (до 3–4 см в диаметре) без кровотока возможно динамическое наблюдение. Обнаружение кровотока у данного контингента больных является показанием для оперативного лечения.
• Цитологическое исследование — самый ранний метод, предложенный для диагностики  доброкачественных опухолей яичника. Однако необходимость пункции брюшной полости через задний свод влагалища, высокая частота ложноотрицательных результатов ограничивают применение этого метода. Можно использовать для контроля химиотерапии у пациенток после нерадикального лечения в репродуктивном возрасте. Иногда используют для первичной диагностики рака в недостаточно оснащённых учреждениях.
• Рентгенологические методы при доброкачественных опухолях яичника малоинформативны. Исключение составляют рентгенпозитивные структуры в зрелых тератомах и диагноз триады Мейгса. Однако рентгенологическое исследование грудной клетки в обязательном порядке проводят всем больным с  доброкачественной опухолью яичника для определения положения сердечнолёгочной тени, исключения метастатического поражения, триады Мейгса. Проводят и рентгенконтрастное обследование ЖКТ — ирригоскопия.
• КТ применяют для определения органности и внеорганности опухоли, дифференциального диагноза с дивертикулёзом сигмовидной кишки, дистопированной почкой, опухолями костей таза. Информативна КТ и для определения границ опухоли и вовлечения соседних органов. В качестве метода скрининга — чрезмерно дорогостоящая процедура.
• МРТ особенно ценна для определения прорастания в предлежащие к опухоли органы, характеризуется меньшей лучевой нагрузкой по сравнению с КТ. Применение в программах скрининга возможно, однако также ограничено высокой стоимостью исследования. Возможность выявления опухоли, начиная с 2 см в диаметре, лишает эти методы значительных преимуществ перед УЗИ в программах массового скрининга.
• Эндоскопические методы. Стандарты обследования и лечения включают обязательное обследование ЖКТ у всех больных с новообразованиями яичника для исключения метастазов рака желудка в яичник и вовлечения в процесс прямой и сигмовидной кишок. Обязательно проведение эзофагогастроскопии. От проведения колоноскопии можно отказаться у молодых больных с небольшими подвижными доброкачественными опухолями и кистами яичников. При невозможности провести колоноскопию допустима ирригоскопия. При любых нарушениях менструального цикла и постменопаузальных метроррагиях необходимо проведение гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания. Выскабливание без гистероскопии вообще и у таких пациенток недопустимо. Лапароскопия в последнее время приобретает характер хирургического доступа, однако применение диагностической лапароскопии может быть полезно в качестве стадирующей процедуры при злокачественных опухолях, невозможности провести дифференциальный диагноз осложнения доброкачественных опухолей яичника, какой-либо формы тазового абсцесса (пиовар, пиосальпинкс) и острого аппендицита. Как правило, диагностическая лапароскопия переходит в лечебную. Необходимо во время диагностической лапароскопии взять смывы из латеральных каналов, поддиафрагмального пространства и малого таза. Возможна биопсия подозрительных участков. В ряде ситуаций диагностическая или стадирующая лапароскопия с успехом заменяет диагностическую лапаротомию.
• Диагностическая лапаротомия остаётся окончательным хирургическим методом дифференциальной диагностики.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику доброкачественных опухолей яичника прежде всего проводят с опухолевидными образованиями яичников, так как это важно для выбора тактики ведения и сохранения репродуктивной функции. Ретенционные кисты яичников, как правило, представляют собой тонкостенные жидкостные образования эластической консистенции, подвижные, безболезненные, редко превышают в размерах 6 см. Может присутствовать нарушение менструального цикла. Дополнительные методы исследования (УЗИ, ЦДК, КТ, МРТ) подтверждают наличие тонкой капсулы, гомогенное эхонегативное содержимое, отсутствие перегородок и кровотока. Доброкачественные опухоли яичников, как правило, односторонние, подвижные, тугоэластической констистенции, достигают 10–15 см в диаметре, а муцинозные цистаденомы и больше. Менструальная функция не изменена. При УЗИ обнаруживают достаточно толстую стенку кистозного образования, возможно наличие перегородок и пристеночных включений. В последнее время некоторые исследователи предлагают специальные таблицы, позволяющие на основании учёта определённых сонографических показателей (размеры опухоли, наличие перегородок, взвеси, пристеночных включений) с учётом возраста и показателей СА 125 и VEGF определять характер образования и прогнозировать наличие злокачественной опухоли яичника. Иногда при УЗИ удаётся выявить асцитическую жидкость, однако этот признак свидетельствует о развившемся процессе, так как, по современным представлениям, даже в так называемых ранних злокачественных опухолях яичника присутствует риск метастазирования в костный мозг.

В дальнейшем наблюдают нарастание асцита, увеличение живота в объёме. Двуручное исследование позволяет обнаружить плотные вколоченные бугристые опухоли, плохо смещающиеся в малом тазу. Нужно помнить, что синдром малых признаков для рака яичников нехарактерен, и если таковое состояние присутствует, то нужно исключить опухоль ЖКТ. При эпителиальных злокачественных опухолях менструальная функция может быть не нарушена. Эндометриоидные кисты яичников могут никак себя не проявлять, но у большой части пациенток при тщательном сборе анамнеза удаётся выявить жалобы на сильные боли и дискомфорт при половом акте, нередко приводящие к полному отказу от половой активности, иногда при наличии внутреннего эндометриоза есть скудные кровяные выделения до и после болезненной менструации. Данные УЗИ свидетельствуют о наличии образования в области придатков матки с утолщённой капсулой, изменяющегося в зависимости от фазы цикла, содержимое — мутная взвесь, трудно дифференцируемая от муцинозной цистаденомы.

Тубоовариальное воспалительное образование (абсцесс) зачастую сложно дифференцировать с  доброкачественной опухолью яичника, так как характерная клиническая картина воспаления может быть стёртой, например при хламидийной этиологии воспаления, а размеры и консистенция образования может напоминать таковую при доброкачественной опухоли. Необходимо помнить, что оба состояния — абсолютное показание к оперативному лечению, и, зачастую, окончательный диагноз выставляет морфолог. Важно также учитывать, что болевой синдром при доброкачественных опухолях яичника — признак серьёзных осложнений, требующих оперативного лечения, что важно с юридической точки зрения. Миома матки с отдельным субсерозным узлом может симулировать солидную опухоль яичника. Помощь в диагностике оказывает УЗИ. При перекруте ножки узла клиническая картина практически идентична перекруту ножки опухоли яичника. Оба эти состояния — показание к оперативному лечению, при перекруте ножки опухоли — к экстренному.

При беременности редко возникает необходимость в дифференциальной диагностике с опухолью яичника. Чаще необходимо дифференцировать кисту жёлтого тела с доброкачественной опухолью яичника во время беременности. Ключевой пункт диагностики — исчезновение кисты жёлтого тела при включении гемохориального типа кровообращения, то есть к 16 неделям беременности. Если яичниковое образование к этому сроку не регрессировало — это опухоль, при которой может быть поставлен вопрос об оперативном лечении. В случае дивертикулёза сигмовидной кишки может возникнуть необходимость в дифференциальной диагностике с доброкачественной опухоли яичника слева. Необходимо проведение КТ, МРТ, колоноскопии. Окончательный диагноз иногда выставляют во время проведения диагностической лапаротомии в совместной бригаде, состоящей из гинеколога и хирурга. Спаечный процесс с образованием кистозных полостей представляет собой сложную задачу для клинициста.

Заболевание возникает после перенесённых операций на органах малого таза и может клинически никак не проявляться, вызывая резонную онкологическую настороженность наблюдающего врача наличием длительно существующего образования. Характерных клинических признаков не имеет, в редких наблюдениях возможна помощь УЗИ. Диагноз дистопированной почки устанавливают с помощью экскреторной урографии. Опухоли забрюшинного пространства и внеорганные опухоли таза возникают редко и крайне сложны в диагностике. При физикальном обследовании могут настолько деформировать анатомию малого таза, что лишь КТ и МРТ позволяют получить информацию о реальном расположении органов. Проведение всего комплекса эндоскопических и дополнительных инструментальных методов диагностики обязательно. В дифференциальной диагностике отдельных доброкачественных опухолей яичника друг с другом нет необходимости, так как опухоль яичника — абсолютное показание к оперативному лечению у любых пациенток.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИЯМ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

• Невозможность исключить острый аппендицит.
• Дистопия почки.
• Любые другие пороки мочевыводящих путей.
• Внеорганные и костные опухоли таза.
• Дивертикулёз сигмовидной кишки.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Доброкачественная опухоль яичника слева.

ЛЕЧЕНИЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЯИЧНИКА

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Цели лечения доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичника зависят от возраста, репродуктивного статуса и гистотипа опухоли. В репродуктивном возрасте во время операции необходимо стремиться к сохранению ткани яичника и профилактике ТПБ. В перименопаузе основная задача — радикальное лечение, позволяющее избежать рецидива и сохранить высокое качество жизни. Необходимо помнить, что в настоящее время выбор тактики ведения определяется соображениями качества жизни, в том числе сексуальной, так как для полной социальной реабилитации пациентки необходимо быстрое возвращение больных к обычной активности.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Доброкачественные опухоли и кисты яичников, сохраняющиеся в течение 4–6 месяцев, или размером более 6 см в диаметре — абсолютное показание к госпитализации. Любые боли в низу живота у таких больных — также показание к экстренной госпитализации.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

С позиций доказательной медицины, немедикаментозное лечение доброкачественных опухолей яичника не проводят. Ретенционные кисты регрессируют самостоятельно (иногда назначают КОК). Если ретенционное образование не исчезает в течение 1–3 менструальных циклов, а также если размеры ретенционного образования превышают 6 см в диаметре, в силу риска осложнений показана оперативная лапароскопия.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

С позиций доказательной медицины, противовоспалительное, гормональное, ферментное лечение опухолевидных образований яичника достоверно не изменяет объективные результаты лечения. Лечение доброкачественных опухолей яичников только оперативное.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Любая истинная опухоль — абсолютное показание к оперативному лечению. Традиционно при доброкачестенной опухоли яичника выполняли нижнесрединную лапаротомию, в репродуктивном возрасте — аднексэктомию, в перименопаузе — гистерэктомию с придатками. Однако в настоящее время доступ выбора при доброкачественных опухолях яичника и ретенционных кистах — лапароскопический, что значительно уменьшает риск возникновения спаечного процесса, ускоряет реабилитацию, улучшает репродуктивные результаты. Лапароскопический доступ позволяет прецизионно визуализировать и идентифицировать ткани с целью точного отделения здоровой ткани от больной. Перенесённые лапаротомии, избыточный вес, возраст не считают абсолютными противопоказаниями к оперативной лапароскопии. Современные технические возможности визуально контролируемого введения первого троакара, дооперационное УЗИ сводят риск осложнений введения первого троакара к минимуму, хотя и не редуцируют их совсем.

В постменопаузе лапароскопический доступ позволяет снизить риск послеоперационных осложнений, в том числе тромбоэмболических, раньше активизировать пациентку, уменьшить сроки нетрудоспособности. В целом малоинвазивная хирургия позволяет обеспечить высокое качество жизни и быстрое возвращение к нормальной социальной активности. В репродуктивном возрасте при ретенционных кистах выполняют максимально щадящую резекцию яичника в переделах здоровых тканей. При доброкачественной опухоли яичника резекция яичника допустима, однако необходимы ревизия контрлатерального яичника и экстренная гистологическая диагностика. При подозрении на малигнизацию и при сомнительных данных экстренного гистологического исследования выполняют аднексэктомию с поражённой стороны, секторальную биопсию контрлатерального яичника, оментэктомию, смывы из латеральных каналов, таза и поддиафрагмального пространства. Окончательно тактику ведения определяют после получения данных планового гистологического исследования и верификации морфологического диагноза в специализированном учреждении. В перименопаузе показана гистерэктомия с придатками, при подозрении на малигнизацию необходима оментэктомия.

Пограничные опухоли яичника в репродуктивном возрасте могут быть прооперированы в объёме аднексэктомии, секторальной биопсии второго яичника, тщательной ревизии брюшной полости с взятием смывов, если не повышены концентрации СА 125 и VEGF и гарантировано диспансерное наблюдение. Пункция кистозных образований даёт 60% ложноотрицательных результатов, кроме того, её считают недопустимой манипуляцией.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИЯМ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Любые интраоперационные проблемы необходимо своевременно решать с привлечением соответствующих специалистов. Однако оперирующий гинеколог обязан владеть минимально необходимыми навыками для коррекции возникающих проблем.

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

После консервативных операций, проведённых лапароскопическим доступом, сроки реабилитации не превышают 2 нед, после радикальных — 6–8 нед. Сексуальная активность возможна после операций на придатках матки с 7х суток послеоперационного периода, аэробные физические нагрузки — с 5–7х суток, после радикальных операций сексуальная и физическая активность возможна через 6–8 нед после операции.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

При любом увеличении яичника необходима немедленная консультация гинеколога.

ПРОГНОЗ

Благоприятный.