ПЕРЕНОС ЭМБРИОНОВ В ПОЛОСТЬ МАТКИ

Перенос эмбрионов в полость матки — один из основных этапов ВРТ, определяющий их эффективность.

СИНОНИМЫ

Внутриматочное введение эмбриона (эмбрионов).

ЦЕЛЬ

Цель ПЭ — наступление беременности.

ПОКАЗАНИЯ

Показания к проведению ЭКО и ПЭ:

●трубное бесплодие и ТПБ, обусловленное отсутствием или непроходимостью маточных труб;

●эндокринное бесплодие, в том числе СПКЯ, при отсутствии беременности в течение 6–12 мес после начала консервативного лечения;

●эндометриоз как причина бесплодия;

●бесплодие неясного генеза, установленное после всех методов обследования;

●мужское бесплодие (олиго, астено, тератозооспермия I–II степени).

Процедура ПЭ становится возможной при наличии эмбриона (эмбрионов), перенос которого (которых) может привести к наступлению беременности.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Противопоказания к процедуре:

●острые воспалительные заболевания любой локализации;

●высокий риск развития клинически значимых (III–IV степени) форм СГЯ.

В этих случаях осуществляют криоконсервацию эмбрионов с целью последующего их размораживания и переноса в спонтанном или стимулированном овуляторном цикле.

ПОДГОТОВКА

Перенос может быть осуществлён на разных стадиях развития эмбриона, от зиготы до бластоцисты, которая формируется у человека на 5–6-е сутки культивирования после ТВП и оплодотворения вне организма с помощью стандартного ЭКО или ИКСИ.

Оптимальный период для ПЭ в полость матки — стадия 2–8 бластомеров на 2–3-и сутки после ТВП, или стадия бластоцисты на 5-е сутки после получения ооцитов.

Для ПЭ в полость матки используют специальные стерильные одноразовые катетеры. На катетере нанесены отметки на расстоянии 5,5 и 6,5 см от дистального конца. Катетер перед ПЭ соединяют с туберкулиновым шприцем. Катетер вводят в шейку матки так, чтобы его кончик оставался на расстоянии около 1 см от дна матки.

Существует большой выбор катетеров для ПЭ, однако наиболее распространены в мире три типа: BournWallace, Frydman и CookSoft transfer для неосложнённых переносов и TDT set для сложных переносов (при загибе матки, извилистом ходе, спазме цервикального канала).

Катетеры для ПЭ CryoBioSystem Embryo Transfer Catheter изготовлены из нетоксичных полимеров и одобрены для медицинского использования; они предназначены для ПЭ в полость матки и внутриматочной инсеминации.

МЕТОДИКА

ПЭ производят в небольшом объёме питательной среды — около 30 мкл. Существует несколько способов набора эмбрионов в катетер. Однако основной элемент в любом наборе — капля среды объёмом 10–15 мкл с эмбрионами, ограниченная двумя пузырьками воздуха объёмом 3–7 мкл. В случае если эмбрионы культивировали «под маслом», их необходимо отмыть во избежание попадания масла на катетер или в катетер.

После введения катетера в полость матки содержимое выпускают плавным нажатием на шток шприца. Для сложного переноса используют специальные катетеры. Чаще всего применяют катетер с металлическим проводником (типа TDT.). Последний вынимают после вхождения в полость матки, а на его место вводят внутренний катетер с эмбрионами. Другой вариант — применение двухпросветного катетера, в котором одномоментно есть как металлический проводник, так и канал для катетера с эмбрионами и средой. Следует учитывать, что применение жёстких катетеров обычно сопровождается более травмирующим действием на эндометрий, поскольку катетер не может принять форму, повторяющую анатомию цервикального канала и полости матки.

УЗИ для оптимизации переноса можно применять до дня ПЭ, непосредственно перед процедурой, во время переноса и сразу после него.

ПЭ, как правило, проводят без анестезии. Пациентка находится в гинекологическом кресле. Шейку матки обнажают с помощью гинекологических зеркал, протирают сухим стерильным тампоном. Катетер вводят через цервикальный канал в полость матки, где в области дна эмбрионы выпускают из катетера. Для оптимизации проведения этой процедуры ориентируются не только на разметки катетера, но и на длину полости матки, предварительно измеренную с помощью УЗИ. Следует очень аккуратно манипулировать шейкой матки во избежание сокращения мышц матки. Если катетер не проходит внутренний зев цервикального канала, следует взять шейку матки на пулевые щипцы, при необходимости внутримышечно или внутривенно ввести спазмолитики.

Продолжительность манипуляции по ПЭ (от момента его извлечения из термостата до введения в полость матки) не должна превышать 2–3 мин. При увеличении этого времени может произойти охлаждение, а самое главное — защелачивание среды, что ухудшает жизнеспособность эмбрионов, находящихся в катетере. После ПЭ в матку женщина находится в том же положении несколько минут, затем лежит на каталке в течение 30–60 мин.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ

Эффективность проведения процедуры ПЭ, а именно частота наступления беременности, зависит от правильности выполнения всех этапов подготовки к ЭКО и проведения ПЭ, качества катетеров, используемых сред и оборудования, а также квалификации специалистов, выполняющих данную процедуру. Бразильские репродуктологи (2004 г.) выяснили, что имплантация и беременность чаще возникали, когда эмбрионы переносили в середину полости матки. Возможно, причины этого явления кроются в том, что перед зародышем открывается больше возможностей для «выбора» места имплантации, чем когда он расположен ближе к одной из стенок матки или к её дну.

Основная задача процедуры ПЭ — атравматичность. Это связано с тем, что процессы созревания эндометрия и эмбриона, молекулярного взаимодействия эмбриона и децидуальной ткани настолько тонки и мало изучены, что любое ощутимое воздействие может стать причиной неудачи. Наличие крови на катетере или внутри него после извлечения из матки, а также задержка эмбрионов в катетере отрицательно влияют на результат программы ЭКО.

В полость матки следует переносить не более трёх эмбрионов. В настоящее время существует чёткая тенденция к переносу лишь двух, а иногда и одного эмбриона высокого качества в целях профилактики многоплодной беременности. Финские репродуктологи провели анализ более 1200 ПЭ в циклах ЭКО с 2002 по 2004 г. Из них более 460 случаев составили те, когда переносили один эмбрион самого высокого качества (их них 28% — после ИКСИ), а остальные были заморожены. Оказалось, что в этих случаях частота наступления беременности составила 35%, а после ИКСИ — в полтора раза выше. Таким образом, качество эмбриона оказалось самым важным фактором успешности ЭКО. Вместе с тем при определении количества переносимых эмбрионов следует учитывать возраст женщины, количество предшествующих попыток ЭКО и ПЭ, причину бесплодия, качество переносимых эмбрионов и др.

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОЦЕДУРЫ

Наиболее значимые факторы, повышающие эффективность:

●«высокое» качество переносимых эмбрионов;

●максимальное удаление слизи из цервикального канала;

●мягкий тип применяемого катетера;

●отсутствие касания кончиком катетера дна матки и, соответственно, травмы эндометрия;

●отсутствие слизи или крови на кончике катетера после его извлечения.

Менее значимые факторы:

●ультразвуковой мониторинг переноса;

●УЗИ в предполагаемый день цикла перед переносом;

●удержание катетера в полости матки в течение одной минуты после переноса;

●постельный режим после переноса в течение 30 мин и более;

●пробный перенос.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Под осложнённым переносом понимают перенос, потребовавший применения металлического проводника для катетера, пулевых щипцов и зонда, неоднократных попыток вхождения в полость матки, длительного (более одной минуты) пребывания эмбрионов в холодном катетере.

АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕТОДЫ

Альтернативные методы не разработаны.

Источник: Гинекология - национальное руководство под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина 2009 г.