УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЁЗ

Ультразвуковое исследование (УЗИ) молочных желез — неинвазивный метод исследования, используемый в гинекологии для диагностики заболеваний и опухолей молочных желез.

СИНОНИМЫ УЗИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

Ультразвуковая маммография, эхомаммография.

ОБОСНОВАНИЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ МАММОГРАФИИ

Метод ультразвуковой маммографии широко распространён, высокоинформативен, экономичен, безвреден, в связи с чем может быть использован многократно у одной пациентки.

ЦЕЛЬ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ МАММОГРАФИИ

Выявление узловых образований как солидного, так и кистозного строения, оценка соотношения различных тканевых компонентов, составляющих молочную железу, выявление увеличенных регионарных лимфатических узлов.

ПОКАЗАНИЯ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ МАММОГРАФИИ

Наличие пальпируемых образований, увеличенных регионарных лимфатических узлов, необходимость уточнения характера выявленного другим методом образования (жидкостное или солидное), жалобы на боли в молочных железах, планируемая беременность, наличие беременности без предварительной УЗМ, профосмотр женщин, планирование пластической операции, гормонотерапии (ЗГТ, КОК).

ПОДГОТОВКА К ИССЛЕДОВАНИЮ

Специальной подготовки не требуется.

МЕТОДИКА УЛЬТРАЗВУКОВОЙ МАММОГРАФИИ

При эхографии используют ультразвуковые приборы с линейными широкополосными датчиками частотой 7 МГц и более. Пациентка лежит на спине. Датчик перемещают радиально от соска к периферии и обратно, каждый раз перекрывая предыдущую зону исследования, не меняя степень надавливания датчиком на ткань железы. Для указания локализации выявленных изменений удобно использовать расположение цифр на циферблате часов. УЗМ считают основным методом обследования детей, подростков, пациенток до 35–40 лет, пациенток в период беременности и лактации, а также больных любой возрастной группы с диффузной гиперплазией железистой ткани. Предпочтительно проводить УЗМ на 7–9й день менструального цикла.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ МАММОГРАФИИ

Правильная интерпретация эхограмм молочной железы возможна только при корректной эхографической идентификации различных тканевых компонентов молочной железы, основанной на данных морфометрического анализа. В детском возрасте молочная железа представляет собой небольшое округлое подкожное образование с малочисленными протоками, состоящее в основном из жировой и волокнистой фиброзной ткани, бедной сосудами и клетками. Доля фиброзной ткани от общего объёма молочной железы в возрастном периоде 7–9 лет составляет 90+-1%. В таком состоянии молочная железа остаётся до пубертатного периода.

В детском возрасте стромальножелезистый комплекс (СЖК) молочной железы выявляют при УЗИ в виде образования продолговатой формы средней эхогенности (рис. 7–10, а, 7–11, а). Такую эхографическую картину расценивают как стадию I развития СЖК. Жировая ткань имеет низкую эхогенность и горизонтальную эхопозитивную исчерченность. У большинства девочек до 11 лет отмечают период относительного покоя структуры молочной железы. При этом большая часть железы состоит из стромы и жировой ткани. С 11 до 14 лет наблюдают начальный период усиленного роста, характеризующийся опережающим развитием стромального компонента по сравнению с паренхимой.

В пубертатном периоде строма молочных желёз уже отчётливо дифференцирована на ложевую, или перигландулярную, и опорную. Перигландулярная строма непосредственно окружает протоки. Она имеет тонковолокнистое строение, в ней много фибробластов, постоянно встречаются макрофаги, лимфоциты, плазматические клетки. Между протоками, окружёнными перигландулярной стромой, выявляют толстые перегородки из грубой, представленной коллагеновыми волокнами, относительно бедной клетками междольковой (опорной) соединительной ткани.

По данным УЗМ, в большинстве случаев отчётливое увеличение молочных желёз отмечают в возрастном периоде 11– 13 лет (начальный период усиленного роста). Для него характерно появление в ареолярной области зоны низкой эхогенности неправильной звёздчатой формы, как бы врастающей в ткань железы в виде отростков (стадия II развития СЖК) (рис. 7–10, б, 7–11, б). В дальнейшем эти «отростки» распространяются вглубь железы в виде пластов низкой эхогенности, чередующихся со слоями высокой эхогенности (стадия III развития СЖК) (рис. 7–10, в, 7–11, в). Жировая ткань в структуре молочных желёз в этой возрастной группе обычно выражена незначительно.

На отдельных участках в толще пластов низкой эхогенности выявляют точечные или линейные структуры высокой эхогенности (спавшиеся протоки) (рис. 7–11, г). В конце беременности и в период лактации протоки на отдельных участках молочных желёз расширяются и приобретают вид трубчатых структур с отчётливо выраженными стенками (рис. 7–12). Как отмечено выше, по данным морфологов, к протокам непосредственно прилежит перигландулярная строма, а отдельные протоки или их группы, окружённые перигландулярной стромой, отделены друг от друга междольковой, или опорной, стромой. На основании этого зону низкой эхогенности в ареолярной области и пласты низкой эхогенности, пронизывающие ткань железы, следует расценивать как железистую ткань, окружённую перигландулярной стромой, а разделяющие их слои высокой эхогенности как междольковую, или опорную, строму, т.е. большая часть молочных желёз представлена стромальным компонентом. По данным морфометрического анализа, доля фиброзной ткани от общего объёма молочной железы в возрастном периоде 12–14 лет составляет 80+-2%. Жировая ткань в структуре молочных желёз в этом возрастном периоде, как правило, выражена незначительно.

 

Рис. 7-10. Схема эхографических стадий развития СЖК в процессе нормального формирования молочной железы.

а — стадия I; б — стадия II; в — стадия III; г — стадия IV. Стрелками обозначены спавшиеся протоки.

Рис. 7-11. Эхографические стадии развития СЖК в процессе нормального формирования молочной железы.

а — стадия I; пациентка 7 лет; б — стадия II; пациентка 12 лет; в — стадия III; пациентка 14 лет; г — стадия IV; пациентка 18 лет.

Рис. 7-12. Молочная железа пациентки 33 лет, 33 нед беременности.

Стрелками обозначены незначительно расширенные протоки молочной железы.

Для возрастного периода 14–16 лет характерен период скачкообразного роста и развития молочных желёз. При этом одновременно и пропорционально происходит увеличение массы органа и рост железистого дерева с формированием качественно новых структур — тубулярных долек.

На эхограмме молочные желёзы девочек с регулярным менструальным циклом в подавляющем большинстве случаев имеют сетчатое строение СЖК, что расценивают как стадию IV его развития (рис. 7–10, г, 7–11, г, 7–14, а). Большая часть СЖК при поперечном сканировании состоит из крупных (0,3 см) или средних (0,2 см) по размеру ячеек пониженной эхогенности (перигландулярная строма, прилежащая к протокам и альвеолам), окружённых слоями высокой эхогенности (опорная строма). Жировой компонент в этой возрастной группе чаще выражен незначительно. Появление сетчатого рисунка на большей части СЖК свидетельствует о завершении нормального структурного развития молочной железы.

По данным морфометрического анализа, паренхима и строма молочной железы развиваются неодинаково в различные возрастные периоды: первоначально (особенно в период 12–14 лет) более интенсивно растёт строма, затем оба этих тканевых компонента увеличиваются приблизительно с одинаковой скоростью и, наконец, в позднем периоде полового созревания более интенсивно развивается железистое дерево. Однако и в этом возрасте в структуре молочных желёз преобладает стромальный компонент. Так, доля фиброзной ткани от общего объёма молочной железы в возрастном периоде 18–21 год составляет 68+-2,2%. По некоторым данным, у взрослой некормящей женщины молочная железа на 80% и более состоит из стромального компонента.

Согласно предложенной схеме эхографической идентификации различных тканевых компонентов молочной железы также следует, что в раннем репродуктивном периоде большую её часть составляет фиброзная ткань (перигландулярная и опорная строма). При этом существуют чёткие эхографические различия между двумя видами стромального компонента, что соответствует и морфометрическим данным.

Выраженность жировой ткани прямо зависит от массы тела пациентки.

При использовании ультразвуковой аппаратуры с высокой разрешающей способностью в толще ячейки пониженной эхогенности можно увидеть эхопозитивную точечную структуру или полоску, что соответствует спавшемуся протоку. Однако большую часть протоков и альвеол изза мелких размеров при УЗМ не идентифицируют.

Поскольку ячейки пониженной эхогенности представляют собой альвеолы и протоки, окруженные перигландулярной стромой, можно предположить, что крупносетчатое строение СЖК характерно для хорошо развитой железистой ткани, а при мелкосетчатом строении (ячейки до 0,1 см) железистый компонент выражен в значительно меньшей степени. В фазе секреции и десквамации перигландулярная строма широкая, отёчно разрыхлённая, в ней увеличено количество клеточных элементов, сосудов, в фазе регенерации и пролиферации она приобретает вид узкого слоя. Повидимому, именно с утолщением перигландулярной стромы связано выявляемое в некоторых случаях при УЗМ незначительное (в пределах 0,1 см) увеличение ячеек пониженной эхогенности в конце II фазы менструального цикла.

Функциональная связь структуры молочной железы с половыми гормонами наиболее наглядна во время беременности и лактации. При наступлении беременности начинается усиленное развитие протоков, в процессе которого даже на концах самых мелких разветвлений образуются секреторные альвеолы. По мере увеличения и развития альвеол происходит разрушение внутридольковой соединительной ткани, и её выявляют только в виде плёночных перегородок. При этом увеличенные дольки состоят из прилежащих друг к другу альвеол, среди которых можно видеть внутридольковые протоки. На эхограмме эти процессы проявляются увеличением размеров ячеек пониженной эхогенности, в некоторых их них можно различить незначительно расширенные протоки.

В связи с интенсивным развитием в дольке эпителиальных элементов происходит растяжение и истончение междольковых соединительнотканных перегородок, чему на эхограмме соответствует истончение эхопозитивных прослоек (опорная строма) между увеличенными в размерах ячейками пониженной эхогенности. На отдельных участках эти ячейки сливаются между собой. В дальнейшем при хорошо выраженной лактации молочная железа утрачивает сетчатое строение и представляет собой сплошное поле пониженной эхогенности, на фоне которого выявляют расширенные протоки (рис. 7– 13). При гипогалактии сохраняется сетчатое строение молочных желёз.

Рис. 7-13. Молочная железа пациентки 27 лет, 3 нед после родов. Стрелками обозначены расширенные протоки.

Прекращение кормления приводит к возникновению атрофических процессов: наблюдают сморщивание долек, большая часть альвеол резорбируется, происходит утолщение внутри и междольковой стромы. В связи с этими процессами СЖК на эхограмме молочной железы вновь приобретает сетчатый рисунок.

Наибольшее разнообразие строения молочных желёз характерно для возрастного периода 25–40 лет. При этом существенные различия в структуре молочных желёз наблюдают при сравнении их структуры у рожавших и нерожавших женщин.

В возрастном периоде 40–50 лет отмечают увеличение доли жировой ткани, уменьшение степени развития железистого дерева, числа железистых долек.

Соответственно угасанию функций яичников исчезает разница в строении ложевой и опорной стромы в связи с нарастанием дистрофических изменений коллагеновых волокон в опорной строме и фиброзированием внутридольковой стромы, представленной мощными пластами коллагеновых волокон, бедной сосудами и клетками. Наиболее типичной структурой молочной железы для возрастного периода 60–70 лет и старше считают островок (или узкие полоски) фиброзной ткани с редкими протоками и дольками, расположенный в массе жировой ткани, которая составляет основной объём железы. На долю фиброзной ткани в этом возрастном периоде приходится только 24,2+-1,6% от общего объёма молочной железы.

В период постменопаузы на фоне преобладания в целом атрофических изменений, касающихся как эпителиального, так и соединительнотканного компонентов, у части пациенток даже в пределах одного и того же поля зрения можно наблюдать разнонаправленные изменения: нормальные дольки, внутридольковую гиперплазию, области фиброза с инволютивными кистами. Такую картину следует расценивать не как заболевание, а как пример ткани, подвергшейся ремоделированию. Расширение протоков и появление мелких (до 0,5 см) кист в постменопаузе морфологи относят к возрастным физиологическим изменениям.

Отмеченные выше инволютивные процессы можно выявить при УЗМ молочных желёз. Так, к 35 годам, а иногда и раньше, в структуре молочных желёз даже у худощавых женщин выявляют жировые доли. Участки молочной железы между жировыми долями в основном приобретают мелкосетчатое строение (ячейки 0,1 см и меньше) (рис. 7–14, б). Позднее доля жирового компонента ещё больше возрастает; СЖК утрачивает сетчатое строение за счёт уменьшения размеров ячеек в связи с атрофией эпителиального компонента и исчезновением разницы в строении опорной и ложевой стромы. В результате отмеченных изменений СЖК истончается и приобретает высокую эхогенность (рис. 7–14, в).

Следует отметить, что у худощавых пациенток, у которых в прошлом был длительный период лактации (до 1 года), значительно дольше сохраняется сетчатое строение СЖК, что следует расценивать не как гиперплазию железистой ткани, а как запаздывание инволютивных изменений.

К 50–60 годам большая часть молочных желёз на эхограмме бывает представлена жировой тканью, на фоне которой выявляют истончённый СЖК в виде тяжистых структур высокой эхогенности, являющихся уплотнённой стромой с единичными протоками (иногда расширенными однородным жидкостным содержимым) (рис. 7–14, г).

Рис. 7-14. Эхографические особенности структуры молочной железы в процессе инволюции.

а — пациентка 18 лет; б — пациентка 38 лет; в — пациентка 48 лет; г — пациентка 54 лет.

Без единого подхода к идентификации различных тканевых компонентов молочной железы невозможна ультразвуковая корректная оценка такого, наиболее часто встречаемого заболевания, как дисплазия молочной железы.

При УЗМ можно выявить следующие виды дисплазии: фиброзную, кистозную, смешанную с преобладанием кистозного или фиброзного компонентов, диффузную гиперплазию железистого компонента (аденоз), узловую дисплазию.

Широкий спектр эхографических проявлений дисплазии не всегда даёт возможность ограничить выявленные изменения терминологическими рамками. В этих случаях эхограмма должна иметь описательный характер: при выявлении кист — эхонегативных образований с выраженным дорсальным усилением и латеральной тенью (рис. 7–15, 7–16) — нужно указать их число, расположение и размеры наибольших, характер содержимого (простые или сложные кисты); при уплотнении стромального компонента — многочисленных тяжистых структурах высокой эхогенности (рис. 7–17) — нужно отметить распространённость процесса (диффузное, равномерное, неравномерное, очаговое) и степень его выраженности (незначительное, умеренное, выраженное, резко выраженное уплотнение); при гиперплазии железистого компонента — наличии зоны пониженной эхогенности неправильной формы с ровным, нечётким контуром (рис. 7–18) — необходимо отметить распространённость процесса (диффузный или очаговый) и при очаговой форме указать локализацию и размеры участка гиперплазии. Поскольку некоторые эхографические признаки очаговой гиперплазии железистой ткани сходны с карциномой молочной железы, следует рекомендовать проведение в этих случаях пункционной биопсии под ультразвуковым контролем.

Рис. 7-15. Типичная простая киста молочной железы.

Рис. 7-16. Множественные простые кисты молочной железы.

Рис. 7-17. Различные виды уплотнения стромы молочных желёз.

а — диффузное, равномерное, умеренно выраженное; б — диффузное, неравномерное, выраженное; в — диффузное, неравномерное, резко выраженное; г — очаговое уплотнение стромы.

Рис. 7-18. Участок гиперплазированной железистой ткани на фоне среднесетчатого строения стромально-железистого комплекса.

В настоящее время разработана общепринятая эхографическая семиотика новообразований молочной железы как доброкачественного, так и злокачественного характера: для фиброаденом характерна пониженная эхогенность, чёткий, ровный контур, правильная форма, однородная структура, незначительное дорсальное усиление ультразвука (рис. 7–19). К типичным эхографическим признакам карцином относят низкую эхогенность, дорсальную тень, неправильную форму, «размытый», неровный контур, неоднородность структуры (рис. 7–20).

Рис. 7-19. Фиброаденома молочной железы.

Рис. 7-20. Карцинома молочной железы.

ОПЕРАЦИОННЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ

В целом чувствительность УЗМ в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных образований при использовании датчика частотой 7,5 МГц колеблется от 82 до 90%, специфичность — от 75 до 86%. При использовании комплексной УЗМ (УЗМ в Bрежиме, ЦДК, энергетическое допплеровское исследование, импульсноволновая допплерометрия, эхоконтрастирование) чувствительность метода составляет 93,8%, специфичность — 86,6 %. При мелких карциномах (до 1 см) чувствительность УЗМ в Врежиме падает до 56–58%.

Использование широкополосных датчиков частотой более 10 МГц значительно повышает диагностическую эффективность УЗМ. Так, при использовании датчика частотой 13 МГц чувствительность УЗМ в дифференциальной диагностике мелких доброкачественных и злокачественных образований достигает 78%.

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РЕЗУЛЬТАТ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ МАММОГРАФИИ

Преобладание жировой ткани в структуре железы, а также резко увеличенные размеры молочных желёз затрудняют выявление мелких солидных новообразований.

ОСЛОЖНЕНИЯ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ МАММОГРАФИИ

Появление осложнений не отмечено.

АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕТОДЫ

Магнитнорезонансная маммография. Этот метод в настоящее время не получил широкого распространения из-за ограниченного числа имеющихся магнитнорезонансных томографов, низкой пропускной способности и высокой стоимости исследования.