Бактериальный вагиноз, вызванный гарднереллой
Бактериальный вагиноз — инфекционный невоспалительный синдром, связанный с дисбиозом влагалищного биотопа, характеризующийся чрезмерно высокой концентрацией облигатно-анаэробных микроорганизмов и резким снижением содержания лактобацилл во влагалищном отделяемом или их отсутствии (Адаскевич В.П., 2001). Последствием уменьшения или отсутствия физиологических лактобацилл является недостаточное количество вырабатываемой ими молочной кислоты и повышение рН влагалищной среды. Создавшаяся нейтральная среда благоприятствует развитию патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, т.е. бактериальный вагиноз возникает в результате резкого дисбаланса вагинальной микрофлоры и замещения нормальной микрофлоры влагалища (в которой преобладают лактобактерии) анаэробными микроорганизмами, Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Mobiluncus spp., Bacteroides spp., пептострептококков, которые относятся к условно-патогенным микроорганизмам. Уровень облигатных анаэробов при бактериальном вагинозе повышается по сравнению с нормой в 1000 раз.
Гарднереллы — полиморфные грамотрицательные или грамвариабельные палочки, которые не образуют капсул и спор, являются факультативными анаэробами, обладающими выраженной способностью к адгезии на поверхности зрелых эпителиальных клеток влагалища. В процессе метаболизма гарднерелла вырабатывает аминокислоты, из которых образуются летучие амины (путресцин, кадаверин, триэтиламин). Эти амины являются причиной неприятного запаха, напоминающего запах гнилой рыбы.
Предрасполагающие факторы, ведущие к развитию бактериального вагиноза: применение антибиотиков, гормональных средств, иммунодепрессантов, длительное использование ВМК, воспалительные заболевания внутренних половых органов, нарушения менструального цикла, ослабление местного иммунитета, стрессы, нарушения биоценоза кишечника.
«Ключевые клетки» являются диагностическим признаком бактериальных вагинозов и представляют собой клетки зрелых вагинальных эпителиоцитов, по всей поверхности которых плотно и в большом количестве прикреплены грамвариабельные палочки и/или коккобациллы (гарднереллы, Mobiluncus spp., облигатно-анаэробные бактерии).
Симптомы гарднереллеза
Симптомы гарднереллеза проявляются на фоне недостаточной лейкоцитарной реакции. Предполагается, что гарднереллы, присутствующие в высоких концентрациях у женщин с бактериальным вагинозом, продуцируют лейкотоксический фактор, способный воздействовать на лейкоциты, вызывая их структурные и функциональные нарушения.
Глубокие нарушения вагинальной микрофлоры при бактериальном вагинозе являются факторами риска в плане возможного развития эндометрита, сальпингоофорита, преждевременных и осложнённых родов и абортов.
Диагностика гарднереллеза
Критерии диагностики бактериального вагиноза (R.Amsel et al., 1983):
1. Гомогенные кремообразные влагалищные выделения.
2. Наличие «ключевых клеток», отсутствие лактобактерий и полиморфноядерных лейкоцитов в микроскопии мазков влагалищных выделений, окрашенных по Граму.
3. Положительный аминотест (появление или усиление неприятного запаха «гнилой рыбы» при добавлении к помещённой на предметное стекло капле влагалищного отделяемого капли 10 % раствора гидроокиси калия).
4. рН влагалищных выделений >= 4,5.
Для установления диагноза бактериальный вагиноз достаточно наличия любых трёх критериев из вышеперечисленных.
Дополнительные методы диагностики гарднереллеза:
1. Обнаружение триметиламина при газовой хроматографии и масс-спектрометрии выделений.
2. Обнаружение в смывах из влагалища летучих аминов методом высоковольтного или «жёсткого» электрофореза.
3. Микробиологическое исследование (выделение культуры Gardnerella vaginalis).
4. Лазерная корреляционная спектроскопия (ЛСК).
Лечение бактериального вагиноза, вызванного гарднереллами
Лечение бактериального вагиноза состоит из двух последовательных этапов: этиотропного лечения и восстановления естественного микробного биоценоза влагалища.
Гарднереллы чувствительны к метронидазолу, орнидазолу, клиндамицину и ампициллину. Устойчивы к тетрациклинам, аминогликозидам, цефалоспоринам, сульфаниламидам.
Препараты выбора для лечения бактериального вагиноза, вызванного гарднереллами:
- метронидазол (эфлоран, метрогил, метрид, флагил, три-хопол) — 1,0 г в сутки в 2 приема в течение 7 дней;
- орнидазол (тиберал, мератин) — 500 мг 2 раз/сут. внутрь, 10 дней;
- ниморазол (наксоджин) — назначают при сочетании БВ с бактероидами и трихомонадами, по 500 мг 2 раз/сут,6 дней.
Альтернативные препараты:
- клиндамицина гидрохлорид (далацин в капсулах) — основной альтернативный препарат, 300 мг 2 раз/сут., 7 дней; местно применяют аппликации 2 % вагинального крема далацинаЦ 5г 1 раз/сут., 7 дней;
- ампициллин - по 500 мг 4 раз/сут. per os, 7—10 дней (в сочетании с метронидазолом);
- тинидазол (фазижин) — внутрь первые 2 дня по 2 г однократно, затем ещё 2 дня по 0,5 г 2 раз/сут. (курсовая доза 6 г);
- тержинан (свечи) — 1 раз/сут. во влагалище, в течение 10 дней;
- мератин-комби — по 1 свече во влагалище на ночь, 10 дней;
- бетадин — свечи 1—2 раз/сут., 7—14 дней.
Восстановление естественного биоценоза влагалища —за счёт местного применения эубиотиков (см. Раздел «Кольпит»).
