Герпесвирус. Заболевания, вызываемые герпесвирусами
Семейство герпесвирусов насчитывает более 80 вирусов, из которых 8 — вирусы человека. Геном вирусов представлен двухспиральной линейной ДНК. Снаружи вирус покрыт липи-досодержащей оболочкой, формирующейся при проникновении ДНК-содержащего капсида сквозь внутреннюю мембрану клетки—хозяина.
Наиболее распространённые вирусы этого семейства:
HSV-1,2 — вирусы простого герпеса 1 и 2 типа(ВПГ 1, 2);
HSV-3 — ветряная оспа , опоясывающий лишай;
HSV-4 — вирус Эпштейна-Барр ( EBV);
CMV — цитомегаловирус (ЦМВ).
Среди герпесвирусных инфекций, актуальных в акушерстве и гинекологии, наибольшее значение имеют вирусы простого герпеса 1 и 2 типов, а также цитомегаловирус. Эти вирусы часто обусловливают патологию беременности (вызывая спонтан-ные аборты, гибель эмбрионов и плодов) и генерализованную инфекцию новорождённых. Так, ВПГ является причиной до 30 % самопроизвольных абортов в ранние сроки беременности и свыше 50 % поздних выкидышей (В.П. Адаскевич, 2001). По тератогенности ВПГ занимает второе место после вируса краснухи.
Герпес
Среди вирусных инфекций, которые поражают население, герпес является наиболее распространённой инфекцией. Вирусом простого герпеса инфицировано почти 90 % населения и до 20 % из этого числа имеют те или иные проявления инфекции [67]. Герпес относится к пожизненно персистирующим инфекциям.
HSV-1 — причина лабиального герпеса, герпеса кожи, слизистых оболочек, энцефалитов, пневмоний; большинство людей контактирует с этим вирусом с раннего детства. Из 2 типов HSV возбудителем заболеваний половых органов в основном служит второй тип — HSV-2. Однако возможно развитие герпеса половых органов и при воздействии HSV-1 или в результате смешанной инфекции.
Пути заражения герпесвирусом: воздушно-капельный, контактный (в т.ч. половой), трансплацентарный, гемотрансфузионный.
Наибольшую эпидемиологическую опасность больные ВПГ-инфекцией представляют во время рецидива заболева-ния — в период пузырьковых поражений гениталий, кожи и слизистых оболочек. Заражение происходит в период активной половой жизни партнёров . При орогенитальных контактах возможно заражение половых органов вирусом, содержащимся в слюне (болезнь поцелуя).
Варианты клинических проявлений заболевания:
1. Впервые возникший эпизод первичной генитальной инфекции — если у пациентки никогда не было контакта с больными, страдающими вирусом герпеса 2-го типа, т.е. в крови нет антител к HSV-2.
2. Первичный эпизод вторичной генитальной инфекции (суперинфекция). Наблюдается при наличии в крови титра HSV-1, но ранее в анамнезе эпизодов генитально-го герпеса не было.
3. Рецидивирующая инфекция.
4. Бессимптомное носительство.
Выделяют типичное, атипичное и бессимптомное течение генитального герпеса.
По локализации выделяют 3 стадии герпетического процесса (В.И.Козлова, А.Д.Пухнер, 2003):
I стадия — поражение герпесом наружных половых органов.
II стадия — поражение влагалища, шейки матки, уретры.
III стадия — поражение матки, придатков, мочевого пузыря.
Диагностика герпеса
1. Цитоморфологическое исследование (световая и электронная микроскопия).
2. Вирусологичесий метод.
3. Выявление антигенов ВПГ:
• реакция нейтрализации;
• реакция связывания комплемента (РСК);
• реакция иммунофлюоресценции (РИФ);
• иммуноферментный анализ(ИФА).
4. Полимеразная цепная реакция (ПЦР).
5. Метод гибридизации ДНК.
6. Регистрация иммунного ответа к ВПГ (выявление в крови больных специфичных противогерпетических антител — Ig A, M, G).
Цитомегаловирусная инфекция
Цитомегаловирус (ЦМВ) — крупный, ДНК-содержащий вирус со сравнительно низкой вирулентностью и особой способностью к резкому подавлению клеточного иммунитета.
Источники инфекции — носители ЦМВ, их биологические жидкости и выделения: кровь, моча, слезы, слюна, грудное молоко, спинномозговая жидкость, амниотическая жидкость, вагинальное отделяемое, слизь из носоглотки, сперма, фекалии. Особенно тропен ЦМВ к слюнным железам. Отсюда реальная возможность передачи ЦМВ при поцелуях. Входные ворота — дыхательные пути, пищеварительный тракт, слизистые. Особо опасна возможность трансплацентарного проникновения ЦМВ к плоду, приводящего к формированию эмбрио- и фетопатий. Частота передачи вируса плоду во время беременности составляет 15— 50 % [69]. Заражение ребёнка ЦМВ может происходить и во время родов в случае наличия вируса в шейке матки роженицы.
В большинстве случаев имеет место бессимптомное виру-соносительство или субклиническая, инаппарантная, хроническая инфекция, которая вне иммунодепрессии не вызывает клинических проявлений.
Длительной (нередко, пожизненной) латенции способс-твует внутриклеточное сохранение ЦМВ в лимфоцитах, где он надёжно защищен от воздействия специфических антител и интерферонов.
Клинические проявления ЦМВ появляются, как правило, на фоне снижения иммунитета и отличаются полиморфизмом: повреждения ЦНС (энцефалит, менингит); поражения мочеполовой системы (эндоцервициты, эндометрит, уретрит), лёгких (интерстициальная пневмония), сердца (миокардит), печени (гепатит), селезёнки (спленомегалия).
Клинически ЦМВ-инфекция проявляется лишь в виде суб-фебрильной температуры, ринофарингита, кашля, быстрой утомляемости, мышечных и головных болей, и обычно расценивается как острая респираторная инфекция.
Диагностика ЦМВ
1. Метод выделения ЦМВ на клеточной структуре.
2. Цитологическое исследование (световая и электронная микроскопия) позволяет выявить типичные гигантские клетки с внутриядерными включениями.
3. Реакция связывания комплемента (РСК).
4. Иммунофлюоресцентный метод — выявление антигенов ЦМВ.
5. РИФА — исследование специфических антител к ЦМВ (IgG и IgM).
6. Молекулярно-биологический метод полимеразной цепной реакции (ПЦР).
При исследовании антител к ЦМВ следует учитывать, что IgM может сохраняться до 12 недель или дольше после перенесённой первичной ЦМВ инфекции. IgG к ЦМВ указывает на ранее перенесённую инфекцию.
Лечение инфекций, вызываемых герпесвирусами
Лечение отличается сложностью в связи с тем, что пер-систенция герпесвирусов в организме приводит к развитию вторичной иммунной недостаточности и снижению неспецифической защиты организма. Используются противовирусные химиопрепараты, вакцины, экзогенный интерферон, индукторы интерфероногенеза, иммуномодуляторы, готовые иммуноглобулины.
I. Этиотропное лечение (химиопрепараты и вакцины).
Системно:
♦ ацикловир (герпевир, зовиракс, виролекс) — по 200 мг 5 раз/сут., в течение 5—10 дней или 1,0 г в/в капельно 1 раз в сутки, 10 дней;
♦ валацикловир (вальтрекс)— внутрь по 500 мг 1—2 раз/сут., 5—10 дней;
♦ фамцикловир— внутрь по 250 мг 3 раз/сут., в течение 7 дней;
♦ пенцикловир — 5 мг/кг в/в капельно, каждый 12-й, 14-й, 21-й день месяца;
♦ ганцикловир — внутрь по 500 мг 6 раз/сут., в течение 10 дней;
♦ Вакцина поливалентная противогерпетическая инактиви-рованная сухая — вводится внутрикожно по 0,2 мл с интервалом 2—3 дня (5 инъекций) с ревакцинацией через 2 недели и 6-8 месяцев.
Местно:
♦ ацикловир (цикловир, зовиракс, виролекс, ацик, герпевир) — 5 % крем для аппликаций на область поражений 4—5 раз/сут., в течение 5-Ю дней;
♦ бонафтон — 0,5—1 % мазь на тампонах во влагалище на ночь 10 дней;
♦ мегосин — 3 % мазь для аппликаций на шейку матки после спринцевания, нанести на 12 часов 3—4 раза в неделю;
♦ эпиген — аэрозоль — 6 раз, в течение 5—7 дней;
♦ протефлазид — вагинальные тампоны (3 мл препарата развести в 20 мл физраствора) 2 раз/сут., 10—15 дней.
II. Патогенетическое лечение (приложение).
Препараты интерферона:
♦ интерферон лейкоцитарный человеческий (интерфе-рон а) — по 3 млн. ME в/м 1 раз/сут., 14 дней;
♦ реаферон — по 3 млн. ME в/м, 1 раз/сут., 14 дней;
♦ роферон-А (интерферон а2) — 3 млн. ME п/к, 7 дней;
♦ реальдинор (интерферон а—2в) — от 1 млн. ME до 6 млн. ME, в/м, 5—7 дней;
♦ велферон — по 500000 ME в/м, 3-5 раз в неделю, 4 недели;
♦ виферон — по 3 млн. ЕД по 1 ректальной свече на ночь, 10-14 дней.
Индукторы интерфероногенеза:
♦ циклоферон — 12,5 % раствор по 2,0 (250 мг) в/м 1 раз/сут., 10 дней по схеме: 1,2,4,6,8,11,14,17,20,23 дни, можно 5—10 инъекций через день;
♦ неовир — по 250—500 мг в/м, через день, 5—10 инъекций;
♦ амиксин — по 0,25 г per os, 2 дня, затем по 0,125 г (1 табл). через день, в течение 4 недель;
♦ гропринозин — 50 мг/кг в сутки, 3—4 приёма в течение 8 дней, через 8 дней курс повторить;
♦ энгистол — по 1 табл. 3 раз/сут., сублингвально, в течение 14 дней;
♦ левамизол (декарис) — по 150 мг 1 раз в неделю, в течение 3 недель;
♦ метилурацил — 500 мг 4 раз/сут., 2—3 недели;
♦ пентоксил — 20—40 мг, 3—4 раз/сут., 15—20 дней;
♦ ликопид— по 10 мг per os, 1—3 раз/сут., в течение 10 дней;
♦ полиоксидоний — 6 мг, 1 раз/сут., 5—10 инъекций;
♦ иммуномакс — по 200 ЕД в/м, 1 раз/сут., 6 инъекций (на 1,2,3 и 8,9,10 дни лечения);
♦ гепон — по 2 мг в/м через день, на курс 10 инъекций; возможно применение эндоназально и под язык.
Иммуноглобулины:
♦ иммуноглобулин человеческий лейкоцитарный — 5 % раствор 25,0 в/в капельно, через день, 3 инфузий на курс;
♦ иммуноглобулин антицитомегаловирусный человеческий — вводят внутримышечно в дозе 1,5 мл (1 ампула), 4—5 раз с интервалом 5 дней.
Препараты тимуса:
♦ тималин — 5—20 мг, 1 раз/сут., ежедневно, в/м 3—10 дней;
♦ Т-активин — 0,05 мг п/к, 1 раз/сут., 5—14 дней;
♦ тимактид — сублингвально/ или за щеку, по 0,25 мг (1 таб.) за 1—1,5 часа до ужина, 1 раз в 4 дня. На курс 5-7 таблеток;
♦ тимоптин — 0,1 мг п/к, 1 раз в 4-5 дней, 5 инъекций.
III. Общеукрепляющее лечение.
Растительные адаптогены:
♦ экстракт элеутерококка жидкий — 20—30 капель за 30 мин до еды, 2—3 раз/сут. Курс лечения 25—30 дней;
♦ экстракт левзеи жидкий — по 20—30 капель, 2—3 раз/сут.;
♦ настойка заманихи— по 30—40 капель, 2-3 раз/сут., до еды;
♦ настойка аралии— по 30—40 капель на приём, 2—3 раз/сут.;
♦ настойка женьшеня — за 30—40 мин до еды по 15—25 ка-пель, 2—3 раз/сут. Курс лечения 30—40 дней;
♦ настойка китайского лимонника — по 20—30 капель натощак, либо через час после приема пищи, 2—3 раз/сут.
Гепатопротекторы:
♦ силибор (карсил) — 0,06 г, 3 раз/сут. Курс лечения 1 месяц;
♦ эссенциале — per os пo 2 капсулы, 2—3 раз/сут., во время еды, 20 дней;
♦ билигнин — по 5—10 г, 3 раз/сут., за 30—40 мин до еды, запивая водой. Курс лечения от 7 дней до 3 месяцев;
♦ катерген — per os до или во время еды, по 1 табл. (0,5 г), 3 раз/сут. Курс лечения до 3 мес;
♦ гептрал (адеметионин) по 400 мг в/м или в/в 1 раз/сут. в течение 2—3 недель.
Антиоксиданты:
♦ олифен — табл. по 0,5 г растворить в стакане воды, 1 раз/сут.;
♦ токоферола ацетат — по 0,1 г в сутки в течение 1—2 месяцев;
♦ мексидол — 0,1 г, 1—3 раз/сут. (продолжительность лечения индивидуальная).
IV. Вакцинопрофилактика
Поливалентная противогерпетическая вакцина (отечественная или зарубежная) по 0,2 мл, 1 раз в 3 дня, внутрикожно — 5 инъекций. Через 2 недели и 6 мес проводится ревакцинация по 0,3 мл внутрикожно 1 раз в 10 дней, № 5.
