ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

СИНОНИМЫ ЦМВИ

Цитомегалия, инклюзионная болезнь, генерализованная вирусная инфекция слюнных желёз.

КОД ПО МКБ-10 В25 Цитомегаловирусная болезнь.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЦМВИ

ЦМВИ — антропонозная оппортунистическая инфекция из группы βгерпесвирусов с длительной персистенцией в организме и широким спектром клиникопатогенетических вариантов. Число серопозитивных пациентов возрастает из года в год, а наличие ЦМВ выявляют у 45–85% населения разных стран мира. Источником инфекции могут быть носители ЦМВ или больные ЦМВИ. Вирус передаётся при близком или интимном контакте через все биологические субстраты и выделения человека: кровь, ликвор, слюну, цервикальный и вагинальный секрет, сперму, мочу, фекалии, амниотическую жидкость, грудное молоко. В трансплантологии потенциальным источником инфекции могут быть донорские органы и ткани, а также кровь и её продукты в трансфузиологии.

Пути передачи ЦМВИ:

• фекально-оральный (через грязные руки, предметы обихода);
• воздушнокапельный;
• половой;
• парентеральный;
• вертикальный.

Ввиду того что ЦМВ проявляет особый тропизм к клеткам слюнных желёз, не исключена передача вируса при поцелуях, поэтому ЦМВИ называют также «болезнью поцелуев». Для взрослых людей почти в 45–53% случаев источником ЦМВ служат инфицированные дети, которые в течение ряда лет выделяют вирус с мочой и слюной. Поэтому женщин, работающих с детьми в детских садах и других дошкольных учреждениях, относят в группу повышенного риска инфицирования и при планировании ими беременности это следует учитывать. Перинатальная инфекция может быть обусловлена трансплацентарным (от матери к плоду) или восходящим заражением (из инфицированной шейки матки через интактные оболочки), наиболее опасным в I и II триместрах беременности. Сезонность, вспышки, эпидемии не характерны для ЦМВИ.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЦМВИ

В зависимости от времени и пути инфицирования выделяют следующие формы ЦМВИ.

• Врождённая: ♦пренатальная; ♦интранатальная.
• Приобретённая: ♦локализованная; ♦генерализованная.

В зависимости от клинической картины, ЦМВИ подразделяют на следующие формы:

• латентная;
• субклиническая;
• клинически выраженная (острая, подострая, хроническая).

В зависимости от локализации патологического процесса выделяют следующие формы.

• Висцеральная (локализованное поражение одногодвух органов): ♦сиалоаденит; ♦мононуклеоз; ♦ретинит; ♦пневмония; ♦энцефалит; ♦гепатит; ♦склерозирующий холангиолит; ♦цитомегаловирусная энтеропатия; ♦язвеннонекротический энтероколит.
• Диссеминированная — вирусный сепсис с поражением многих органов и систем.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЦМВИ

ЦМВ — крупный ДНКсодержащий герпесвирус человека пятого типа, относящийся к роду Cytomegalovirus, подсемейству Herpesviridae. Вслед за первичным инфицированием следует пожизненное носительство вируса со склонностью к персистированию и периодическим обострениям. Факторами активации ЦМВ могут быть иммуносупрессия (например, беременность), недостаточные барьерные функции плаценты изза экстрагенитальных заболеваний матери, иммунодефицитные состояния, обусловленные иммунодепрессивными свойствами ЦМВ или приёмом препаратов, подавляющих иммунитет.

ЦМВ-политропен, и многие клетки, органы и ткани человека служат мишенями для него: лейкоциты периферической крови, моноциты, макрофаги, гранулоциты, эпителиальные клетки, фибробласты и гладкомышечные клетки, ЦНС, сердце, печень, лёгкие, почки, надпочечники, поджелудочная железа, слюнные железы, селезёнка, лимфатические узлы, костный мозг, головной мозг, глаза, среднее ухо. Входными воротами для первичной инфекции служат слизистые оболочки полости рта (часто слюнные железы), ЖКТ, половых органов. Репродукция вируса происходит в лимфоцитах и мононуклеарных фагоцитах. У иммунокомпетентных лиц вирусемия, как правило, не приводит к развитию манифестных форм болезни, и ЦМВ сохраняется в состоянии латенции в лимфоидных органах. Важная особенность в патогенезе ЦМВИ — иммуносупрессивное действие на весь организм. Механизм иммунопатогенеза при ЦМВИ сложен и до конца не ясен, но доказано, что вирус — мощный супрессор Тклеточного иммунитета.

СКРИНИНГ И ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ЦМВИ

Специальных способов профилактики ЦМВИ не существует, но с учётом передачи вируса через инфицированные жидкости и выделения важно соблюдать правила гигиены:

• избегать поцелуев в рот;
• часто мыть руки;
• исключать использование чужой посуды и предметов личной гигиены.

Пассивную иммунизацию специфическими иммуноглобулинами проводят новорождённым и детям раннего возраста с острой формой инфекции, а также больным, перенёсшим трансплантацию почек или костного мозга.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЦМВИ У ЖЕНЩИН

У иммунокомпетентных лиц первичная инфекция малосимптомна или бессимптомна, формируется вирусоносительство. При латентной и субклинической формах наблюдают неспецифические симптомы, напоминающие лёгкое течение гриппа, субфебрилитет. Диагностика этих форм основана на данных лабораторных исследований.

Приобретённая инфекция у взрослых и детей протекает по типу мононуклеозоподобного синдрома, сопровождаясь лихорадкой, недомоганием, катаральными симптомами, увеличением шейных и подчелюстных лимфатических узлов, отёком и болезненностью околоушных слюнных желёз, гепатоспленомегалией с характерным длительным течением — до 4–6 нед. Вторичная ЦМВИ приобретает волнообразный характер, когда периоды ремиссии сменяются клиническими проявлениями со стороны какихлибо органов и систем. При поражении органов дыхания развивается вялотекущая интерстициальная пневмония, бронхит или бронхиолит. Поражение глаз характеризуется развитием хориоретинита, часто в сочетании с энцефалитом. Редко, но встречают цитомегаловирусный гепатит с быстрым регрессом симптомов и с латентным течением инфекции в дальнейшем. Для ЦМВИ характерно поражение лимфатических узлов.

У женщин при поражении органов малого таза ЦМВИ может протекать субклинически, обнаруживаясь только при лабораторной диагностике и активируясь во время беременности, что может приводить к самопроизвольным выкидышам, неразвивающейся беременности, врождённым дефектам развития детей. Воспалительные заболевания органов репродукции, обусловленные цитомегалией, протекают без собственного «клинического лица» и носят хронический характер, что затрудняет своевременность диагностики и лечения. Врождённая ЦМВИ всегда носит генерализованный характер, приобретённая часто протекает как латентная или локализованная инфекция с поражением слюнных желёз.

ДИАГНОСТИКА ЦМВИ

ЛАБОРАТОРНОИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

• Цитологический метод (чувствительность около 50%): в окрашенных препаратах мочи, слюны, ликвора выявляют специфически изменённые «цитомегалические гигантские клетки». Исследование проводят многократно, не менее 3 в день, в течение 3–5 дней.
• Определение степени вирусурии: выявление вирусов в клетках осадка мочи с помощью иммунофлуоресцентных АТ, что свидетельствует о выраженности вирусурии.
• Метод ПЦР: выявляет в исследуемом материале как активный, так и латентно присутствующий вирус.
• Метод ДНКзонда: определение вирусов в слизи цервикального канала.
• Серологические методы: иммуноферментный анализ выявляет в сыворотке крови специфические АТ к ЦМВ — иммуноглобулины классов М и G. IgMмаркёры «свежей», первичной инфекции определяют от начала заболевания до 8– 12 нед после заражения. Персистенция вируса сопровождается исчезновением из сыворотки крови АТ класса М и длительным сохранением IgG. Наличие IgМ и высоких титров IgG следует рассматривать как признак реактивации ЦМВИ. При подозрении на ЦМВИ диагноз подтверждают выделением вируса из поражённого органа и наличием АТ классов IgМ и IgG с нарастанием их титров. Верификация вируса обязательна двумя методами: ПЦР и иммуноферментным анализом.
• Клинический анализ крови и общий анализ мочи: при приобретённой форме в крови наблюдают лейкоцитоз с увеличением как нейтрофилов, так и атипичных лимфомоноцитов при отрицательных серологических пробах на инфекционный мононуклеоз.
• Биохимическое исследование крови, ферменты печени.
• Иммунограмма.
• Ультразвуковая диагностика плода с допплерометрией и кардиотокографией.
• ПЦР на ИППП.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЦМВИ

У взрослых клиническая диагностика ЦМВИ осложнена тем, что сходные клинические проявления могут давать многие заболевания, в том числе:

• вирусные инфекции (ОРВИ, грипп, энтеровирусы и др.);
• инфекционный мононуклеоз;
• токсоплазмоз;
• листериоз;
• сифилис.

При планировании беременности обязательному обследованию на ЦМВИ подлежат пациентки, имеющие:

• отягощённый акушерский анамнез (выкидыши, неразвивающаяся беременность, антенатальная гибель плода);
• эпидемиологический анамнез (частые вялотекущие ОРВИ, гепатит В и/или С, пиелонефриты, переливание крови и её компонентов, наличие носителей ЦМВ и ВПГ в семье, лечение цитостатиками и иммуносупрессорами);
• гинекологический анамнез (вирусный цервицит, эктопия шейки матки, хронический эндометрит и сальпингоофорит).

ЛЕЧЕНИЕ ЦМВИ У ЖЕНЩИН

В настоящее время достичь полного излечения от ЦМВИ невозможно, поэтому целью терапии служит не элиминация возбудителя, а снижение частоты рецидивов и тяжести заболевания в поражённых органах.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЦМВИ

Интерфероноподобные фитосредства (кошачьего когтя коры экстракт, эхинацеи узколистной экстракт и др.).

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЦМВИ

Противовирусные препараты:

• ганцикловир, 250 мг 2 раза в сутки 21 день;
• валацикловир, 500 мг 2 раза в сутки 10–20 дней;
• фамцикловир, 250 мг 3 раза в сутки 14–21 день;
• ацикловир, 250 мг 2 раза в сутки 20 дней или внутривенно 5 мг/кг массы тела каждые 8 ч 10 дней;
• меглумина акридонацетат, 12,5% раствора 250 мг внутримышечно по схеме: 1й, 2й, 4й, 6й, 8й, 11й, 14й, 17й, 20й и 23й дни лечения;
• картофеля побегов экстракт (панавир ©), 3 мл внутривенно 1 раз в 3 дня, 5 инъекций.

При реактивации латентной ЦМВИ у беременных проводят иммуномодулирующую терапию (иммуноглобулин человека нормальный, внутривенно 2,5 г 3 раза через день трижды за беременность в I, II, III триместрах).

Применяют иммуномодуляторы курсами по 10 дней, начиная со II триместра беременности:

• ИФН альфа2, по 500 000 ЕД 1–2 раза в сутки;
• ИФН человеческий рекомбинантный альфа2+комплексный иммуноглобулиновый препарат сухой (свечи), по 1 млн ЕД 1–2 раза в сутки.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

К группе высокого риска развития первичной ЦМВИ с последующим внутриутробным инфицированием плода относят серонегативных беременных, поэтому необходим контроль за состоянием фетоплацентарной системы и уровнем АТ.