УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ МИКОПЛАЗМОЗ

Урогенитальный микоплазмоз — инфекционное воспалительное заболевание мочеполовых путей, вызываемое исключительно микоплазмами.

КОД ПО МКБ-10 A49.3 Инфекция, вызванная микоплазмой, неуточнённая. O98.3 Другие инфекции, передающиеся преимущественно половым путём, осложняющие беременность, деторождение или послеродовой период.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ МИКОПЛАЗМОЗА

В последние годы урогенитальные микоплазмы (уреаплазмы и микоплазмы) уже не относят к патогенным микроорганизмам, передаваемым только половым путём. Однако нет единого мнения относительно их роли в развитии воспалительного процесса. Одни исследователи считают их УПМ, способными вызывать болезненные состояния лишь при наличии факторов риска, другие — абсолютными патогенами, ответственными за развитие воспалительных заболеваний (цервицита, уретрита, цистита, пиелонефрита, вагинита, послеродового эндометрита). Патогенные свойства генитальных микоплазм окончательно не изучены. Установлено, что они как симбионты способны размножаться в половых органах, не вызывая воспаления (в титре 102–104 КОЕ/мл).

Пути распространения микоплазменной инфекции:

• половой;
• восходящий (цервикальный канал ® полость матки ® маточные трубы ® брюшная полость);
• гематогенный (эритроциты, лимфоциты, макрофаги);
• транслокационный (из одного органа в другой);
• трансплацентарный.

Частота обнаружения генитальных микоплазм при качественном определении (методом ПЦР) весьма вариабельна:

• у здоровых женщин: M. homihis — 5–20%, Ureaplasma spp.— 40–50%;
• при бактериальном вагинозе – 25,7–52%;
• при воспалительных заболеваниях органов малого таза — 40,6–76,5%;
• при эндометритах — до 40%;
• при бесплодии — 22–85%;
• при патологии шейки матки — 20–56%;
• при ГПЭ — 18–42%;
• при привычном невынашивании – 45–75%;
• при циститах — 60–75%;
• при негонококковых уретритах — 30–65%;
• бессимптомное носительство — 40%;
• в качестве моноинфекции — 37,5%,
• в составе микробных ассоциаций — 62%.

Примечание. Колонизация влагалища встречается в 2–3 раза чаще нежели уретры у мужчин.

СКРИНИНГ

Диагностика методом ПЦР.

КЛАССИФИКАЦИЯ МИКОПЛАЗМОЗА

По клиническому течению подразделяют на:

• свежий урогенитальный микоплазмоз;
• острый;
• подострый;
• вялотекущий;
• хронический урогенитальный микоплазмоз;
• носительство микоплазм (при исследовании обнаруживают микоплазмы в титре менее 103 КОЕ/мл, отсутствуют клинические признаки воспаления).

По локализации воспалительного процесса подразделяют на:

• уретрит;
• вагинит;
• цервицит;
• эндометрит;
• сальпингит.

ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) МИКОПЛАЗМОЗА

Микоплазмы относят к обширному классу Mollicutes. Их отличительными чертами являются:

• малые размеры жизнеспособных частиц, близкие к размерам больших вирусов;
• отсутствие ригидной клеточной стенки и выраженный полиморфизм;
• мембранный тип паразитирования;
• размножение путём бинарного деления, как и у бактерий;
• наличие в клетках ДНК и РНК (в отличие от вирусов, имеющих только одну из нуклеиновых кислот);
• постоянно изменяющийся антигенный состав;
• способность вызывать иммунопатологические состояния у человека;
• способность к длительной персистенции в организме;
• рост микоплазм подавляют тетрациклины, макролиды, фторхинолоны, азалиды. Они устойчивы к антибиотикам, подавляющим синтез бактериальной клеточной стенки (пенициллины, рифампицины).

По тропности микоплазмы подразделяются на орофарингеальные и урогенитальные. У человека выявляют по крайней мере 14 видов: M. hominis, M. genitalium, M. fermentas, M. orale, M. salivarium, M. pneumoniae, M. penetrans, M. spermatophilum, M. buccale, U. urealyticum (U. parvum). Большинство из них являются комменсалами здоровых людей, но некоторые обладают патогенными свойствами (U. urealyticum, U. parvum, M. hominis, M. Genitalium, M. fermentas, M. pneumoniae, M. penetrans).

Наиболее часто из гениталий выделяют U. urealyticum, M. hominis, M. Genitalium.

ПАТОГЕНЕЗ МИКОПЛАЗМОЗА

Патогенез повреждающего действия микоплазм обусловлен развитием выраженных изменений метаболизма в клетках макроорганизма:

• нарушением обмена аминокислот, синтеза белков, нуклеиновых кислот;
• количественным увеличением свободной арахидоновой кислоты и активацией синтеза ПГ (причина невынашивания плода);
• подавлением пролиферации лимфоцитов и активизацией естественных Ткиллеров;
• хромосомными аберрациями в половых и эмбриональных клетках;
• изменением антигенного профиля взаимодействующих мембран клеток с индукцией различных аутоиммунных реакций;
• отсутствием специфического иммунного ответа и стойкого иммунитета;
• гиперкоагуляционными сдвигами в системе гемостаза (особенно при беременности).

К особенностям течения микоплазменной инфекции следует относить:

• длительную персистенцию;
• развитие иммунопатологических и аутоиммунных процессов;
• резистентность к антибактериальной терапии;
• хроническое рецидивирующее течение (особенно в ассоциации с анаэробными и факультативными бактериями и вирусами).

Патологическое действие микоплазм на организм человека связано с их уникальными биологическими свойствами: малые размеры и наличие генома, отсутствие клеточной стенки, что обеспечивает внедрение микоплазм в мембраны-клеток организма хозяина. Последнее делает их более защищенными от воздействия гуморальных и клеточных факторов иммунитета. Этими специфическими особенностями можно объяснить своеобразную инфекцию, протекающую преимущественно латентно, бессимптомно. Однако при этом уреамикоплазмоз часто вызывает бесплодие. Факторами, усиливающими потенциальную патогенность микоплазм, являются: нарушения иммунологической реактивности организма, беременность, аборт, оперативные вмешательства, экстрагенитальная патология. В настоящее время доказано участие микоплазм в развитии воспалительных заболеваний урогенитального тракта полимикробной этиологии.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) МИКОПЛАЗМОЗА

Клиническая картина микоплазменной инфекции не имеет патогномоничных симптомов. Может проявляться в виде уретритов, циститов, вагинитов, эндоцервицитов, эндометритов, сальпингоофоритов неясной этиологии.
Обычно заболевание протекает с жалобами на периодически возникающий умеренный зуд и жжение в области половых органов, выделения, дизурические расстройства. Отмечается значительная устойчивость к терапии и рецидивирование клинических симптомов уретрита, вагинита, эндоцервицита, цистита, эндометрита, сальпингита. Микоплазмы при этом выделяют в монокультуре или в ассоциации с другими патогенными или УПМ.

Осложнения микоплазмоза:

• бесплодие;
• невынашивание плода;
• хронический эндометрит;
• первичная плацентарная и вторичная фетоплацентарная недостаточность;
• высокая перинатальная заболеваемость;
• аномалии развития плода.

ДИАГНОСТИКА МИКОПЛАЗМОЗА

Решающе значение в диагностике урогенитального микоплазмоза имеют лабораторные методы диганостики. Материал для исследования: ♦мазки из уретры, влагалища, цервикального канала;

Методы исследования.

Культуральный метод — посев на питательные среды для количественной оценки микоплазм в исследуемом материале. Диагностическое значение имеет концентрация микоплазм более 104 КОЕ в одном мл. При этом более низкие концентрации учитываться не должны, поскольку в таких количествах микоплазмы могут находиться у здоровых людей. Одновременно определяют чувствительность микоплазм к антибиотикам в двух концентрациях. Следует помнить, что M. genitalium сложно культивировать, поэтому диагностику необходимо проводить методом ПЦР. Молекулярнобиологические методы. Метод ПЦР позволяет определить возбудителя, но не может дать ответ о его количестве, поскольку регистрирует только факт присутствия генетического материала микоплазмы. ПЦР в реальном времени с помощью специальной аппаратуры обеспечивает и количественное определение копий ДНК микоплазмы в материале.

Иммунологические методы направлены на обнаружение Аг микоплазм и специфических АТ к ним. Наиболее распостранены: иммуноферментный анализ, реакция непрямой иммунофлуоресценции, реакция пассивной гемагглютинации (имеют меньшее клиническое значение в связи с низкой чувствительностью и специфичностью).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА МИКОПЛАЗМОЗА

Необходимо проводить дифференциальную диагностику с воспалительными процессами, вызванными другими патогенными или условнопатогенными микроорганизмами.

ЛЕЧЕНИЕ МИКОПЛАЗМОЗА

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Поскольку генитальные микоплазмы принадлежат к УПМ, цель лечения — снижение частоты рецидивов и тяжести воспалительных процессов в пораженных органах, а при высокоээфективной терапии — элиминация возбудителя.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ МИКОПЛАЗМОЗА

Использование фитобиотиков (например, чеснока экстракт, эхинацеи узколистной экстракт) и интерфероноподобных фитосредств (экстракт кошачьего корня).

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ МИКОПЛАЗМОЗА

Антибактериальная терапия показана всем пациентам только при выявлении M.genitalium. Основания для назначения этиотропной антибактериальной терапии при выделении других урогенитальных микоплазм (Ureaplasma spp., M.hominis):

• клинические проявления заболевания при доказанной этиологической значимости микоплазм;
• выделение микоплазм у больных с нарушением фертильности, репродуктивными потерями, предгравидационной подготовкой;
• выделение микоплазм и осложнённое течение беременности.

Антибактериальная терапия не показана при выделении Ureaplasma spp., M.hominis в низких титрах (103 КОЕ/мл) и отсутствии клинических проявлений (носительство).

Антибактериальная терапия включает применение в течение 7–14 дней одного из препаратов (с учётом чувствительности) фармакологических групп макролидов, тетрациклинов, фторхинолонов:

• доксициклин, внутрь, 100 мг 2 раза в сутки;
• тетрациклин, внутрь, 500 мг 4 раза в сутки;
• азитромицин, внутрь 250 мг 2 раза в сутки;
• джозамицин, внутрь 500 мг 2–3 раза в сутки;
• кларитромицин, внутрь 500 мг 2 раза в сутки;
• офлоксацин, внутрь 200 мг 2 раза в сутки;
• спирамицин, внутрь, 3 млн МЕ 2–3 раза в сутки.

Для профилактики одновременно с антибиотикотерапией назначают антимикотические препараты (флуконазол, итраконазол) и препараты метронидазолового ряда (метронидазол), энзимные препараты (вобэнзим©, флогэнзим©). Эффективность лечения оценивают через 10–14 дней после окончания терапии по отсутствию (или снижению титра) микоплазм по результатам посева и восстановлению микробиоценоза влагалища, а M. genitalium чере 4 недели по результатам ПЦР.

Препараты для лечения микоплазмоза*

Тактика лечения микоуреаплазмоза зависит от фазы воспалительного процесса (В.И. Козлова, А.Ф. Пухнер, 2003):

Фазы воспалительного процесса

Острая	Подострая	Хроническая, торпидная
♦ купирующая химиотерапия; ♦ лечение сопутствующей патологии (микробные ассоциации).	♦ купирующая химиотерапия; ♦ местное лечение.	♦ иммуностимуляция; ♦ местное лечение (первый этап); ♦ купирующая химиотерапия (второй этап); ♦ поддерживающее (оптимизирующее) лечение.

Купирующая химиотерапия

Тетрациклины:
♦ доксициклина гидрохлорид (юнидокс-солютаб, вибрами-цин, доксибене) 1-й прием 200 мг затем по 100 мг per os 2 раз/сут., в течение 10-21 дней;
♦ моноциклин — первый прием 200 мг, затем по 100 мг 10—21 дней;
♦ тетрациклин — внутрь по 500 мг 4 раз/сут., 10—14 дней; курсовая доза — до 27г.

Макролиды и азалиды:
♦ азитромицин (сумамед) — в 1 -й день 1000 мг, затем 500 мг 1 раз/сут., в течение 4 дней;
♦ кларитромицин (клацид,фромилид) - 500 мг 2 раз/сут., 10-14 дней;
♦ рокситромицин (рулид) — по 300 мг 2 раз/сут. per os, 10 дней;
♦ джозамицин   (вильпрафен) —   по   500   мг   2   раз/сут., 10-14 дней;
♦ мидекамицин (макропен) — по 400 мг 3 раз/сут., 7— 10 дней.

Фторхинолоны:
♦ ципрофлоксацин (цифрам, ципринол) — внутрь по 500 мг 2 раз/сут., в течение 10—14 дней;
♦ пефлоксацин (абактал) — по 400 мг 2 раз/сут., 7 дней;
♦ офлоксацин — по 200 мг 2 раз/сут. per os , 7-Ю дней;
♦ левофлоксацин (таваник) — по 500 мг 1 раз/сут. ,5—7 дней;
♦ норфлоксацин — 400 — 800 мг 1 раз/сут., 7—10 дней.

Местное лечение:
♦ вагинальные суппозитории с синтомициновым линиментом (хлорамфеникол) 2 раз/сут., 2—4 недели;
♦ тетрациклиновая мазь (1-3 %) — на тампонах во влагалище 2 раз/сут., 10-15 дней;
♦ эритромициновая мазь (1 %) — на тампонах во влагалище 2 раз/сут., 10—14 дней;
♦ далацин Ц{2% вагинальный крем) — по 5 г во влагалище (дозатором) на ночь, 7 дней;
♦ бетадин — свечи по 200 мг поливидона йодида во влагалище на ночь, 14 дней.

Иммуностимуляция (Приложение)
Поддерживающее (оптимизирующее) лечение:
адаптогены (женьшень, родиола розовая, сапарал, эхинацея пурпурная); витамины; антиоксиданты; ферменты (вобензим, серта); физиотерапия.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

Проводят стандартное профилактическое обследование.

ПРОГНОЗ

Благоприятный.