СИНДРОМ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЁРТЫВАНИЯ КРОВИ
Синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови (ДВС-синдром) — это универсальный, неспецифический синдром, характеризующийся прижизненным образованием тромбоцитарнофибриновых тромбов в системе микроциркуляции, ведущий к развитию тромбозов, геморрагий и глубокому нарушению функций органов и систем.
СИНОНИМЫ
Тромбогеморрагический синдром, синдром рассеянного внутрисосудистого свёртывания крови, гипергипокоагуляционный синдром, коагулопатия потребления, синдром дефибринирования и др.
КЛАССИФИКАЦИЯ
ДВС-синдром может протекать в виде хронической, подострой и острой форм, что соответствует I, II и III фазам его развития.
ЭТИОЛОГИЯ
Развитие хронической формы (I фазы) ДВСсиндрома возможно при:
- доброкачественных опухолях матки и придатков;
- неразвивающейся беременности в I и начале II триместров гестации, особенно у пациенток с указанием в анамнезе на наличие АФС и циркуляцию волчаночного антикоагулянта и антифосфолипидных АТ;
- сопутствующих экстрагенитальных заболеваниях — пороках сердца, артериальной гипертензии и патологии сосудов, посттромбофлебитическом синдроме;
- системных заболеваниях, таких, как: сахарный диабет 1–2го типов, метаболический синдром, системная красная волчанка, заболевания почек, печени, обструктивные заболевания лёгких и бронхиальная астма;
- длительном приёме гормональных средств в связи с онкологическими заболеваниями, на фоне химиотерапии и лучевого лечения;
- СГЯ при ЭКО (лёгкие формы при диаметре яичников менее 6 см, средней тяжести — при диаметре 6–12 см) за счёт системных воздействий цитокинов, эндотелиального и васкулярного факторов роста, изменяющих проницаемость сосудов, активирующих тромбоциты и факторы свёртывания крови;
- гормональной контрацепции с использованием эстрогенгестагенных препаратов и ЗГТ перименопаузального периода;
- тромбофилических проявлениях в анамнезе (в том числе семейном) в ассоциации с гинекологической патологией;
- скрытых формах тромбофилии — генетических мутациях, дефиците антитромбина III, протеинов С, S, резистентности активированного фактора V к активированному протеину С (APCR), АФС, циркуляции АФА и ВА, а также при гипергомоцистеинемии;
- при синдроме системного воспалительного ответа.
Нельзя исключить влияние самого оперативного вмешательства как фактора, провоцирующего развитие активации свёртывания крови, особенно при воздействии физических форм хирургической энергии (электрокоагуляция, лазерная коагуляция), медикаментозного склерозирования сосудов миоматозного узла и последующей ишемии тканей опухоли.
Развитие хронической формы ДВС-синдрома возможно у здоровых пациенток при проведении обширных оперативных вмешательств в результате попадания тромбопластических субстанций тканевых факторов в кровоток.
Развитие подострой формы (II фазы) ДВС-синдрома в гинекологической практике может происходить в следующих клинических случаях:
- при прогрессировании хронической формы ДВС-синдрома, особенно в онкологии, за счёт выброса тканевого фактора, факторов некроза опухоли, гипоксического иммунного повреждения эндотелиальных клеток и, как следствие этого процесса, блокады ингибиторной активности антитромбина III, протеинов С и S. Опухолевая ткань может самостоятельно секретировать некоторые активаторы тромбоцитов и моноцитов, тканевой фактор и опухольассоциированную цистеиновую протеиназу, которые активируют фактор X независимо от ТФ и фактора VIIа;
- при тяжёлых формах СГЯ (диаметр яичника более 12 см) наблюдают дальнейшее прогрессирование ДВС-синдрома, усугубление эндотелиальной дисфункции, асцит, выпот в плевральную полость, увеличение гематокрита более 45, снижение почечной перфузии и олигурию, циркуляторные нарушения, тахикардию, начальные признаки коагулопатических тенденций, сопровождающиеся многократным увеличением концентрации Dдимера в крови;
- при неэффективном купировании коагулопатии потребления при шоках различной этиологии и, в частности, геморрагическом шоке;
- длительная задержка погибшего плода в матке (более 3–4 нед), особенно во втором триместре, может явиться причиной развития начальных проявлений коагулопатии потребления и развития кровотечения при выполнении манипуляций, связанных с удалением плода и плаценты;
- наиболее частыми причинами декомпенсации гемостатической функции крови служат гнойносептические заболевания, а также осложнения в послеоперационном периоде и септический (инфицированный) аборт. Проведение оперативных вмешательств и выскабливание полости матки в этих случаях, как правило, провоцирует коагулопатическое кровотечение;
- некроз миоматозного узла вследствие нарушения трофики или осложнений после склерозирующих манипуляций может приводить к скрытой декомпенсации гемостатического потенциала крови. При выполнении операции на таком фоне может развиться кровотечение и прогрессирование коагулопатических нарушений, которые без соответствующей заместительной терапии (СЗП), антипротеиназного воздействия (апротинин) и гемостатической терапии (транексамовая кислота) хирургическим путём устранены быть не могут;
- быстрой декомпенсации гемостатической функции крови могут способствовать ятрогенные причины, такие, как: длительное лечение антибиотиками, глюкокортикоидами, неэффективное лечение антикоагулянтами или передозировка непрямых антикоагулянтов.
Все эти причины в условиях выполнения хирургического вмешательства, невосполненной кровопотери, анафилактического шока могут приводить к срыву компенсаторных механизмов системы гемостаза и развитию острой формы ДВСсиндрома.
Острая форма (III фаза) ДВСсиндрома обычно сопровождает шоковые состояния, приводящие к генерализованному геморрагическому синдрому, возникает при:
- геморрагическом шоке;
- септическом шоке;
- анафилактическом шоке;
- шоках другой этиологии или комбинированном влиянии шокогенных факторов.
Также острую форму синдрома ДВС крови встречают:
- при некупированной коагулопатии потребления во время развития подострой формы ДВСсиндрома;
- при HELLP-синдроме и тромбоцитопенической пурпуре как самостоятельных проявлениях катастрофического АФС.
Особенностью этих состояний может быть генерализованный микротромбоз, иммунное и неиммунное потребление основных компонентов свёртывания крови и тромбоцитов.
МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ
Большинство заболеваний, в клинике которых отмечают микроциркуляторные нарушения и тромбозы, протекают с участием в их патогенезе синдрома ДВС крови. Его биологическая сущность — тромбообразование в системе микроциркуляции и нарушение функций жизненно важных органов и систем в ответ на повреждающее действие пусковых факторов (в основном, тканевого тромбопластина или других веществ, моделирующих его воздействие на коагуляционное звено системы гемостаза) и на наличие предрасположенности организма к реализации патологической активности свёртывания крови. Развитие ДВСсиндрома существенно ухудшает течение многих заболеваний и патологических состояний до такой степени, когда реализация основных этапов нарушения микроциркуляции и коагулопатических тенденций может самостоятельно формировать клинические тромбогеморрагические осложнения вплоть до гибели больных. В связи с этим ДВСсиндром определяют в патогенезе присущих ему патологических состояний как промежуточную стадию заболеваний.
Многообразие клинических и лабораторных проявлений позволило выделить фазы и формы, которые предоставляют возможность глобально охарактеризовать ситуацию и прогнозировать развитие нарушений, основываясь на патофизиологических закономерностях.
В клинической практике при разных заболеваниях и осложнениях существуют определённые особенности течения ДВС, но общие этапы развития отдельных фаз активации и декомпенсации свёртывания крови в той или иной степени присутствуют в каждом случае, что и обусловливает выделение хронической, подострой и острой формы течения ДВСсиндрома.
Независимо от скорости протекания отдельных этапов коагуляционного каскада при анализе клиниколабораторных проявлений можно выделить преобладающую фазу. При этом следует иметь в виду, что отдельные фазы каскада коагуляции (инициация, расширение, терминация, элиминация и репарация) различаются по длительности, но могут протекать как последовательно, так и одновременно. Представленное деление динамики основных коагуляционных реакций на отдельные фазы отражает те же этапы гемостатической функции крови, которые ранее определяли как:
- активация свёртывания;
- собственно внутрисосудистая коагуляция;
- репаративный фибринолиз, включая стадию коагулопатии потребления.
При этом развитие фатальных тромбозов или геморрагий, приводящих организм к гибели, может наступить на любом этапе ДВСсиндрома самостоятельно или вследствие ятрогенных осложнений, ухудшающих его течение.
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Согласно современным международным стандартам, существует деление клиникогемостазиологических нарушений при синдроме ДВС крови на I, II и III фазы (не путать с фазами коагуляции), которые можно сопоставить с уже обозначенными и более популярными среди отечественных клиницистов хронической, подострой и острой формами течения.
Характерными лабораторными признаками хронического течения ДВСсиндрома (I фаза) могут быть:
- появление в крови незначительных концентраций маркёров тромбинемии и фибринообразования — мономеров фибрина, растворимых комплексов мономеров фибрина, Dдимера, а также умеренное снижение активности антитромбина III;
- общая свёртываемость крови на тромбоэластограмме соответствует реальной хронометрической и структурной гиперкоагуляции, но может и не отличаться от нормальной;
- аналогичные результаты могут быть получены при определении времени свёртывания цельной крови (по ЛиУайту), времени кровотечения (по Айви), АЧТВ, тромбопластинового времени, протромбинового индекса, тромбинового времени;
- содержание фибриногена обычно повышено или не отличается от нормативных показателей;
- может быть обнаружена выраженная гиперагрегация тромбоцитов.
Клинически хроническое течение синдрома ДВС крови характеризуют умеренно выраженными признаками тромботического поражения микроциркуляции в различных органах и тканях в виде незначительных проявлений синдрома полиорганной недостаточности. Геморрагических симптомов при этой форме не бывает. II фаза ДВСсиндрома (подострое течение) проявляется более значительной гиперактивностью системы гемостаза в сочетании с начальными признаками развивающейся коагулопатии потребления разной степени выраженности. Именно наличие коагулопатии потребления отличает компенсированные формы тромбофилии при хроническом ДВСсиндроме от его декомпенсированных форм — подострой и острой (II–III фазы) и характеризуется:
- образованием значительных концентраций активного тромбина (нарастание содержания растворимых комплексов мономеров фибрина, фибриновых мономеров);
- активацией фибринолиза — выраженное увеличение содержания Dдимера более 3,0–6,0x106 г/л (норма до 0,5x106 г/л);
- начальными проявлениями коагулопатических тенденций, подтверждаемых снижением активности факторов свёртывания крови и их ингибиторов;
- отмечают удлинение показателей АЧТВ до 55–70 с, снижение активности антитромбина III (70–80%, норма 100–120%) и уменьшение величины ПИ до 80–90% (100–105%);
- при исследовании функциональной активности тромбоцитов регистрируют признаки тромбоцитопатии потребления — снижение интенсивности агрегации тромбоцитов до 20–25% (норма 30–50%) в ответ на действие таких стимуляторов, как адреналин и коллаген. Реакция тромбоцитов на воздействие сильных индукторов — АДФ и ристомицин — повышена до 70–90% или в пределах нормы, при условии достаточного количества тромбоцитов в крови — 200–300x109/л;
- содержание фибриногена, как правило, нормальное или незначительно снижено (1,8–2,0 г/л) по сравнению с данными предварительных исследований, если их проводили ранее;
- время свёртывания крови (по Ли–Уайту) часто более 15 мин, а время кровотечения (по Айви) до 8–12 мин и более.
Клинически при подострой форме спонтанных геморрагий, как правило, еще не отмечают, но при выполнении инвазивных манипуляций и, тем более, операций возможно развитие интраоперационного кровотечения и декомпенсации гемостатической функции крови. Могут возникать кровоизлияния под слизистые и конъюнктиву. Без проведения заместительной терапии данных нарушений в системе гемостаза СЗП и ингибиторами протеиназ (апротинином), а также транексамовой кислотой оперативное вмешательство практически всегда осложняют геморрагии различной степени выраженности. Интраоперационная кровопотеря может стать причиной декомпенсации гемостатической функции крови. В этом случае возможен переход II фазы ДВС в III фазу за счёт прогрессирования коагулопатии потреблении.
Для развития острой формы (III фаза) ДВСсиндрома характерны реальная гипокоагуляция (коагулопатия, тромбоцитопатия и тромбоцитопения потребления) в условиях потенциальной гиперактивности системы гемостаза.
Лабораторно отмечают:
- удлинение показателя активности факторов свёртывания крови — АЧТВ;
- снижение общей свёртываемости крови на ТЭГ вплоть до отсутствия образования фибринового сгустка;
- значительно удлинены также показатели времени свёртывания крови и времени кровотечения.
Клиническая выраженность геморрагических проявлений при остром течении ДВСсиндрома (III фаза) может варьировать в широких пределах и всегда зависит от обширности повреждений сосудов и тканей при различных манипуляциях и хирургических вмешательствах. Отмечают генерализованную кровоточивость из мест инъекций, послеоперационных ран (швов). Возможны кровоизлияния под кожу и слизистые оболочки, желудочное и кишечное кровотечение, гематурия, носовые кровотечения и другие проявления. Отмечают также резистентность указанных проявлений общей кровоточивости к диатермокоагуляции, аппликациям желатиновой губки, другим местным гемостатическим средствам и ингибиторам фибринолиза. Тромботическая составляющая этого процесса при остром ДВСсиндроме характеризуется явными признаками полиорганной и полисистемной недостаточности.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ
Дифференциальными методами диагностики потенциальной (скрытой) гиперактивности системы гемостаза могут быть пробы переноса на ТЭГ по Raby, которые позволяют отличить гипокоагуляцию при коагулопатии потребления от гипокоагуляции, вызванной передозировкой антикоагулянтов или другими причинами. Принцип проведения пробы переноса по Raby на ТЭГ заключается в сравнении динамики свёртывания смеси плазм донора и больного по отношению к аналогичным показателям (R+K) тромбоэластограммы донора. Укорочение в 1,5–2 раза R+K смеси достоверно подтверждает наличие в крови больного тромбопластических субстанций, напротив, увеличение R+K смеси более чем в 1,5 раза свидетельствует о гепаринемии.
Развитие ингибиторных форм коагулопатии потребления, как правило, можно предположить при стойкой неэффективности заместительной гемостатической терапии, особенно у больных, имеющих в анамнезе указание на наличие системных заболеваний — АФС, системную красную волчанку, заболевания соединительной ткани — и получавших длительное лечение глюкокортикоидными препаратами. Для выявления ингибиторных форм коагулопатии необходимо дополнительное исследование активности факторов свёртывания крови (например, VIII или IX) до и после инкубации бестромбоцитной плазмы донора и больного с подозрением на наличие ингибиторов к факторам свёртывания.
ЛЕЧЕНИЕ
- Устранение причины, вызвавшей активацию системы гемостаза.
- Хирургическое лечение в тех случаях, когда эта причина становится самостоятельным триггерным фактором — опухоли матки и придатков, неразвивающаяся беременность, гнойносептические заболевания и осложнения после оперативных вмешательств и искусственных абортов.
- Отмена приёма гормональных препаратов, контрацептивов и ЗГТ способствует стабилизации системы гемостаза и прекращению патологической активации свёртывания крови, что тоже можно отнести к устранению причины ДВС и тромбофилии.
- Профилактические мероприятия, способствующие предотвращению прогрессирования ДВСсиндрома, можно также выделить в разряд устранения причин подострых и острых форм ДВС. К ним относят купирование коагулопатических тенденций и тромбофилии накануне хирургического лечения. Так, проведение противотромботической профилактики (см. ниже) перед опорожнением матки у больных с задержкой погибшего плода может создать условия для увеличения активности естественных антитромбинов крови и тем самым способствовать профилактике прогрессирования ДВСсиндрома и коагулопатического кровотечения. Самостоятельная противотромботическая терапия накануне хирургического лечения способствует прекращению внутрисосудистого потребления факторов свёртывания, фибриногена и тромбоцитов.
- Проведение заместительной терапии при подострой и острой форме ДВСсиндрома препаратами СЗП с одновременным использованием поливалентных ингибиторов протеиназ и гемостатических препаратов.
- Роль заместительной терапии при доказанной коагулопатии потребления трудно переоценить, так как профилактическое введение недостающих компонентов свёртывания крови (фибриногена, факторов свёртывания и их ингибиторов) позволяет во многих случаях предотвратить развитие кровотечения во время хирургического вмешательства.
- Проведение заместительной терапии интраоперационно является вынужденной мерой в тех ситуациях, когда лабораторные признаки коагулопатических тенденций не были своевременно выявлены или неправильно интерпретированы накануне хирургического лечения. Превентивная клиническая оценка риска развития коагулопатии потребления весьма затруднена изза отсутствия какихлибо точных симптомов, за исключением острого течения ДВС с наличием очевидного генерализованного геморрагического синдрома или геморрагического шока.
- Прогнозировать интраоперационное прогрессирование ДВСсиндрома с большой степенью вероятности можно лишь в случаях оперативного лечения нарушения трофики миоматозного узла, при онкологических операциях и при длительной задержке погибшего плода в матке (особенно во II триместре), т.е. во всех случаях, когда выявляют подострую форму ДВСсиндрома.
- Исходя из знаний патогенетических механизмов декомпенсации гемостатической функции крови, в основе которых лежат тромбинемия, внутрисосудистое свёртывание и потребление компонентов системы гемостаза, закономерно начать проведение терапии с обязательной инактивации тромбина и других сериновых протеиназ, активированных факторов свёртывания крови. Последнее достигают применением больших доз поливалентных ингибиторов протеиназ — так называемых антифибринолитиков или ингибиторов фибринолиза и, в первую очередь, апротинина: контрикала© в начальной дозе 100 000–300 000 АТрЕ или гордокса© 500 000 КИЕ, с последующим повтором при необходимости в половинной дозе.
- СЗП (при необходимости криопреципитат у больных с болезнью или синдромом фон Виллебранда) используют сразу после введения ингибиторов протеиназ. Количество СЗП подбирают индивидуально (при возможном лабораторном контроле с помощью определения АЧТВ и ТЭГ), либо рассчитывают исходя из массы тела больных (не менее 10 мл/кг). Заместительную терапию СЗП и антифибринолитиками проводят до определившегося исхода. Важно помнить, что чем раньше принято решение о заместительной терапии плазмой и чем интенсивней её проводят под прикрытием ингибиторов фибринолиза, тем быстрее и с меньшими затратами и последствиями, может быть, удастся перевести нарушения в системе гемостаза из острой формы в хроническую. Также следует стараться избегать технических ошибок при размораживании и введении плазмы (СЗП переливают струйно, в центральную вену и с подогревом до 30 °С, вслед за каждой дозой плазмы вводят 10 мл 10% раствора кальция хлорида для нейтрализации цитрата натрия).
- Эффективным мероприятием гемостатической терапии после восполнения дефицита факторов свёртывания крови и ингибиторования фибринолиза может быть применение другого антифибринолитика — транексамовой кислоты (трансамчи©) непосредственно перед операцией и во время операции. Суточная доза трансамчи©, введённой внутривенно, может составлять 1–2 г (5% раствор 20,0–40,0 мл). Она может быть введена дробно в два приёма, что зависит от объёма операции и ее продолжительности.
- Во время операции может возникнуть необходимость орошения раневой поверхности ингибиторами фибринолиза: eаминокапроновой или транексамовой кислотой, или применения абсорбирующих пластин, содержащих коллаген и компоненты фибринового клея (тахокомб©), что тоже даёт местный гемостатический эффект.
- В последнее время в качестве гемостатического средства при острых формах ДВС, тромбоцитопатии и тромбоцитопении потребления используют препарат рекомбинантного активированного фактора VII — эптаког альфа (активированный) (НовоСэвен©). Гемостатический эффект этого препарата заключается в усиленном местном образовании фактора Ха, тромбина и фибрина. Дозу определяют согласно инструкции производителя. Возможно его самостоятельное применение при прогнозе прогрессирования коагулопатии во время операции. При развитии выраженного геморрагического синдрома наибольшая эффективность препарата НовоСэвен© отмечена при одномоментном введении СЗП в количестве 900– 1200 мл.
- Проведение противотромботической терапии.
- Главная роль противотромботической терапии состоит в устранении тромбофилии при ДВСсиндроме и профилактике тромбоэмболических осложнений до, во время операции и в послеоперационном периоде.
- Современные представления о значительной роли наследственных форм тромбофилии свидетельствуют о необходимости проведения предоперационной тромбопрофилактики, при которой устраняют исходные нарушения свёртывания крови тромбофилической направленности и снижают риск развития ДВСсиндрома. В частности, у больных с полиморфизмом в гене PAI1 4G/4G 4G/5G интраоперационная активация коагуляции (особенно при воздействии факторов физической энергии — электрокоагуляция и лазерное выпаривание тканей) может привести к фрагментации ранее образовавшихся флюктуирующих тромбов и к эмболизации сосудов лёгкого или тромбоэмболии лёгочной артерии. Поэтому у пациенток с наследственными формами полиморфизма PAI1 целесообразно, если позволяют условия, проведение продолжительной, до 1 мес, противотромботической профилактики с помощью НМГ перед операцией. Перспективным методом предупреждения лёгочной эмболии у таких больных может стать применение кавафильтра, в том числе, накануне оперативного вмешательства. Вместе с тем надо иметь в виду, что в настоящее время диагностируют уже десятки видов наследственных форм тромбофилии, и все они требуют профилактических мероприятий.
- Для профилактики и лечения хронических форм ДВСсиндрома традиционно используют малые дозы гепарина© (до 20 000 ЕД в сутки по 5 000 ЕД под кожу передней брюшной стенки 3–4 раза в день) и антигреганты, как правило, ацетилсалициловую кислоту до 300 мг в сутки или через 24–48 ч. Эффективность обычного НГ, особенно при длительном (более 4–5 нед) применении, может быть реализована не у всех пациенток. Это связано, в первую очередь, с развитием гепаринорезистентности, зависящей от активности антитромбина III и биодоступности НГ. Метод оптимизации противотромботического лечения как накануне операции, так и при длительной тромбопрофилактике — применение более эффективного и безопасного НМГ в профилактических или лечебных дозах (например, надропарина кальция — фраксипарина© 0,3–0,4 мл или 0,6–0,9 мл).
- Наряду с опасными ятрогенными осложнениями ввиду несвоевременного применения в условиях некупированной внутрисосудистой коагуляции НГ, существует возможность развития тромбозов изза так называемой гепарин-индуцированной тромбоцитопении. Опасность артериальной окклюзии и других тромботических осложнений при гепарин- индуцированной тромбоцитопении обусловлена иммунной активацией процессов внутрисосудистой агрегации тромбоцитов при назначении НГ в течение 3–14 сут. Метод оптимизации противотромботической терапии при развитии гепарининдуцированной тромбоцитопении — немедленная отмена НГ и назначение НМГ, так как опасность ишемического инсульта, инфаркта миокарда и тромбоза глубоких вен нижних конечностей сохраняется продолжительное время.
- Преимущества НМГ перед традиционными схемами применения НГ заключаются в большей биодоступности — до 70% (у НГ 20–30%), независимости от содержания антитромбина III (у НГ гепаринорезистенстность наступает при активности антитромбина III менее 70%) и возможности более длительного применения без развития гепаринорезистентности. Несмотря на отсутствие выраженного гипокоагуляционного эффекта НМГ, накануне оперативного вмешательства следует планировать его отмену за 24 ч для предупреждения повышенной интраоперационной кровоточивости. Основной механизм антикоагулянтного действия НМГ реализуется на уровне ранних этапов свёртывания крови (антиХаэффект), при этом выраженной гипокоагуляции не наблюдают, тем не менее умеренный антиIIaэффект у НМГ может проявляться изза наличия в составе препарата фракции с молекулярной массой до 5400 Д, что может усиливать кровотечение при травме сосудов. Подробно об антикоагулянтах см. в соответствующем разделе данного руководства.
- Применение НГ в режиме внутривенных инфузий или прерывистого режима введения необходимо для быстрой инактивации прокоагулянтной активности или при существенной блокаде микроциркуляции, когда подкожное введение НГ не эффективно. Так, режим инфузии НГ особенно результативен и безопасен у больных, перенёсших острые и подострые формы ДВСсиндрома, для профилактики повторного прогрессирования ДВС и рецидива коагулопатии потребления. Очень важными условиями применения НГ в режиме инфузии у больных, перенёсших геморрагический шок, являются обеспечение хирургического гемостаза, гемостазиологическое подтверждение купирования коагулопатии потребления (АЧТВ и ТЭГ) и отсутствие геморрагий. Доза для начального введения обычного гепарина в виде инфузии составляет 500– 1000 ЕД/час (суточная доза 12 000–24 000 ЕД). Если гемостатический потенциал крови достаточен, то в дальнейшем можно переходить на режим прерывистых инфузий в дозе 2500–5000 ЕД каждые 4 ч (суточная доза 15 000–30 000 ЕД).
- В состояниях, не связанных с перенесённым декомпенсированным ДВС синдромом, в современных условиях для профилактики тромботических проявлений значительно предпочтительнее применение НМГ, особенно у пациенток с сопутствующими экстрагенитальными заболеваниями, наследственными формами тромбофилии, СГЯ при ЭКО, онкологии и при катастрофическом АФС.
- В практической гинекологии удобство применения НМГ может быть также обусловлено отсутствием необходимости подбора адекватной дозы и лабораторного контроля эффективности. Исключением являются больные с изначально высокой степенью активации тромбоцитарных реакций — пациентки с АФС, циркуляцией АФА и ВА, атеросклеротическим поражением сосудов, сердечнососудистыми заболеваниями, пороками сердца, искусственными клапанами сердца, лёгочной гипертензией и рецидивирующими тромбозами, которые нуждаются в индивидуальном подборе дозы и лабораторном контроле, а также в применении антиагрегантов.
- Клиническая практика и изучение эффективности противотромботического лечения у пациентов с сопутствующей гиперреактивностью тромбоцитов свидетельствует о необходимости совместного назначения антиагрегантов и НМГ. Среди антиагрегантов, оказывающих наиболее приемлемый результат в гинекологической практике, заслуживает внимания ацетилсалициловая кислота в дозе 50–150 мг в сутки. Подробно об антиагрегантах см. в соответствующем разделе данного руководства.
- Альтернативным методом терапии хронических форм ДВСсиндрома является гирудотерапия и гирудорефлексотерапия. Биологическое действие медицинских пиявок складывается из: непосредственного влияния секрета слюнных желез (содержащих более 150 компонентов), воздействия на биологически активные точки, истечения лимфы и капиллярной крови из мест прокусов в течение 5–24 ч, стимуляции иммунитета за счёт воздействия на лимфатические узлы. Основным действующим веществом слюны пиявки является гирудин (антикоагулянт) и дестабилаза (фибринолитик). Продолжительность курса лечения может составить 10–15 процедур с интервалом 2–3 сут, затем поддерживающие процедуры через 1–2 нед. Привлекательность курсов гирудорефлексотерапии еще и в том, что их длительное использование не вызывает резистенстности и они могут сочетаться с медикаментозными методами профилактики ДВСсиндрома и тромбофилии. Показаны курсы гирудорефлексотерапии пациенткам с АФС (АФАВА позитивным) во время пластики маточных труб, лечения эндометриоза и подготовки к использованию ВРТ. Положительное действие курсов гирудорефлексотерапии при АФС сохраняется от 3 до 6 мес, а применение поддерживающих процедур гирудотерапии увеличивает продолжительность инверсии АФАВА тестов до 1 года.
- Более доступным для применения в гинекологической практике с целью предупреждения хронической формы синдрома ДВС крови и тромботических осложнений является отечественный препарат пиявок порошок (пиявит©), который представляет собой экстракт слюнных желёз медицинской пиявки. Эффективность пиявита© состоит в умеренном антикоагулянтном и антиагрегантном воздействии. Доза составляет по 0,3 г 3 раза в сутки в течение 2 недель, затем поддерживающая доза 0,15 г 2–3 раза в сутки. Продолжительность лечения 4–6 нед. При желании контроль эффективности может быть основан на оценке концентрации Dдимера и агрегации тромбоцитов в динамике, хотя в этом нет клинической необходимости.
- Для длительной профилактики тромботических осложнений в послеоперационном периоде в настоящее время широко используют непрямые антикоагулянты. Наиболее эффективным из них является варфарин. Он обладает высокой способностью связываться с белками плазмы до 95%, поэтому не подвергается биотрансформации, абсорбция после приёма составляет 90 мин, эффект кумулирования выражен менее значительно, чем у других препаратов.
- Варфарин показан пациенткам с хронической тромбофилией, рецидивирующими тромбозами, перенёсшим тромбоэмболию лёгочной артерии, инфаркт миокарда, после курса антикоагулянтной терапии с помощью НМГ в сочетании с антиагрегантами. Следует особо отметить, что перевод пациентов на лечение варфарином необходимо начинать за 3– 5 сут до отмены НМГ или НГ. С помощью нагрузочной дозы, которая обычно составляет 5–7,5 мг, можно спустя 2–3 сут достичь необходимого терапевтического значения МНО, равного 2,0–3,0. После достижения указанных показателей (у пациенток с высоким тромботическим риском МНО может составлять 2,5–3,5) контрольные исследования можно проводить каждые 4–6 нед. Противопоказаниями для лечения непрямыми антикоагулянтами являются беременность (I и III триместры), тяжёлая гипертензия, язва пептическая, заболевания печени, нарушение функции почек, геморрагический инсульт и другие геморрагические осложнения. Лечение непрямыми антикоагулянтами следует прекратить, если развилось носовое кровотечение, гематурия, желудочнокишечное кровотечение, а также скрытые кровоизлияния или некроз кожи (у пациенток с нарушениями в системе протеинов С и S).
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Антифосфолипидный синдром / Под ред. А.Д. Макацария. — М.: Руссо, 2000. — 344 с.
Баркаган З.С. Очерки антитромботической фармакопрофилактики и терапии. — М.: Ньюдиамед, 2000. — 148 с.
Баркаган З.С., Момот А.П. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза. — М.: Ньюдиамед, 2005. —285 с.
Болезнь Виллебранда в практике врача акушерагинеколога / Под ред. А.Д. Макацария. — М.: Руссо, 2000. — 188 с.
Зубаиров Д.М. Молекулярные основы свёртывания крови и тромбообразования. — Казань: ФЭК, 2000. — 367 с.
Макацария А.Д., Мищенко А.Л., Бицадзе В.О., Мааров С.В. Синдром диссеминированного свёртывания крови в акушерской практике. — М.: Триада Х, 2002. — 496 с.
Макацария А.Д., Бицадзе В.О. Тромбофилии. Противотромботическая терапия в акушерской практике. — М.: Триада Х, 2003. — 904 с.
Петч Б., Мадленер К., Сушко Е. Гемостазиология. — Киев: Здоровье, 2006. — 287 с.
Претромботическое состояние. Тромбоз и его профилактика / Под ред. В.П. Балуда. — М.: ЗеркалоМ, 1999. — 297 с.
Тромбофилии в акушерской и гинекологической практике // Русский медицинский журнал. Спец. выпуск. — 2006. — 60 с.
Шаблий М.В. Гирудотерапия в оптимизации лечения и подготовки к беременности женщин с АФС и синдромом потери плода в анамнезе: Автореф. дисс… канд. мед. наук. — М., 2006. — 25 с.
Источник: Гинекология - национальное руководство под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина 2009 г.