ДИСФУНКЦИЯ ГИПОТАЛАМУСА С НАРУШЕНИЯМИ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА У ПОДРОСТКОВ
Дисфункция гипоталамуса — симптомокомплекс, выражающийся в полигландулярной дисфункции с нарушением обменных и трофических процессов, менструального цикла и сопровождающийся нарушениями сердечнососудистой и нервной систем.
СИНОНИМЫ
Диэнцефальные синдромы, нейроэндокринная дисфункция, гипоталамическая дисфункция.
КОД ПО МКБ-10
Е23.3 Дисфункция гипоталамуса, не классифицированная в других рубриках.
Е24.8 Другие состояния, характеризующиеся кушингоидным синдромом.
G93.2 Доброкачественная внутричерепная гипертензия.
G93.4 Энцефалопатия неуточнённая.
I67.4 Гипертензивная энцефалопатия.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Известно, что дисфункция гипоталамуса развивается у девочек чаще, чем у юношей (131,3 и 61,5 на 1000 человек соответственно) и встречается у 20–32% девушек с нарушениями менструального цикла.
ПРОФИЛАКТИКА
Нормализация массы тела. Своевременная санация очагов инфекции, повышение адаптивных возможностей организма, нормализация режима сна и отдыха, дозированные физические нагрузки.
СКРИНИНГ
Для диагностики гипоталамической дисфункции в условиях профилактических осмотров можно применить метод суммарной оценки числовых значений симптомов заболевания у девочек с нарушениями менструального цикла, представленных в табл. 17-3. Девочка, у которой суммарный коэффициент клинических признаков превышает 1,1, должна быть направлена для углублённого обследования и уточнения диагноза.
Таблица 17-3. Балльная оценка основных симптомов дисфункции гипоталамуса у девочек с нарушениями менструального цикла*
| Клинические симптомы | Коэффициент |
| Ожирение (индекс массы тела 30 и более) | 0,7 |
| Полосы растяжение кожи белого цвета | 0,3 |
| Полосы растяжение кожи бордового или розового цвета | 0,7 |
| Гирсутизм | 0,4 |
| Увеличение щитовидной железы | 0,3 |
| Головные боли | 0,6 |
| Головокружения и обмороки | 0,3 |
| Повышенная утомляемость, слабость | 0,4 |
| Сонливость | 0,2 |
| Потливость | 0,2 |
| Раздражительность, плаксивость, снижение настроения | 0,1 |
| Повышенный аппетит, булимия | 0,1 |
| Колебания АД | 0,1 |
| Субфебрилитет | 0,5 |
| Гиперпигментация кожи | 0,2 |
* Симптомы выражены в коэффициентах.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Целесообразно использовать следующую классификацию дисфункции гипоталамуса (гипоталамического синдрома пубертатного периода):
- по этиологии:
—первичная (возникшая вследствие травм и нейроинфекций);
—вторичная (связанная с ожирением);
—смешанная; - по клиническому течению:
—с преобладанием ожирения;
—с преобладанием симптомов гиперкортицизма (гипекортизолизма);
—с преобладанием нейроэндокринных расстройств;
—с преобладанием нейроциркуляторных нарушений; - по тяжести течения заболевания:
—лёгкая;
—средняя;
—тяжёлая; - по характеру течения процесса:
—прогрессирующая;
—регрессирующая;
—рецидивирующая.
ЭТИОЛОГИЯ
Среди этиологических факторов гипоталамического синдрома пубертатного периода особенное значение уделяют неблагоприятному воздействию на ребёнка следующих факторов:
- внутриутробная гипоксия и гипотрофия плода;
- родовые травмы;
- гестозы, сопровождающиеся фетоплацентарной недостаточностью и угрозой прерывания беременности;
- длительно существующие очаги инфекции (хронические тонзиллит, бронхит, ОРВИ).
Среди факторов, предрасполагающих к развитию дисфункции гипоталамуса, наиболее значимые:
- ожирение;
- раннее половое созревание;
- нарушение функции щитовидной железы.
К пусковым механизмам развития этого состояния относятся:
- психотравмирующие ситуации;
- сотрясения мозга;
- беременность;
- воздействие факторов среды, особенно в критические периоды жизни человека, в том числе в пубертатный период, у
девочек с врождённой или конституциональной недостаточностью гипоталамуса.
ПАТОГЕНЕЗ
Гипоталамическую дисфункцию рассматривают как дезорганизацию функциональных систем, находящихся под контролем лимбикоретикулярного комплекса, к которому относятся: ретикулярная формация, гипоталамус, таламус, миндалевидное тело, гипокамп, перегородка, некоторые ассоциативные зоны коры больших полушарий. Причины и патогенез этих нарушений до конца не изучены. Единой точкой зрения учёных является представление о полиэтиологичности развития заболевания у подростков с конституциональной или врождённой недостаточностью
гипоталамуса. Широкий спектр симптоматики, развивающейся при дисфункции гипоталамуса, объясняется, в первую очередь, обширными функциями гипоталамуса, к которым относится непосредственный контроль за секрецией люлиберинов, и, опосредованно, за активностью желёз внутренней секреции, метаболическими изменениями, функцией вегетативной нервной системы, температурной регуляцией, эмоциональными реакциями, половым и пищевым поведением и др. В результате декомпенсации регулирующей активности гипоталамических структур нарушается секреция ГнРГ и гонадотропных гормонов гипофиза и, как следствие, синтез гормонов периферическими железами. Кроме того, возникают вегетативнососудистые нарушения, реже мотивационные и эмоциональные расстройства, а также метаболические изменения.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клинические проявления гипоталамической дисфункции весьма разнообразны как по сочетанию симптомов, так и по интенсивности их проявления.
Ведущие признаки:
- ожирение;
- наличие багровых полос растяжения на коже (стрии);
- вегетативные нарушения:
—головные боли напряжения или по типу мигрени;
—колебания уровня АД и ортостатические коллапсы;
—гипергидроз;
—повышенная утомляемость;
—головокружения (иногда); - нарушения менструального цикла от маточных кровотечений до олиго и аменореи;
- гирсутизм;
- нарушения сна;
- эмоциональная лабильность, раздражительность, склонность к депрессиям.
Выраженность перечисленных симптомов зависит от тяжести поражения гипоталамических структур.
ДИАГНОСТИКА
АНАМНЕЗ
Следует обратить внимание на особенности течения беременности и родов у матери, в частности гипоксию, гипотрофию, переношенность, и другие факторы, способствующие нарушению функции гипоталамических структур мозга плода. Необходимо также выяснить наличие у близких родственников ожирения, сахарного диабета, заболеваний щитовидной железы, склонностей к вегетососудистой дистонии.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Физическое развитие детей характеризуется высоким ростом и увеличением индекса массы тела с начала пубертатного периода. Почти у трети больных тенденцию к ожирению отмечают с детства. Частые признаки гипоталамической дисфункции — белые и розовые стрии на коже различной степени выраженности, у 21% девушек наблюдают гирсутизм.
Гиперпигментацию кожи в области подмышечных впадин, на шее и локтях обнаруживают у 19% пациенток, увеличение щитовидной железы до 1–2й степени отмечают у 34% обследованных.
Течение полового созревания у девочек характеризуется ранним его началом (9–10 лет) и быстрой прибавкой массы тела на фоне быстрого роста тела в длину. Возраст менархе колеблется от 9 до 12 лет. У подавляющего большинства пациенток нарушения менструального цикла зафиксированы через 6 месяцев – 2,5 года после начала менструаций, в основном совпадая с возрастом 14–16 лет. Оценка темпов полового созревания позволила констатировать более раннее и быстрое половое развитие девочек с гипоталамической дисфункцией по сравнению со сверстницами.
Гинекологическое исследование констатирует правильное развитие половых органов, в то же время почти у половины подростков отмечают гиперпигментацию кожи промежности и внутренней поверхности бёдер. Состояние, размеры и расположение внутренних половых органов, как правило, не отличаются от возрастной нормы.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
- Определение в сыворотке крови уровней ЛГ, ФСГ, пролактина, тестостерона, эстрадиола, ДГЭАС, кортизола, ТТГ, Т3, свободного Т4, при необходимости — АКТГ, СТГ, АТ к тиреоидной пероксидазе. По показаниям изучают суточные ритмы секреции ЛГ, пролактина, кортизола.
- Биохимические показатели крови, характеризующие состояние липидного, углеводного и белкового обмена.
- Определение уровня глюкозы в сыворотке крови, взятой натощак. При нормальном уровне глюкозы проведение глюкозотолерантного теста с гликемической нагрузкой, а при повышенном содержании — с пищевой нагрузкой.
- Определение содержания в суточной моче метаболитов половых стероидов.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
- рентгенография черепа с проекцией на турецкое седло, кистей рук и лучезапястных суставов с определением костного возраста;
- электроэнцефалография, эхоэнцефалография, доплерометрия сосудов головного мозга;
- УЗИ органов малого таза, щитовидной железы и надпочечников;
- МРТ головного мозга, в частности гипофизарногипоталамической области, с контрастом.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Необходимо проводить дифференциальную диагностику с болезнью и синдромом Иценко–Кушинга, опухолью головного мозга. Кроме того, гипоталамическую дисфункцию следует дифференцировать с обменноэндокринными расстройствами на фоне инсулинорезистентности.
Дифференциальная диагностика базируется на дополнительных методах исследования: МРТ головного мозга и надпочечников, на результатах изучения суточного ритма гормонов и гормонального статуса в условиях гормональных проб, биохимических показателях крови.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
При наличии или подозрении на дисфункцию щитовидной железы, надпочечников или признаков гиперинсулинемии необходима консультация эндокринолога, а в случае проявлений вегетативной дисфункции, термоневроза — невропатолога. При выявлении аденомы гипофиза потребуется консультация нейрохирурга.
ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА
Дисфункция гипоталамуса, не классифицированная в других рубриках.
Другие состояния, характеризующиеся кушингоидным синдромом.
Доброкачественная внутричерепная гипертензия.
Энцефалопатия неуточненная.
Дисфункция гипоталамуса. Обильные менструации в пубертатном периоде. Ожирение.
Дисфункция гипоталамуса. Гипертензивная энцефалопатия. Вторичная аменорея. Ожирение.
Дисфункция гипоталамуса. Первичная олигоменорея. Избыток андрогенов. Ожирение.
ЛЕЧЕНИЕ
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
Нормализация функции центральных регулирующих механизмов репродуктивной системы, нормализация обменных изменений, восстановление (формирование) регулярного менструального цикла.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Отсутствие эффекта от амбулаторного лечения в течение 6 месяцев, необходимость подробного обследования суточных ритмов гормонов, изучение гормонального фона в условиях гормональных проб, необходимость комплексной интенсивной терапии, особенно больным с выраженной соматической (эндокринной и неврологической) симптоматикой.
Прогрессирование заболевания.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
- санация очагов инфекции;
- нормализация режима сна и отдыха;
- диета и нормализация массы тела (с последующим закреплением достигнутого эффекта не менее чем 6 месяцев);
- иглорефлексотерапия;
- физиотерапия (эндоназальный электрофорез кальция, гальванизация воротниковой зоны по Щербаку и др.);
- бальнеотерпия.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
а) назначение ЛС, улучшающих мозговое кровообращение и биоэлектрическую активность головного мозга:
—карбамазепин (0,2) внутрь 1/2 таблетки в день 3–4 нед, затем 1/2 таблетки на ночь 4–6 нед и 1/4 таблетки на ночь 4–6
нед или
—фенитоин 1/2 таблетки в день 3–4 недели (длительность и дозу препарата подбирают с учётом динамики
электроэнцефалограммы 1 раз в 20–30 дней);
—гинкго билоба листьев экстракт внутрь по 1 таблетке 3 раза в день, 1–2 мес или
—пирацетам внутрь по 1 таблетке 2 раза в день, 1 мес;
б) дегидратирующая терапия:
—спиронолактон внутрь 25–50 мг 1 раз в день, 2–4 нед или
—ацетазоламид внутрь по 1 таблетке 2 раза в день, 3–4 нед (преимущественно у больных с внутричерепной
гипертензией);
в) витаминотерапия:
—пиридоксин в/м 1,0 1 раз в день, 15 инъекций каждые сутки,
—тиамин в/м 1,0 1 раз в день, 15 инъекций каждые сутки,
—поливитамины внутрь по 1 драже 2 раза в день, 1 мес;
г) гормонотерапия:
—дидрогестерон внутрь по 10 мг 2 раза в день с 16го дня менструального цикла 10 дней 1–6 мес или
—прогестерон по 100 мг 3 раза в день с 16го дня менструального цикла 10 дней с целью профилактики кровотечений;
—микродозированные КОК.
–этинилэстрадиол/гестоден внутрь 20 мкг/75 мкг 1 раз в день с 1го по 21й день менструального цикла, 3–6 мес.
–этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 20 мкг/150 мкг 1 раз в день с 1го по 21й день менструального цикла, 3–6 мес,
обычно при формирующихся ПКЯ.
д) фитотерапия:
—Циклодинон©, содержащий 40 мг активного вещества Agnus castus, назначается по 40 капель или 1 таблетке утром один
раз в день.*
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Не применяется.
ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
2–3 недели в течение стационарного периода лечения или проведения интенсивной терапии в амбулаторных условиях.
ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ
Больные с различными нарушениями менструального цикла и гипоталамической дисфункцией должны регулярно, почти постоянно наблюдаться и получать поддерживающие курсы терапии, интенсивность и частота которых зависит от течения заболевания
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ
Строгое соблюдение режима сна и отдыха, диета, дозированные физические нагрузки для стабилизации нормальной массы тела, регулярное наблюдение у лечащего врача и выполнение всех его назначений. Консультация у лечащего врача в случаях любых отклонений от привычного состояния здоровья, помимо запрограммированных посещений.
ПРОГНОЗ
Длительное, упорное течение, с рецидивами. При длительном (не менее 0,5–1 года) лечении восстановление менструального цикла возможно у 60% пациентов. Прогностически неблагоприятные признаки — прогрессирование гирсутизма и инсулинорезистентности.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Брин И.Л. Клиниконеврологические особенности девушекподростков с нарушением менструального цикла / И.Л. Брин // VIII съезд неврологов России. — Казань, 2001. — С. 7–8.
Заболевания вегетативной нервной системы: Рукво для врачей / Под ред. А.М. Вейна. — М.: Медицина, 1991. — 624 с.
Неврология для врачей общей практики / Под ред. А.М. Вейна. — М.: Эйдос Медиа, 2001. — 504 с.
Arroyo A. Inappropriate gonadotropin secretion in polycystic ovary syndrom — influence of adiposity / A. Arroyo, G.A. Laughlin, A.J.Morales // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1997. — Vol. 82, N 11. — P. 3728–3733.
Neurological approach to the therapy of menstrual function disorders in girls with diencephalic syndrome / I.L. Brin, K.K. Bakhteev,I.S. Dolzhenko, T.S. Mizerova // VIII European Congress on Pediatric and Adolescent Gynecology. — Prague, 2000. — P. 53.
Dock A.M. Obesity a threat to Public Health / A.M. Dock // Research the future2002. — Huddingle Univ. Hosp. — 2002. — P. 12–14.
Knobel E. The neuroendocrin control of the menstrual cycle / E. Knobel // Resent prog. Horm. Res. — 1980. — Vol. 36. — P. 53–88.
Tanaka K. Disorders of gonodal fanction in hypothalamic pituitary diseases / K. Tanaka, M. Toriumi, Y. Shinohara //NiponRinsho. — 1997. — Vol. 55, N 11. — P. 2969–2973.
Источник: Гинекология - национальное руководство под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина 2009 г.
