ДИСМЕНОРЕЯ У ДЕВУШЕК

Дисменорея — нарушение менструаций, включающее широкий спектр нейровегетативных, обменноэндокринных, психических и эмоциональных отклонений, ведущее проявление которых — болевой синдром.

СИНОНИМЫ

Альгоменорея, альгодисменорея.

КОД ПО МКБ-10
N 94.4 Первичная дисменорея.
N 94.5 Вторичная дисменорея.
N 94.6 Дисменорея неуточнённая.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Приводимая в публикациях частота дисменореи варьирует от 43 до 90%. У 45% девушек наблюдают дисменорею тяжёлой формы, 35% больных страдают дисменореей средней степени тяжести и лишь 20% пациенток — лёгкой степени.

ПРОФИЛАКТИКА ДИСМЕНОРЕИ

Своевременное выявление и лечение ВЗОМТ у девушек.

СКРИНИНГ

Учёт жалоб и клиникоанамнестических особенностей у девушек с болезненными менструациями на профилактических осмотрах и при первичном обращении к гинекологам и педиатрам, помогающий своевременно установить диагноз дисменореи.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Выделяют первичную (эссенциальную, идиопатическую, функциональную) и вторичную (приобретённую, органическую) дисменорею.

Классификация по скорости прогрессирования процесса:

•    компенсированная дисменорея — выраженность и характер патологического процесса в дни менструаций на протяжении
  времени не изменяются;
•    декомпенсированная дисменорея — у пациенток отмечают нарастание интенсивности боли с каждым годом.

ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) ДИСМЕНОРЕИ

•    Первичная дисменорея —циклический патологический процесс, возникающий с менархе или через 1,5–2 года после
  установления овуляторных циклов. Обязательный атрибут функциональной дисменореи — отсутствие органической
  патологии со стороны половых органов.
•    Вторичная дисменорея может быть вызвана следующими заболеваниями и состояниями:
  —наружный и внутренний генитальный эндометриоз;
  —пороки развития матки и влагалища;
  —воспалительные заболевания придатков и самой матки;
  —ММ;
  —опухоли матки и её придатков;
  —спаечный процесс в малом тазу и т.д.

ПАТОГЕНЕЗ

Считают, что в патогенезе дисменореи основное значение принадлежит врождённому или приобретённому нарушению синтеза и обмена эйкозаноидов.

Накапливающиеся вследствие усиленного образования или замедленной деградации ПГ и тромбоксаны вызывают нарушение сократительной деятельности миометрия, приводя к спастическим сокращениям матки. В этих условиях происходит перенасыщение миофибрилл и мышечных клеток эндотелия биологически активными веществами и ионами кальция. Развивающаяся при этом стойкая дистония миометрия последовательно обуславливает нарушение маточного кровотока, ишемию матки и формирование стойкой боли.

В настоящее время обсуждают также гормональную теорию возникновения дисменореи, согласно которой дисменорея объясняется чрезмерным действием эстрогенов при недостаточном количестве прогестерона.

СИМПТОМЫ И КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Основное клиническое проявление дисменореи — циклически появляющиеся во время менструации боли внизу живота.
Ежемесячное ожидание боли отражается на общем самочувствии, эмоциональной и психической деятельности девушек.

Первичная дисменорея появляется, как правило, через 1,5–2 года после менархе, т.е. совпадает со временем установления овуляторных циклов.

Болезненные менструации у девочек часто сопровождаются различными нарушениями менструального цикла и ПМС. Каждая вторая девушка страдает нейропсихической, каждая пятая — цефалгической или кризовой формой ПМС.

Нередко дисменорее сопутствуют следующие экстрагенитальные заболевания и состояния:

•    вегетативнососудистая дистония;
•    пролапс митрального клапана;
•    дискинезия желчевыводящих путей, миопия;
•    сколиоз;
•    плоскостопие.

Степень тяжести дисменореи определяют по критериям, разработанным в 1996 году Делигеороглу Э., Арвантинос Д.И.).

Таблица Критерии тяжести дисменореи

Степень тяжести	Работоспособность пациентки	Системные симптомы	Эффективность анальгетиков
0 степень — менструации безболезненные, не влияют на повседневную активность	Не снижена	Отсутствуют	Анальгетики не требуются
I степень — слабовыраженные боли во время менструации, очень редко приводящие к снижению активности девушки	Снижена редко	Отсутствуют	Анальгетики требуются редко
II степень — повседневная активность снижена, редко отмечается пропуск занятий в школе благодаря хорошему эффекту анальгетиков	Умеренно снижена	Единичные	Приём анальгетиков необходим и даёт хороший эффект
III степень — повседневная активность резко снижена, наличие вегетативных симптомов (головная боль, быстрая утомляемость, тошнота, диарея и т.д.)	Резко снижена	Возникают часто	Анальгетики мало эффективны

ДИАГНОСТИКА ДИСМЕНОРЕИ У ДЕВУШЕК

Диагноз дисменореи может быть установлен на основании результатов комплексного клиниколабораторного обследования, позволяющего исключить различные причины болей внизу живота, не связанные с менструацией.

АНАМНЕЗ

Клинико-анамнестические особенности позволяют уточнить время возникновения, продолжительность болей, цикличность болей, связь их возникновения с менструальным циклом. Выявлена прямо пропорциональная зависимость тяжести дисменореи от социального положения, характера и условий труда. При опросе больных можно выявить семейные случаи дисменореи — наличие дисменореи у матери или у ближайших родственниц.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Изучение вегетативного статуса и психоэмоциональных особенностей пациентки помогает определять различные типы реагирования на боль у разных девушек (необходимо оценивать вегетативный статус пациентки: симпатический, парасимпатический, смешанный)

•    Преобладание симпатического вегетативного тонуса. Девушки жалуются не только на болезненные ощущения, но и на интенсивную головную боль по типу мигрени, тошноту, повышение температуры тела с ознобом или внутренней дрожью, чувство жара, потливость и появление красных пятен на шее в виде «сосудистого ожерелья», боли в сердце и сердцебиения, общую слабость и головокружение, нарушение работы кишечника (кишечные колики за счёт спазма артериол и запоры) и учащение мочеиспускания (за счёт расслабления изгоняющей мышцы). Отмечают бледность кожных покровов и акроцианоз, расширение зрачков, возможны симпатоадреналовые кризы. Нередки нарушения сна, вплоть до бессонницы. Изменение настроения характеризуется внутренней напряжённостью и тревогой, неуверенностью, навязчивыми страхами, пессимизмом, вплоть до развития депрессии.
•    Преобладание парасимпатического типа реагирования на менструальную боль. В момент приступа болей у девушек часты рвота и повышенное слюноотделение, уменьшение ЧСС, повышенная зябкость и бледность кожных покровов, приступы удушья, возможны судороги и обмороки, особенно в душных помещениях. Больные жалуются на заметную прибавку массы тела накануне менструации, отёки лица и конечностей, появление зуда или аллергических реакций, вздутие живота и поносы. Отмечают понижение температуры тела и АД, снижение работоспособности, сонливость, сужение зрачков, появление пассивнооборонительных поведенческих реакций.
•    Смешанные вегетативноэмоциональные реакции, выявляемые у большинства современных девушек. Наиболее тяжело менструации протекают у астенизированных девушек с психопатическими личностными особенностями. Нейровегетативные проявления в этой группе больных также имеют смешанные черты: одышка и аэрофагия, приступы удушья («ком в горле»), слабость, понижение температуры тела и неустойчивость АД, повышенное утомление, боли в сердце и головные боли, усугубляющиеся во время мучительного, изнуряющего приступа дисменореи. Астенизация ЦНС проявляется ипохондрией, обидчивостью и плаксивостью, приступами раздражительности и агрессивности, сменяющимися подавленностью и апатией, ощущениями тревоги и страха, нарушениями глубины и продолжительности сна, непереносимостью звуковых, обонятельных и, в ряде случаев, вкусовых раздражителей.

Объективное исследование. Характерны множественные проявления дисплазии соединительной ткани.

•    Изменения кожных покровов:
  —сосудистые сети на груди, спине, конечностях за счёт тонкой кожи;
  —повышение растяжимости кожи (безболезненное её оттягивание на 2–3 см в области тыла кисти, лба);
  —геморрагические проявления (экхимозы и петехии при пробах «щипка» или «жгута»);
  —внутрикожные разрывы и полосы растяжения (стрии),
  —симптом «папиросной бумаги» (остающиеся на местах ссадин, ран, ветряной оспы участки блестящей, атрофированной
  кожи).
  При осмотре, кроме того, выявляется варикозное расширение вен (функциональная недостаточность клапанов, нарушение
  кровотока).
•    Скелетные аномалии, наиболее частые у девушек с дисменореей:
  —долихостеномелия (удлинение и уточнение конечностей);
  —деформации грудной клетки (воронкообразная, килевидная);
  —патология позвоночника (сколиоз, кифоз, лордоз, плоская спина);
  —патология конечностей (арахнодактилия, гипермобильность суставов, искривление конечностей, плоскостопие).
•    Симптомы магниевого дефицита, поражение висцеральных органов:
  —диффузные абдоминальные боли вследствие желудочно-кишечных спазмов;
  —тошнота, рвота, изжога;
  —запоры, сменяющиеся диареей;
  —снижение выработки инсулина поджелудочной железой и повышение риска сахарного диабета;
  —ларинго и бронхоспазм;
  —спастические сокращения матки.

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При ведении больных с дисменореей большую клиническую значимость приобретают диагностические приёмы, позволяющие распознать заболевание, маской которого явились болезненные менструации.

Первый среди этих приёмов — проба с НПВС, оказывающими антипростагландиновый эффект. В помощь врачу предлагается широкий спектр ЛС подобного механизма действия: ацетилсалициловая кислота, индометацин, ибупрофен, напроксен, диклофенак, кетопрофен, пироксикам и их аналоги.

Схема проведения пробы. Пациентке предлагают самостоятельно оценить выраженность болевых ощущений по 4балльной системе на фоне 5 дневного приёма НПВС, где 0 баллов — отсутствие, а 3 балла — максимум выраженности боли. Для более точной оценки боли на шкале обезболивающего эффекта НПВС предусмотрены десятичные значения. Не возбраняется использование классической визуально аналоговой шкалы с распределением делений от 0 до 10 баллов.

Первые, исходные значения на шкале интенсивности боли, пациентке предлагают фиксировать при появлении сильно раздражающих, но ещё переносимых болевых ощущений, приближенных к максимуму шкалы. Динамику изменения боли в первый день пробы оценивают через 30, 60, 120 и 180 минут после приёма первой таблетки, а затем — каждые 3 часа перед приёмом следующей таблетки до наступления сна. В последующие 4 дня больной предлагают принимать препарат по 1 таблетке 3 раза в день, оценивая выраженность боли однократно в утренние часы. Врачебную оценку обезболивающего эффекта препарата целесообразно производить сразу, т.е. на 6й день пробы. Наряду с последовательным заполнением болевой шкалы, пациенткам предлагают параллельно фиксировать переносимость препарата и особенности вегето-невротических и психо-эмоциональных проявлений дисменореи.

•    Быстрое снижение выраженности боли и сопутствующих проявлений дисменореи в первые 3 ч после приёма ЛС с сохранением положительного эффекта в последующие дни позволяет с высокой степенью достоверности определить, что причина дисменореи — функциональная гиперпростагландинемия.
•    Сохранение, а в ряде случаев и усиление болей, несмотря на продолжение приёма НПВС, на 2–3й день обильной менструации с последующим ослаблением их интенсивности к 5му дню пробы более характерно для пациенток с дисменореей, обусловленной эндометриозом гениталий.
•    В случаях, когда после приёма первой таблетки девушка указала на закономерное уменьшение интенсивности боли, а при дальнейшем выполнении пробы отметила сохранение болезненных ощущений до конца приёма препарата, можно предположить наличие ВЗОМТ как основной причины дисменореи.
•    Отсутствие обезболивающего эффекта НПВС на протяжении всей пробы, в том числе и после первой таблетки, позволяет предположить недостаточность или истощение противоболевых компонентов системы ноцицепции. Подобное состояние наблюдают при пороках гениталий, связанных с нарушением оттока менструальных выделений, а также при дисменорее, обусловленной нарушениями обмена лейкотриенов или эндорфинов.

Гинекологическое исследование и взятие бактериологического материала позволяет исключить инфекционный фактор как возможную причину хронических воспалительных процессов в органах малого таза и, соответственно, одного из вариантов вторичной дисменореи.

УЗИ сердца и определение уровня сывороточного магния. Учитывая, что более чем у половины больных дисменореей выявляются стигмы врождённой дисплазии соединительной ткани, обусловленной дефицитом внутриклеточного магния (сколиозы, пролапс митрального клапана, миопия, деформации грудной клетки), целесообразно включить в комплекс обследования девушек с дисменореей УЗИ сердца и определение уровня сывороточного магния. Согласно имеющимся данным, у 70% больных с дисменореей пубертатного периода выявляется выраженная гипомагниемия.

Определение содержания эстрогенов и прогестерона в дни, предшествующие ожидаемой менструации (23–25й дни при 28-дневном менструальном цикле). Сопоставление изученных параметров позволяет выявить важные закономерности развития дисменореи у девушек.

•    У больных с лёгкой степенью дисменореи стероидный профиль, как правило, характеризуется нормальным соотношением эстрадиола и прогестерона, а особенность реагирования вегетативной нервной системы — смешанный вариант вегетативного обеспечения. Электроэнцефалографические данные у подобных больных свидетельствуют о преобладании общемозговых изменений с признаками дисфункции мезодиэнцефальных и стриопаллидарных структур мозга.
•    У пациенток с дисменореей средней степени выраженности стероидный профиль характеризуется чаще классическим вариантом НЛФ — нормальной продукцией эстрадиола, которая не компенсируется соответствующим влиянием прогестерона во второй фазе менструального цикла. В этой группе преобладают, как правило, больные с множественными проявлениями перераздражения симпатического тонуса вегетативной нервной системы. Электроэнцефалограмма больных отражает общемозговые изменения с признаками дисфункции срединностволовых структур мозга.
•    У больных с тяжёлой дисменореей уровень эстрадиола выше нормы, притом, что содержание прогестерона может соответствовать нормативам лютеиновой фазы менструального цикла. У подобных больных в клинике дисменореи помимо боли преобладают признаки парасимпатического влияния вегетативной нервной системы, проявляющиеся на электроэнцефалограмме общемозговыми изменениями с признаками дисфункции диэнцефальностволовых структур мозга.

Анализ результатов пробы, дополненный знаниями об электрофизиологическом состоянии мозга (электроэнцефалография) и особенностях вегетоневротических и психоэмоциональных реакций, позволяют врачу уже на амбулаторном приёме решить вопрос о виде лечебного воздействия и обеспечить достаточно стойкий положительный эффект лечения дисменореи.

Лапароскопия и гистероскопия должны производиться только по показаниям и в условиях стационара (при подозрении на наличие внутреннего или наружного эндометриоза, полипа эндометрия, внутриматочных синехий; для уточнения состояния внутренних половых органов при длительном течении ВЗОМТ в анамнезе).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

•    Дисменорея может быть одним из самых ранних симптомов пороков развития матки и влагалища, сопровождающихся односторонней задержкой оттока менструальной крови (замкнутый добавочный рог матки или замкнутое влагалище). Характерные признаки последних — начало дисменореи с менархе, прогрессирующее нарастание болей как по выраженности, так и по продолжительности, с максимумом их интенсивности через 6–12 мес, сохранение одной и той же локализации и иррадиации болей из месяца в месяц.
•    Дисменорея может быть обусловлена врождённой недостаточностью сосудистой системы органов малого таза, более известной как варикозное расширение тазовых вен или синдром яичниковой вены.
•    Одна из редких причин дисменореи — дефект заднего листка широкой связки матки (синдром Аллена–Мастерса).
•    Часто встречающаяся причина дисменореи — эндометриоз. При наружном эндометриозе (брюшины маточно- прямокишечного углубления, задних листков широких маточных связок, крестцовоматочных связок, петель кишечника) боли имеют ноющий характер, часто иррадиируют в область крестца и прямой кишки. Нередко приступы очень сильных
  болей сопровождаются развитием картины «острого живота», тошнотой, рвотой и кратковременной потерей сознания. Для аденомиоза характерно изменение формы и положения матки: тело матки приобретает шаровидную форму при диффузной форме аденомиоза и неправильную — при узловатой. При эндометриозе матки боли возникают, как правило, за 5–7 дней до менструации, нарастают по интенсивности к 2–3му дню, а затем постепенно уменьшаются по интенсивности к середине цикла. Помимо этого отмечают прогрессирование обильности менструаций. Наличие эндометриоза можно заподозрить у девушек, имеющих сексуальные отношения с партнёрами, среди жалоб которых присутствует диспареуния — патогномоничный признак этого заболевания. Для эндометриоза также характерен небольшой подъём температуры тела во время менструации, увеличение СОЭ.
•    Дисменорея, обусловленная ВЗОМТ неспецифической и туберкулёзной этиологии, имеет существенно различающиеся
  черты.
  — При хроническом сальпингите нетуберкулёзной этиологии боль ноющего или тянущего характера возникает за 1–3 дня до менструации и усиливается в первые 2–3 дня менструации. При воспалительных процессах имеет значение натяжение спаек, образующихся между брюшинным покровом матки и соседними органами. Воспаление, начавшись в одном из отделов половых путей, распространяется на другие участки. В результате возможны разные сочетания таких форм, как сальпингоофорит, эндометрит, тубоовариальные образования, пельвиоцеллюлит, пельвиоперитонит. При воспалении внутренних половых органов обнаруживаются как микроорганизмы, вызывающие ИППП (гонококк, хламидии, уреаплазма, микоплазма), так и представители обычной влагалищной микрофлоры.
  — Для дисменореи, обусловленной хроническим туберкулёзом половых органов, более специфичны следующие особенности. Предшествующее общее недомогание, учащение приступов ноющих немотивированных болей в животе без чёткой локализации, особенно в весеннее или осеннее время года, болезненность менструаций с менархе. Нарушение менструального цикла, обусловленное свойством туберкулёзных токсинов поражать регулирующие половые центры, нейтрализовать половые гормоны, а также вызывать атрезию незрелых фолликулов. Нарушения чаще всего бывают по типу гипо, опсоменореи, аменореи, метроррагии.
•    Дисменорею необходимо дифференцировать: с острым аппендицитом, перекрутом кисты яичника, апоплексией яичника, различной патологией толстого кишечника.
  — В пользу острого аппендицита будут указывать характерные признаки (отсутствие связи с менструальным циклом, постепенное нарастание болевого синдрома, признаки раздражения брюшины, нередко повышение температуры тела, лейкоцитоз, отсутствие болезненных ощущений матки при ректоабдоминальном исследовании).
  — Состоянию, именуемому аппендикулярногенитальным синдромом, также зачастую сопутствует дисменорея. Считают, что у каждой третьей девушки одновременно с острым аппендицитом констатируют ОВЗПМ, чаще всего катарального сальпингита, реже — периоофорита и гнойного сальпингита, ещё реже оофорита. Таким образом, в 33% случаев аппендицита существуют предпосылки для формирования аппендикулярногенитального синдрома.
  — Для перекрута кисты яичника и для апоплексии яичника существуют характерные диагностические признаки, позволяющие поставить диагноз в максимально короткие сроки.

КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Необходимо проведение консультации терапевта, эндокринолога; по показаниям обращение к психологу, специалисту по лечебной физкультуре.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Первичная дисменорея I (лёгкой) или II (средней) или III (тяжёлой) степени тяжести.
Вторичная дисменорея I (лёгкой) или II (средней) или III (тяжёлой) степени тяжести. Эндометриоз яичников и тазовой брюшины или Воспалительное заболевание органов малого таза (специфической или неспецифической этиологии) или
Хроническая недостаточность вен малого таза.
Дисменорея неуточнённая.

ЛЕЧЕНИЕ ДИСМЕНОРЕИ У ДЕВУШЕК

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

•    Устранение выраженного болевого синдрома.
•    Нормализация состояния вегетативной нервной системы и психоэмоционального статуса пациентки.
•    Устранение либо облегчение симптомов основных органических причин дисменореи (внутреннего генитального
  эндометриоза, острых и хронических ВЗОМТ).
•    Нормализация менструального цикла (при нарушенном ритме или при НЛФ).

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

•    Необходимость хирургического обследования и лечения.
•    Наличие тяжёлых форм дисменореи с преобладанием выраженных вегетативных и психопатических реакций.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Соблюдение режима труда и бодрствования; регуляция пищевого рациона с увеличением потребления в перименструальные дни лёгко усвояемых и богатых витаминами продуктов и исключение продуктов на основе молока и кофе; повышение общего тонуса занятиями лечебнооздоровительной гимнастикой.
Возможно применение индивидуальной или коллективной психотерапии. Доказан хороший эффект от воздействия на триггерные точки (акупунктура, иглорефлексотерапия, магнитотерапия). Рефлексотерапия более эффективна в сочетании с ЛФК, диетой, психотерапией.

В лечении дисменореи актуальным остаётся применение преформированных лечебнофизических факторов: диадинамотерапии, флюктуоризации, амплипульстерапии.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Схема медикаментозного лечения дисменореи представлена в таблице ниже.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Хирургическое лечение у девушек с дисменореей следует проводить в стационарах, имеющих эндоскопический оперативный блок. Лапароскопия показана больным со следующей патологией:

•    Стойкая, не поддающаяся консервативной терапии дисменорея (для уточнения причины заболевания).
•    Наружный генитальный эндометриоз, в том числе и эндометриодные кисты яичников.
•    Пороки развития матки и влагалища (добавочный рудиментарный рог матки, удвоение матки с аплазией одного из влагалищ).

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

Утрата трудоспособности накануне и в дни самой менструации зависит от тяжести состояния и варьирует от 1 до 5 дней.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

В первый год целесообразно динамическое наблюдение 1 раз в 3 месяца. В дальнейшем при благоприятном течении заболевания желательно проводить контрольное обследование 1 раз в 6 месяцев до совершеннолетия (18 лет), после чего девушку с подробной выпиской о результатах динамического обследования и лечения передают под наблюдение врачей, оказывающих акушерскогинекологическую помощь взрослым женщинам.

Таблица Лекарственная терапия дисменореи

Показания	Схемы терапии
Антиоксиданты
Первичная дисменорея (купирование болевого синдрома и профилактика развития вегетативных и трофических расстройств)	Витамин Е внутрь 200–400 мкг в сутки, непрерывно, длительно
Средства, содержащие соли магния
Клинические симптомы хронического дефицита магния при нормальном его содержании в плазме крови	Магне-B6© внутрь по 1 таблетке 3 раза в день, в течение 4 мес, 2 раза в год
Выраженные проявления дефицита магния, гипомагниемия	Магния лактата дигидрат+магния пидолят+пиридоксина гидрохлорид (Магне-B6©) внутрь по 2 таблетке 3 раза в день, непрерывно в течение 4 мес, 2 раза в год
НПВС
Первичная дисменорея лёгкой степени тяжести, сохранённый ритм менструации и нормальное соотношение эстрадиола и прогестерона	Ацетилсалициловая кислота или индометацин или ибупрофен или рофекоксиб или напроксен или парацетамол или кетопрофен или диклофенак внутрь по 1 таблетке 1–2 раза в день в первый день болезненной менструации
Первичная дисменорея средней степени тяжести, сочетающаяся с проявлениями ПМС	Ацетилсалициловая кислота или индометацин или ибупрофен или рофекоксиб или напроксен или парацетамол или кетопрофен или диклофенак внутрь по 1 таблетке 2–3 раза в день за 1–3 дня до начала менструации
Тяжёлые проявления первичной дисменореи	Ацетилсалициловая кислота или индометацин или ибупрофен или рофекоксиб или напроксен или парацетамол или кетопрофен или диклофенак внутрь по 3 таблетки в сутки в течение всех дней болезненной менструации
Гестагены
Дисменорея лёгкой, средней степени с клиническими признаками ваготомии, НЛФ при нормальном уровне эстрадиола	Дидрогестерон внутрь по 10 мг 1–2 раза в сутки во вторую фазу цикла
Монофазные КОК
Тяжёлая форма дисменореи на фоне избыточного уровня эстрадиола	Этинилэстрадиол + гестоден по 20 мкг + 75 мкг (Логест©, Линдинет 20©) внутрь 1 раз в сутки с 1-го по 21-й день менструального цикла с 7-дневным перерывом
Агонисты Гн-РГ
Внутренний эндометриоз	Депо-формы трипторелина или бусерелина или гозерелина по 1 инъекции 1 раз в 28 дней в течение 3–4 мес + монофазные КОК на последнем месяце лечения с предложением их приёма до планирования беременностии

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Девушки с дисменореей подлежат обязательному обследованию вне зависимости от возраста, длительности заболевания и выраженности клинических проявлений в целях своевременного выявления психологических состояний и эмоционального дискомфорта, лежащих в основе возникновения болезненных менструаций. Придерживаться выжидательной тактики с рекомендациями приёма только анальгетиков и спазмолитиков не целесообразно, а в ряде случаев патогенетически не оправдано.

ПРОГНОЗ

При уточнении этиологии дисменореи и своевременно начатой терапии выявленных нарушений прогноз в отношении дальнейшей репродуктивной функции благоприятный.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Вихляева Н.М. Руководство по эндокринной гинекологии. — М.: МИА, 2002.
Гайнова И.Г. Дифференцированный подход к диагностике и лечению дисменореи у девушек: Автореф. дис. … к.м.н. — М.,2003.
Гайнова И.Г., Уварова Е.В., Ткаченко Н.М., Кудрякова Т.А. Дифференцированный подход к лечению дисменореи с нейровегетативными проявлениями у девушек // Гинекология. — 2001. — № 4. — C.130–132.
Кулаков В.И., Прилепская В.Н. Практическая гинекология. — М.: МЕДпрессинформ, 2001.
Кротин П.Н., Ипполитова М.Ф. Комплексный подход в лечении больных с первичной дисменореей // Репродуктивное здоровье детей и подростков. — 2006. — № 1. — С. 37–47.
Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. — М.: МИА, 2001.
Смольнова Т.Ю., Буянова С.Н., Савельев С.В. и др. Фенотипический симптомокомплекс дисплазии соединительной ткани у женщин // Клиническая медицина. — 2003. — № 8. — С. 42–48.