МОЧЕ-ПОЛОВЫЕ И КИШЕЧНО-ПОЛОВЫЕ СВИЩИ

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА МОЧЕ-ПОЛОВЫХ И КИШЕЧНО-ПОЛОВЫХ СВИЩЕЙ

Стёртая. Наиболее характерный симптом свища ― гематурия во время менструации (при сформировавшейся фистуле).

ДИАГНОСТИКА МОЧЕ-ПОЛОВЫХ И КИШЕЧНО-ПОЛОВЫХ СВИЩЕЙ

• УЗИ.
• Эндоскопические методы исследования ― гистероскопия и цистоскопия. При гистероскопии определяют подкрашенную жидкость, введённую через катетер в мочевой пузырь.
• ГСГ.

ЛЕЧЕНИЕ МОЧЕ-ПОЛОВЫХ И КИШЕЧНО-ПОЛОВЫХ СВИЩЕЙ

Хирургическое. Доступ ― абдоминальный.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Первый этап ― восстановление нормальных анатомических взаимоотношений органов малого таза. Второй этап ― отделение мочевого пузыря от матки (чаще всего это перешеек ― область перенесённого ранее кесарева сечения), выполнение начинают со вскрытия пузырноматочной складки. Далее острым путём выделяют маточный перешеек и заднюю стенку мочевого пузыря, т.е. то место, где обычно формируется свищ.

Важно определить состояние матки, степень деструкции свищевого хода на ней, оценить возможность реконструкции перешейка матки. Во всех случаях следует сначала иссечь патологически изменённые ткани и только после этого принять окончательное решение о возможности сохранения матки. Дефект на матке зашивают двумя рядами швов. В качестве шовного материала рекомендуют синтетические рассасывающиеся нити (викрил). Восстановление целостности мочевого пузыря осуществляют так же, как и при пузырновлагалищных свищах.

Обязательное условие хирургической технологии ― разобщение швов на матке и мочевом пузыре. Швы на матке закрывают подшиванием пузырноматочной складки к перешейку матки ниже швов, наложенных на него. Швы на матке закрывают свободным краем сальника.

Репродуктивный прогноз: рекомендовать беременность можно не ранее чем через 1,5–2 года после успешной операции и закрытия фистулы. За это время не только заканчиваются репаративные процессы, но и у большинства пациенток восстанавливается нарушенная функция почек, исчезает бактериурия, нормализуется произвольное мочеиспускание. Из всех методов родоразрешения изза опасности разрыва матки и мочевого пузыря по рубцу большинство специалистов отдаёт предпочтение кесареву сечению. Кесарево сечение необходимо проводить только продольным корпоральным разрезом без вскрытия и отсепаровки пузырноматочной складки.

ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

У больных с пузырногенитальными свищами ведение послеоперационного периода различается и зависит от тяжести их состояния и объёма операции.

При выполнении фистулоррафии трансвагинальным доступом в послеоперационном периоде рекомендуют постельный режим в течение 2–3 дней. Стол обычный, без ограничения питьевого режима. С первых суток после операции больным необходимо получать уросептики. Влагалище обрабатывают 2% водным раствором хлоргексидина.

При проведении операции трансперитонеальным доступом в тех случаях, когда пузырногенитальные свищи зашивают без расширения объёма операции, и при отсутствии абсцесса в малом тазу в послеоперационном периоде назначают постельный режим 2–3 дня, первые 3 дня ― жидкий стол, затем общий, без ограничения питьевого режима, симптоматическую терапию.

Операцию фистулоррафии при мочеполовых свищах травматического генеза относят к «загрязнённым» операциям. Учитывая, что риск возникновения инфекций при таких операциях составляет до 20% (National Research Council ultraviolet study), рекомендуют периоперационную антибиотикопрофилактику ― трёхкратное введение антибиотика широкого спектра действия (цефалоспорины второго поколения, защищённые пенициллины) с интервалом 6–8 ч (с учётом T1/2 препарата), причём первая инъекция ― во время вводного наркоза. Антибиотикотерапию проводят лишь при развитии осложнений.

С первых суток после операции больным необходимо получать уросептики. Катетер находится в мочевом пузыре до 6– 8 дней. Ежедневно промывают влагалище 2% водным раствором хлоргексидина. Пациенткам разрешают ходить на 2–30- и сутки.

Таким образом, при применении комплексного индивидуального подхода к лечению каждой больной, при соблюдении общей концепции и отдельных принципов при выборе сроков, подходов и методов хирургического лечения, бережном и экономичном отношении к тканям, выборе наиболее подходящего шовного материала, ликвидации сопутствующих гинекологических заболеваний, индивидуальном подходе к дренированию и ведению послеоперационного периода становится возможным полное закрытие пузырногенитальных свищей любой этиологии.

МОЧЕТОЧНИКОВО-ГЕНИТАЛЬНЫЕ СВИЩИ

Мочеточниково-генитальные свищи всегда травматического генеза и их возникновение связано с нарушением техники операции.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА МОЧЕТОЧНИКОВО-ГЕНИТАЛЬНОГО СВИЩА

Подтекание мочи из влагалища при сохранённом мочеиспускании.

ДИАГНОСТИКА МОЧЕТОЧНИКОВО-ГЕНИТАЛЬНОГО СВИЩА

• Проводят осмотр влагалища при помощи зеркал и двуручное влагалищное исследование. При этом в рубцах купола влагалища визуализируют свищевое отверстие.
• В мочевой пузырь вводят стерильный раствор, окрашенный метиленовым синим. При мочеточникововлагалищном свище отделяемое будет светлое.
• С помощью цистоскопии и хромоцистоскопии определяют отсутствие травмы и свища мочевого пузыря. Кроме того, несложно убедиться в том, что окрашенная индигокармином моча поступает только из одного неповреждённого мочеточника.
• Проводят ретроградную уретероскопию. При отсутствии мочеточникового эндоскопа необходимо ретроградно катетеризировать устье травмированного мочеточника. Это исследование позволяет точно определить уровень травмы.
• Проводят внутривенную урографию.

ЛЕЧЕНИЕ МОЧЕТОЧНИКОВО-ГЕНИТАЛЬНОГО СВИЩА

Хирургическое.

ПОКАЗАНИЯ

В связи с высоким риском развития восходящей урогенитальной инфекции мочеточниковогенитальный свищ ― несомненное показание к операции.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Наличие воспалительной реакции в зоне свища ― противопоказание для оперативного лечения.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

• Отсутствие некротизированных тканей вокруг свища.
• Купирование воспалительной реакции в малом тазу.
• Формирование рубцовой ткани в зоне свища. Как правило, формирование рубцовой ткани, ликвидация инфильтративновоспалительного процесса в малом тазу после экстирпации матки завершается к двум месяцам. При осложнённом течении послеоперационного периода, мочевых затёках этот процесс может затягиваться. При нарушении оттока мочи из почки, формировании уретерогидронефроза проводят транскутанную нефростомию во избежание вторичного сморщивания почки.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

• Выполнение максимально быстрой и эффективной санации.
• Использование препаратов, улучшающих репаративные процессы (актовегин ©, энзимотерапия – вобэнзим ©).
• Использование дезагрегантов в качестве средств, улучшающих микроциркуляцию.
• Проведение антибактериальной, противовоспалительной терапии при мочевых затёках.
• Применение уросептиков (препараты нитрофуранового ряда).

В комплексе подготовительных мероприятий рекомендуют витаминотерапию, коферменты, седативные препараты.

МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Эндотрахеальный наркоз или регионарное обезболивание.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Оперативный доступ ― трансабдоминальный трансперитонеальный, трансабдоминальный забрюшинный. Чрезбрюшинный доступ предпочтителен, поскольку при этом возможно оценить состояние тканей, спаечного процесса, адекватно разделить сращения, мобилизовать заднюю стенку мочевого пузыря.

Точное определение уровня травмы мочеточника и, соответственно, локализации свища даёт возможность определить объём реконструктивной операции. Если мочеточниковый свищ располагается на расстоянии не более 7 см от устья мочеточника, то его реконструкцию можно провести путём имплантации в новое устье без натяжения мочевого пузыря. Если расстояние между свищом и устьем составляет 9–12 см, возможна только имплантация с созданием дополнительного стебля из мочевого пузыря (операция Боари). Наконец, если этот уровень выше 12 см, то единственная возможность ― наложение мочеточникового анастомоза.

Наложение уретероцистоанастомоза. I этап ― восстановление нормальных анатомических взаимоотношений в малом тазу. II этап ― мобилизация мочевого пузыря. Для этого пересекают и лигируют культи круглых связок, собственную связку яичника (или воронкотазовую связку) на стороне свища. Вскрывают пузырноматочную складку. Мочевой пузырь отделяют от передней стенки влагалища. Производят мобилизацию устья и задней стенки мочевого пузыря на стороне свища до полной подвижности. III этап ― широко раскрывают параметрий, высвобождают мочеточник сверху от терминальной линии вниз по направлению к свищу. Дойдя до мочеточникового свища, хирург всегда обнаруживает стриктуру. На этом уровне мочеточник следует отсечь. Следующий этап ― создание собственного соустья. После обеспечения подвижности мочевого пузыря и предварительной оценки, которая показывает, что имплантация возможна, хирург переходит к её техническому выполнению. Методы имплантации условно делят на внутри и внепузырные. Многие урологи отдают предпочтение внепузырной имплантации. Для лучшей ориентации в мочевой пузырь вводят мужской металлический катетер. Между зажимами, наложенными на пузырь, вскрывают мочевой пузырь. Слизистую оболочку мочевого пузыря спереди, сзади, с боков захватывают мягкими зажимами. Мочеточник прошивают через всю стенку с захватом его слизистой оболочки четырьмя длинными викриловыми лигатурами. Мочеточник дренируют стентом или мочеточниковым катетером до почки. Катетер выводят из уретры. Затем каждую из этих лигатур проводят соответственно стороне имплантации (передняя, задняя и две боковые) через слизистую оболочку пузыря со стороны проведённого разреза. Таким образом, с помощью четырёх лигатур мочеточник имплантируют в разрез пузыря на глубину 1,5–2 см. Эти 1,5–2 см образуются стенкой самого пузыря, который и обеспечивает в дальнейшем антирефлюксный эффект. Имплантированный четырьмя лигатурами мочеточник дополнительно укрепляют создаваемой над местом имплантации муфтой путём подшивания стенки пузыря по окружности к мочеточнику отдельными швами из викриловых нитей. Параметрий под соустьем дренируют, конец дренажа выводят через влагалище наружу. Параметрий закрывают листками широкой маточной связки, закрепляя отдельными швами (викрил).

Операция Боари. Основные этапы этой операции: мобилизация мочеточника ― иссечение лоскута из мочевого пузыря ― формирование дополнительного отдела мочеточника (так называемого хобота) ― формирование мочеточниковопузырного анастомоза.

Выделение мочеточника проводят обычным способом. Затем обнажают мочевой пузырь и выделяют его переднюю и боковую (соответственно мочеточнику) стенки до шейки. Из переднебоковой поверхности выкраивают стебель шириной 2– 2,5 см и длиной 10–12 см, основание которого должно быть примерно в 1,5 раза шире дистального конуса. Это ― необходимое условие адекватного кровоснабжения стебля в дальнейшем. Далее из стебля формируют трубку или «хобот» таким образом, чтобы её калибр превышал диаметр мочеточника. Инвагинацию проводят на глубину 1–1,5 см с очень тщательным сопоставлением слизистых оболочек пузыря и мочеточника во избежание образования стриктур. Возможно наложение анастомоза «конец в конец» с помощью кососрезанных мочеточников и «хобота» (любую имплантацию мочеточника проводят на толстом мочеточниковом катетере). После наложения анастомоза зашивают сам мочевой пузырь.

Наложение уретероуретероанастомоза. Наложение его целесообразно проводить «конец в конец», причём в косопродольном направлении. Это увеличивает площадь анастомоза и тем самым уменьшает опасность развития стриктуры. После предварительной мобилизации проксимального и дистального отделов анастомоз накладывают без натяжения на катетере тремя–четырьмя швами (викрил).

Оптимальные условия для репаративных процессов в области соустья создают путём адекватного дренирования области анастомоза.

ОСЛОЖНЕНИЕ

Несостоятельность анастомоза.

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

В послеоперационном периоде особое внимание уделяют функционированию катетеров (пузырного и мочеточникового) и дренажей, учёту диуреза. Рекомендуют следующие сроки функционирования дренажей и катетеров: дренаж из параметрия желательно удалить через 2–3 нед, максимум 4 дня, мочеточниковые катетеры ― на 5–6е сут, пузырный катетер Фоли ― на 8е сут. При этом допустимы индивидуальные колебания. В послеоперационном периоде обязательно применение антибиотиков широкого спектра действия в течение 5–7 сут, уросептиков, симптоматических средств.

УРЕТРОВЛАГАЛИЩНЫЕ СВИЩИ

Бывают чаще травматического генеза.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА УРЕТРОВЛАГАЛИЩНОГО СВИЩА

Подтекание мочи из влагалища.

ДИАГНОСТИКА УРЕТРОВЛАГАЛИЩНОГО СВИЩА

• Осмотр влагалища при помощи зеркал и двуручное влагалищное исследование (большие дефекты доступны осмотру и пальпации).
• Введение зонда в наружное отверстие уретры. При этом конец зонда выходит через свищ.
• Введение в мочевой пузырь тёплого изотонического раствора натрия хлорида, окрашенного метиленовым синим.

Окрашенный раствор выделяется через свищ.

ЛЕЧЕНИЕ УРЕТРОВЛАГАЛИЩНОГО СВИЩА

Единственный радикальный метод лечения уретровлагалищных свищей ― хирургический.

ПОКАЗАНИЯ

Уретровлагалищный свищ.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Воспалительная реакция в зоне свища.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

• Отсутствие воспалительной реакции в тканях, окружающих свищ.
• Формирование рубцовой ткани в зоне свища.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Санацию влагалища проводят 2% водным раствором хлоргексидина. Сроки выполнения операции индивидуальны, в среднем через 5–6 мес после формирования свища.

МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Эндотрахеальный наркоз или регионарное обезболивание.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Влагалищный доступ ― наиболее обоснованный и физиологичный при зашивании уретровлагалищных свищей. Зеркалами обнажают переднюю стенку влагалища, проводят продольный разрез, окаймляющий свищ. Затем ножницами отсепаровывают сначала стенку влагалища, а затем уретру от рубцов. Необходимо максимально иссечь рубцовые ткани в зоне свища, обеспечив достаточную подвижность его краёв. Края мочеиспускательного канала зашивают отдельными викриловыми нитями (00), проводя их через парауретральные ткани без прокалывания слизистой оболочки уретры. Второй ряд швов накладывают на стенку влагалища. При небольших дефектах уретру зашивают в поперечном направлении, при больших, когда это возможно, ― в продольном. При выполнении хирургического пособия рекомендуют не выделять и тем более не отсепаровывать пузырновлагалищную фасцию, особенно если свищ локализуется в проксимальном отделе уретры или в шейке мочевого пузыря. Это связано с тем, что именно в этой зоне находятся терминальные окончания полового нерва. Мочу отводят с помощью уретрального катетера.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Интраоперационная денервация ведёт к нарушению трофики в области шейки мочевого пузыря, атрофии эпителия, а также фиброзу, что, в конечном счёте, может обусловить потерю её замыкательной функции и ригидность.

ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

Рекомендуют постельный режим в течение 2–3 дней. Стол обычный, без ограничения питьевого режима. С первых суток после операции больным необходимо получать препараты, улучшающие репаративные процессы. Влагалище обрабатывают 2% водным раствором хлоргексидина. Катетер из мочевого пузыря удаляют на 3и сут после операции.

КИШЕЧНО-ГЕНИТАЛЬНЫЕ СВИЩИ

Свищевой ход может соединять любой отдел кишечника с половым органом.

ПРЯМОКИШЕЧНОВЛАГАЛИЩНЫЕ СВИЩИ (РЕКТОВАГИНАЛЬНЫЕ ФИСТУЛЫ)

ОПРЕДЕЛЕНИЕ КИШЕЧНО-ГЕНИТАЛЬНОГО СВИЩА

При наличии прямокишечновлагалищных свищей свищевой ход соединяет прямую кишку с влагалищем.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В зависимости от локализации выделяют низкие (свищевой ход открывается в нижней трети влагалищной трубки на расстоянии до 3 см от задней спайки), средние (свищевой ход открывается в средней трети влагалищной трубки, на расстоянии 3–6 см от задней спайки) и высокие (свищевой ход открывается в верхней трети влагалищной трубки или в куполе) прямокишечновлагалищные свищи. По этиологическому признаку ― травматические, воспалительные и лучевые.

КЛИНИКА КИШЕЧНО-ГЕНИТАЛЬНОГО СВИЩА

Отхождение газов из влагалища, при свищах больших размеров ― недержание газов и кала, жжение, зуд во влагалище вследствие мацерации слизистой оболочки вокруг свища и кольпита.

ДИАГНОСТИКА КИШЕЧНО-ГЕНИТАЛЬНОГО СВИЩА

• Осмотр влагалища с помощью зеркал.
• Ректовагинальное двуручное исследование.
• Зондирование свищевого хода.

ЛЕЧЕНИЕ КИШЕЧНО-ГЕНИТАЛЬНОГО СВИЩА

Хирургическое.

ПОКАЗАНИЯ

Расположение свища на расстоянии до 4 см от входа во влагалище ― показание для проведения операции по зашиванию прямокишечновлагалищного свища с рассечением перемычки. Расположение свища на расстоянии выше 4 см от входа во влагалище ― показание для проведения операции по зашиванию прямокишечновлагалищного свища без рассечения перемычки.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Признаки острого воспаления в зоне свища.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

Возможность доступа к свищу, отсутствие признаков острого воспаления.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Предоперационная подготовка включает местные и общие воздействия. Первые направлены на санацию зоны операции, улучшение трофики тканей и условий их регенерации. Их проводят в течение не менее 5–7 дней, под контролем бактериологических анализов. Местные воздействия включают санацию влагалища и свищевого хода водным раствором хлоргексидина. За 3 дня до операции больных следует перевести на бесшлаковую диету. Наряду со спринцеванием влагалища раствором хлоргексидина проводят подготовку кишечника с помощью очистительных клизм. Общие воздействия заключаются в применении седативных и антигистаминных препаратов, иммуномодулирующих средств, витаминов группы В и С. Оперативное вмешательство следует проводить в I фазе менструального цикла.

МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Эндотрахеальный наркоз или регионарное обезболивание.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ ЗАШИВАНИЯ ПРЯМОКИШЕЧНОВЛАГАЛИЩНОГО СВИЩА С РАССЕЧЕНИЕМ ПЕРЕМЫЧКИ

Вначале растягивают заднюю стенку влагалища и свища, ножницами рассекают перемычку между свищом и задним проходом. Скальпелем отсепаровывают слизистую оболочку влагалища от ректовагинальной перегородки и слизистой оболочки прямой кишки до полной подвижности, иссекают рубцы. Слизистую оболочку прямой кишки зашивают узловыми швами викрилом (000) с погружением узлов в просвет кишки. Второй ряд ― мышечномышечные швы викриловыми нитями (00) ― накладывают над первым. После зашивания кишки двумя рядами швов проводят обработку раны раствором диоксидина, меняют перчатки и инструменты. Затем рассекают леваторы над сфинктером прямой кишки, выделяют разошедшиеся концы сфинктера прямой кишки и сшивают их между собой Побразным швом или двумя отдельными швами викрилом (0). Леваторы сопоставляют тремя викриловыми нитями, глубоко захватывая их иглой, концы нитей берут на держалки, не завязывая. Слизистую оболочку влагалища прошивают непрерывным швом викрилом. Затем завязывают нити на леваторах. Кожу зашивают отдельными швами.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ ЗАШИВАНИЯ ПРЯМОКИШЕЧНОВЛАГАЛИЩНОГО СВИЩА БЕЗ РАССЕЧЕНИЯ ПЕРЕМЫЧКИ

Полулунным разрезом, отступя от края свища 0,5 см, рассекают слизистую оболочку влагалища вокруг свища и отсепаровывают от подлежащих рубцовых тканей на протяжении не менее 2 см до полной подвижности. Края свища захватывают зажимами и подтягивают в рану. По краю свищевого хода экономно иссекают рубцовые ткани, острым путём отсепаровывают стенку кишки от ректовагинальной перегородки до полной подвижности. Слизистую оболочку прямой кишки восстанавливают узловыми швами викрилом (000) с погружением узлов в просвет кишки в поперечном направлении.

Второй ряд ― мышечномышечные швы викриловыми нитями (00) ― накладывают над первым в продольном направлении.

Рану обрабатывают раствором хлоргексидина. На слизистую оболочку влагалища накладывают швы викрилом в продольном направлении. При наличии воспалительных изменений в тканях слизистую оболочку прямой кишки не зашивают.

ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

В послеоперационном периоде особое внимание уделяют санации влагалища: с первых суток осуществляют обработку влагалища водным раствором хлоргексидина. Рекомендуют легкоусваиваемую пищу, с первых суток назначают вазелиновое масло внутрь по 1 столовой ложке 3 раза в день. Продолжительность постельного режима ― 2–3 сут.

Операцию фистулоррафии при кишечновлагалищных свищах относят к «грязным» операциям. Учитывая, что риск возникновения инфекций при таких операциях составляет до 40%, рекомендуют проведение полноценного курса антибиотикотерапии в течение 5–7 дней. С первых суток применяют препараты, улучшающие репаративные свойства тканей (актовегин©). На 6е сут после очистительной масляной клизмы снимают швы на промежности. Садятся больные через 3 нед после операции.