МАНЧЕСТЕРСКАЯ ОПЕРАЦИЯ

Манчестерская операция — сочетание передней кольпорафии, ампутации шейки матки, укрепления культи шейки матки кардинальными связками и кольпоперинеолеваторопластики.

СИНОНИМ

Операция Дональда, усовершенствованная Фозергиллом.

ПОКАЗАНИЯ

Операция эффективна при опущении и неполном выпадении матки, особенно при наличии элонгации шейки и цистоцеле. При выполнении данной операции сохраняется менструальная функция. К сожалению, манчестерскую операцию выполняют достаточно редко, хотя до настоящего времени её считают одной из самых эффективных и редко приводящих к рецидиву.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Проводить операцию женщинам, которые хотят сохранить детородную функцию, не рекомендуют, так как в ходе вмешательства ампутируют большую часть шейки матки. Шейка резко укорочена, и при наступлении беременности может произойти невынашивание, связанное с шеечным фактором. Нельзя производить операцию при наличии острых воспалительных заболеваний влагалища, шейки матки и любой другой локализации (в том числе ОРЗ, гриппа). При наличии экстрагенитальной патологии необходимо проводить тщательную предоперационную подготовку для достижения компенсации или ремиссии.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

Условия для проведения операции стандартные (операцию можно выполнять в любом хирургическом стационаре).

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Подготовка больной имеет большое значение для исхода оперативного вмешательства. Перед плановой операцией необходимо провести: стандартное общеклиническое обследование, расширенную кольпоскопию, цитологическое исследование (мазок из цервикального канала и влагалищной части шейки матки) на наличие атипических клеток; обследование на наличие ИППП, обязательное лечение обнаруженных инфекций.

МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Предпочтительно использование регионарной (спинальной или эпидуральной) анестезии, а также комбинированной анестезии, эндотрахеального наркоза.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

●Влагалище обнажают в зеркалах, шейку матки захватывают пулевыми щипцами и максимально низводят. После обработки влагалища и шейки матки дезинфицирующим раствором делают круговой разрез на уровне влагалищных сводов, чтобы края слизистой оболочки разошлись, а верхний и нижний край слизистой оболочки шейки матки приобрёл подвижность. Целесообразно слизистую оболочку влагалищной части шейки матки дополнительно отсепаровать кверху от шейки ножницами или скальпелем на протяжении 1,5–2 см, чтобы впоследствии её край можно было без усилий натянуть и соединить с краем слизистой оболочки шеечного канала.

●Отступая 1,5–2,0 см от наружного отверстия уретры, производят линейный разрез слизистой оболочки влагалища до кругового (циркулярного) разреза вокруг шейки матки. Можно сразу выполнить линейный или треугольный (при значительном цистоцеле) разрез слизистой оболочки передней стенки влагалища, продолжив его в циркулярный разрез вокруг шейки матки. Выкраиваемый лоскут не должен быть слишком широким, так как его легко увеличить при дополнительной отсепаровке краёв разреза, не следует также забывать, что после отслоения лоскута ткани всегда сокращаются.

●Смещают мочевой пузырь кверху, но не до пузырноматочной складки брюшины, как это бывает нужно при выполнении влагалищной экстирпации матки, а только несколько выше границы влагалищной части шейки матки и чёткой визуализации кардинальных связок.

●Кардинальные связки пересекают у основания шейки матки, перевязывают с прошиванием викрилом (0) и подшивают их «внахлёст» к передней поверхности культи части шейки матки выше предполагаемого уровня ампутации шейки (можно вначале ампутировать часть шейки матки и затем подшить к её культе кардинальные связки). Величина ампутируемой части шейки матки зависит от степени её элонгации. Выполняют клиновидную или конусовидную ампутацию.

Преимущества конусовидной ампутации шейки матки:

♦вместе с частью шейки удаляют почти всю слизистую оболочку шеечного канала, что бывает необходимо при наличии рецидивирующих гиперпластических процессов слизистой оболочки цервикального канала или хронического цервицита;

♦после отсечения проксимальной части шейки матки остаётся более правильная, конусовидная форма шейки матки. Выполняя конусовидную ампутацию шейки матки, при постоянном потягивании за пулевые щипцы шейку иссекают остроконечным скальпелем по направлению к внутреннему зеву в виде конуса и удаляют мышечную ткань и значительную часть цервикального канала. При этом целесообразно перед удалением ампутируемой части шейки матки захватить длинным зажимом Кохера оставляемую переднюю губу шейки матки в верхней её части, чтобы избежать ускользания шейки и фиксировать её для дальнейших манипуляций. При правильном выполнении данного этапа кровотечения не бывает, так как зона операции не распространяется на основные сосудистые шеечные ветви, поэтому гемостаза достигают простым прижатием тканей с последующим наложением швов по Штурмдорфу. При наличии в ране пульсирующих сосудов их необходимо коагулировать или прошить. Если используют методику клиновидной ампутации шейки матки, влагалищную часть шейки симметрично рассекают скальпелем в поперечном направлении (из шеечного канала в обе стороны на уровне ампутируемой части шейки матки), при этом влагалищная часть шейки матки оказывается разделённой на две части. Затем шейку клиновидно отсекают таким образом, чтобы разрез слизистой оболочки шеечного канала проходил глубже, чем наружная часть клина, благодаря чему легко можно формировать наружный зев, и в дальнейшем не образуется эктропион. После ампутации шейки матки проводят зондирование цервикального канала и полости матки.

●Производят переднюю пластику, варианты выполнения которой варьируют в зависимости от выраженности цистоцеле. При выраженном цистоцеле применяют пластику по Келли: края слизистой оболочки влагалища несколько отсепаровывают от фасции дополнительно в стороны, фасцию в нижней части захватывают пинцетом в виде складки и осторожно (мочевой пузырь!) вскрывают в продольном направлении. Затем фасцию отсепаровывают от мочевого пузыря в направлении кверху (до верхнего зажима на слизистой оболочке влагалища). Целесообразно перед рассечением фасции предварительно браншами ножниц туннелировать пространство между фасцией и мочевым пузырем (бранши ножниц нужно направить в сторону фасции, они должны просвечивать через нее). Затем фасцию необходимо отсепаровать от мочевого пузыря в обе стороны, подсекая натягивающиеся волокна скальпелем или препаровочными ножницами (при отведении тупфером мочевого пузыря). Накладывают отдельные швы из викрила (00) на мочевой пузырь (отдельные швы в продольном направлении или кисетный шов). Фасцию мочевого пузыря ушивают сюртучными швами так, чтобы одна часть её заходила на другую, как полы пальто. Для этого вначале свободный левый край фасции подшивают изнутри к правому листку (или правой «поле сюртука»), чтобы листком фасции закрыть мочевой пузырь. Затем правым листком (или «полой сюртука») сверху накрывают пришитый ранее левый листок фасции и фиксируют к левому листку. Накладывают отдельные викриловые швы на слизистую оболочку влагалища.

●Формирование шейки матки. Если был выполнен продольный или треугольный разрез слизистой оболочки влагалища (до циркулярного на шейке матки), вначале сшивают отдельными викриловыми швами края разреза влагалища в нижней его части, чтобы эпителизировать затем верхнюю губу шейки матки. Для правильного выполнения данного этапа необходимо добиться достаточной подвижности слизистой оболочки (она должна без усилий подтягиваться к области цервикального канала). После конусовидной ампутации шейки матки накладывают швы по Штурмдорфу (верхний и нижний). Первым швом по Штурмдорфу (викрил 1) прошивают середину верхнего края лоскута, отступая от него 0,5 см. Затем оба конца нити продевают в отдельные крепкие режущие иглы, которые выкалывают из шеечного канала через толщу мышечной стенки на слизистую оболочку шейки матки на 1,5–2 см выше и несколько кнаружи от первых вколов. Лигатуры фиксируют зажимом и подтягивают кверху не завязывая, чтобы облегчить наложение нижнего шва. Аналогично производят наложение нижнего шва по Штурмдорфу, обе лигатуры также берут на зажим. Завязывают последовательно верхнюю и нижнюю лигатуры, подтягивая слизистую оболочку к области цервикального канала, при этом при правильном наложении швов слизистая оболочка практически покрывает всю раневую поверхность. Боковые отделы шейки матки формируют наложением отдельных швов из викрила, проводя их через всю толщу шейки и обращая особое внимание на симметричность наложения швов, особенно в области формируемого наружного зева. В завершение данного этапа зондом проверяют проходимость цервикального канала.

●Завершение операции — кольпоперинеолеваторопластика:

♦из слизистой оболочки задней стенки влагалища и кожи промежности выкраивают лоскут ромбовидной формы, для чего один зажим накладывают по центру задней стенки влагалища по высоте выкраиваемого лоскута, как правило, на расстоянии 5–7 см от задней спайки. При ректоцеле, когда предполагают «гофрирование» тканей, зажим накладывают на нужной высоте. Два зажима помещают на основания половых губ. Боковые зажимы растягивают в стороны. Производят разрез от боковых зажимов, наложенных на основания половых губ, по коже промежности по направлению вниз примерно к центру на границе средней и задней третей промежности. Кожу и слизистую оболочку со стороны промежности отсепаровывают тонким лоскутом, затем проводят вертикальный разрез слизистой оболочки задней стенки влагалища от верхнего зажима до отсепарованного нижнего лоскута;

♦отсепаровывают слизистую оболочку задней стенки влагалища влево и вправо от вертикального разреза. Делать это следует только острым путём, держа острие скальпеля перпендикулярно к отделяемому лоскуту, чтобы отсечь слизистую оболочку в виде тонкого листка. Слизистую оболочку отделяют до линии, соединяющей верхний угол лоскута с точками наложения боковых зажимов на половые губы. Излишки слизистой оболочки влагалища отрезают, при этом рана принимает треугольную форму с верхним острым углом в глубине влагалища. На промежности также образуется рана треугольной формы. Вся рана имеет вид неправильного ромба, на дне её располагается передняя стенка ампулы прямой кишки. Влагалище после проведения пластической операции (если не ставят других задач) должно свободно пропускать два пальца, задняя его стенка должна лежать на основании, сформированном в результате правильного сведения на максимальном протяжении мышц промежности. Основа формирования состоятельной промежности и правильной формы функционального влагалища (оптимальной ширины и формы — без «провалов» выше сведённых леваторов) — правильное сопоставление мышечнофасциальных структур промежности;

♦этап леваторопластики можно осуществлять двумя путями: без выделения и с выделением mm. levatores ani из фасциального ложа. Прямую кишку отводят. Большинство хирургов не выделяют сшиваемую часть mm. levatores ani из фасциального ложа и окружающих тканей, так как при соединении леваторов вместе с фасцией и окружающей клетчаткой образуется достаточно прочный рубец, обеспечивающий нормальную функцию тазового дна. Мышцы, поднимающие задний проход, могут быть как хорошо развиты и выражены, так и суб и атрофичны. Для лучшего выделения mm. levatores ani можно использовать приём В.С. Фриновского: указательный палец левой руки вводят в нижний угол раны и натягивают ткани книзу по направлению к заднепроходному отверстию, затем палец сгибают и, как крючком, захватывают край сфинктера прямой кишки, оттягивая его вниз на себя (при этом края леваторов резко натягиваются). Ассистент крючком Фарабефа оттягивает над леватором кожные края раны кнаружи и в стороны. Леваторы обнажаются, хорошо видна значительная часть их краёв. Крепкой изогнутой иглой мощно захватывают и прошивают края леваторов с обеих сторон вначале в верхней части раны (стенку кишки при этом предохраняют пальцем). Концы нитей берут на зажим и подтягивают на себя, что облегчает наложение последующих швов на леваторы и предотвращает травму (прошивание) прямой кишки. Ниже накладывают второй и затем третий швы на леваторы, подтягивая за ранее наложенные лигатуры. Шовный материал — прочные длительно рассасывающиеся нити, например викрил (0). При этом все наложенные на леваторы лигатуры на этом этапе не завязывают;

♦накладывают непрерывный викриловый шов (Ревердена) или, что лучше, отдельные викриловые швы на слизистую оболочку влагалища, при этом целесообразно дополнительно сопоставить верхние отделы леваторов непосредственно под формируемой задней стенкой влагалища;

♦очень важно правильно сформировать заднюю спайку. Для этого необходимо симметрично сопоставлять сшиваемые ткани, особенно у основания малых половых губ;

♦завязывают нити, наложенные на леваторы;

♦при необходимости накладывают 2–3 погружных шва на клетчатку промежности;

♦накладывают косметический внутрикожный шов на кожу промежности.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Основная ошибка, которую допускают начинающие хирурги в стремлении «улучшить» результаты операции, — чрезмерное иссечение слизистой оболочки передней и задней стенок влагалища и формирование в результате слишком узкого влагалища и высокой промежности, что в дальнейшем вызывает еще больший дискомфорт во время полового акта, чем до операции. Поэтому основное внимание следует уделять достаточной отсепаровке слизистой оболочки от фасции и укреплению мышечнофасциальных структур. При отсутствии достаточного опыта целесообразно:

●производить продольные разрезы по передней и задней стенке влагалища и отсепаровывать слизистую оболочку влагалища и только затем при сопоставлении тканей иссекать излишки;

●в процессе операции «примерять» ткани (например, высоту промежности при сопоставлении боковых зажимов), при этом нужно иметь в виду, что ткани всегда сокращаются.

Интраоперационные осложнения:

●ранение мочевого пузыря при проведении циркулярного разреза вокруг шейки матки или при отсепаровке мочевого пузыря от шейки матки, особенно при наличии рубцов в данной области. Рассечение тканей по границе последней поперечной складки влагалища, использование металлического катетера в сомнительных случаях позволяют предотвратить данное осложнение;

●кровотечение, иногда массивное, из шейки матки (как правило, из боковых отделов) при любом методе ампутации шейки матки. Причина — недостаточно надёжное прошивание культи шейки матки, особенно при её высокой ампутации, ускользание сосудов или ослабление лигатур при прошивании кардинальных связок. Необходим осмотр в зеркалах, при незначительном кровотечении — применение тампонирования, при значительном кровотечении — прошивание сосуда;

●закрытие или сужение шеечного канала — в случае, если иглой прошивают одновременно слизистую оболочку противоположной стенки цервикального канала. Профилактика — хорошая визуализация цервикального канала в процессе наложения швов на шейку после её ампутации (зондирование до и после). При наличии данного осложнения распускают сдавливающий (деформирующий) шов и накладывают его заново, соблюдая все правила;

●ранение прямой кишки в процессе отсепаровки лоскута слизистой оболочки (особенно при наличии рубцов, когда стенка кишки интимно прилежит к стенке влагалища) или при прошивании леваторов. При подозрении на травму кишки проводят её пальцевую ревизию. При прошивании кишки удаляют нить, при ранении прямую кишку зашивают по всем правилам.

Профилактика инфекционных послеоперационных осложнений: всем больным при отсутствии противопоказаний необходимо проведение антибиотикопрофилактики. Целесообразно применение защищённых пенициллинов, например амоксициллин + клавулановая кислота в дозе 1,2 г внутривенно во время вводного наркоза.

Варианты: цефуроксим 1,5 г внутривенно во время кожного разреза в сочетании с метронидазолом 0,5 г внутривенно капельно.

При наличии значимых дополнительных факторов риска (сахарный диабет, нарушение жирового обмена, анемия) целесообразно троекратное периоперационное применение антибиотиков. Например, введение 1,2 г амоксициллина + клавулановая кислота внутривенно во время кожного разреза и дополнительно по 1,2 г внутривенно через 8 и 16 ч.

Варианты: цефуроксим 1,5 г внутривенно во время кожного разреза в сочетании с метронидазолом 0,5 г внутривенно капельно, затем цефуроксим 0,75 г внутримышечно в сочетании с метронидазолом 0,5 г внутривенно капельно через 8 и 16 ч.

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

●Ранняя активизация пациенток — на вторые сутки после операции (с предварительным бинтованием нижних конечностей).

●Применение инфузионной терапии в режиме умеренной гиперволемии в течение первых двух суток.

●Применение пневматической манжеточной компрессии с первых суток послеоперационного периода и до выписки пациенток, ношение компрессионного белья.

●Использование специфических способов профилактики тромбоэмболических осложнений — прямых антикоагулянтов.

Целесообразно использование НМГ (надропарин кальция) в дозе 0,3 мл (2850 ME антиХаактивности) под кожу живота в течение 5–7 дней (при массе тела больной более 100 кг дозу необходимо удвоить); средств, улучшающих реологические свойства крови (декстран со средней молекулярной массой 30 000–40 000; пентоксифиллин).

●Использование препаратов для улучшения регенерации (актовегин© по 2 мл внутримышечно, затем по 1 таблетке 3 раза в день).

●Ежедневная обработка швов на промежности раствором бриллиантового зелёного (туалет — после каждого мочеиспускания), применение спринцевания с 3х суток после операции.

●Выписка на 4–7е сутки. На этапе восстановительного амбулаторного лечения целесообразно рекомендовать:

●использование антитромбоцитарных препаратов (ацетилсалициловая кислота, НПВС), спазмолитических и вазоактивных препаратов, венотоников — диосмин + гесперидин (детралекс©), троксерутин, эсцин, энзимотерапия;

●применение НПВС в виде ректальных свечей (индометацин или диклофенак по 1 свече (50 мг) на ночь в течение 10 дней);

●применение уросептиков растительного происхождения (например, канефрона© или толокнянки обыкновенной листьев (урифлорин©) по 1–2 таблетке в день в течение месяца.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

●Исключение половых контактов, а также осмотров (особенно в зеркалах) в течение 6 нед.

●Ограничение подъёма тяжестей (до 3 кг).

●Регулирование стула (исключение запоров).

●В случае появления кровотечения или других осложнений — немедленное обращение в тот стационар, где проводили операцию, или любой другой стационар.

Источник: Гинекология - национальное руководство под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина 2009 г.