УРОГЕНИТАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА В КЛИМАКТЕРИЧЕСКОМ ПЕРИОДЕ

Урогенитальные расстройства (УГР) в климактерическом периоде — комплекс симптомов, связанных с развитием атрофических и дистрофических процессов в эстрогензависимых тканях и структурах нижней трети мочеполового тракта: мочевом пузыре, мочеиспускательном канале, влагалище, связочном аппарате малого таза и мышцах тазового дна.

Гиперактивный мочевой пузырь — состояние, характеризующееся непроизвольными сокращениями детрузора во время его заполнения, которые могут быть как спонтанными, так и спровоцированными.

Императивный позыв к мочеиспусканию — появление сильного, неожиданно возникшего позыва к мочеиспусканию, который в случае невозможности его реализации приводит к НМ (императивное, или ургентное НМ).

Истинное недержание мочи (НМ) при напряжении (так называемое стрессовое НМ — непроизвольная потеря мочи, связанная с физическим напряжением, объективно доказуемая и вызывающая социальные и/или гигиенические проблемы.

Смешанное НМ — сочетание стрессового и императивного НМ с преобладанием одного из них.

СИНОНИМЫ

Урогенитальная атрофия.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

УГР встречают у 30% женщин, достигших возраста 55 лет, и у 75% женщин, достигших возраста 70 лет. 70% женщин с гиперактивным мочевым пузырём отмечают наличие взаимосвязи между появлением УГР и наступлением климактерического периода.

К специфическим факторам риска развития УГР в климактерическом периоде относят:

  •    дефицит эстрогенов;
  •    наследственную предрасположенность (при различных видах НМ).

КЛАССИФИКАЦИЯ

Единой классификации УГР не существует. По степени тяжести выделяют:

  •    УГР лёгкого течения;
  •    УГР среднетяжёлого течения;
  •    тяжёлые УГР.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В основе развития УГР в климактерическом периоде лежит дефицит половых гормонов, прежде всего эстрогенов.
Доказано, что рецепторы к андрогенам, ЭР и ПР имеются практически во всех структурах урогенитального тракта, таких
как:

  •    нижняя треть мочеточников;
  •    мочевой пузырь;
  •    мышечный слой сосудистых сплетений мочеиспускательного канала и уротелий;
  •    матка;
  •    мышцы и эпителий влагалища;
  •    сосуды влагалища;
  •    мышцы тазового дна и связочный аппарат малого таза.

Распределение их не везде одинаково, а плотность значительно ниже, чем в эндометрии.

Одновременное развитие атрофических процессов, связанных с прогрессирующим дефицитом эстрогенов в этих тканях, обусловливает столь частое сочетание симптомов АВ и цистоуретральной атрофии у большинства пациенток.

Основные звенья патогенеза УГР:

  •    нарушение пролиферации эпителия влагалища и мочеиспускательного канала, уменьшение синтеза гликогена, изменение характера влагалищного секрета (исчезновение лактобацилл, повышение рН), возможное присоединение вторичной инфекции;
  •    нарушение кровоснабжения стенки мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, стенки влагалища, развитие ишемии детрузора, мочеиспускательного канала, влагалища, уменьшение транссудации;
  •    нарушения синтеза и обмена коллагена в связочном аппарате малого таза, деструктивные изменения в нём, потеря эластичности, ломкость. Как следствие — опущение стенок влагалища и нарушение подвижности и положения мочеиспускательного канала, развитие НМ при напряжении;
  •    уменьшение количества α и βадренорецепторов в мочеиспускательном канале, шейке и дне мочевого пузыря;
  •    изменение чувствительности мускариновых рецепторов к ацетилхолину, снижение чувствительности миофибрилл к норадреналину, уменьшение объёма мышечной массы и сократительной активности миофибрилл, их атрофия.

Сочетание указанных изменений приводит к развитию симптомов АВ, цистоуретральной атрофии, НМ при напряжении и гиперактивном мочевом пузыре. Они способствуют формированию состояния психосоциального дискомфорта, который характеризуется сочетанием внешних (социальных) и внутренних (психологических) факторов, развивающихся на фоне развития расстройств в мочеполовой сфере.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

В клинической картине УГР в климактерическом периоде выделяют:

  •    симптомы, связанные с АВ;
  •    расстройства мочеиспускания.

Симптомы, связанные с АВ:

  •    сухость, зуд, жжение во влагалище;
  •    диспареуния (болезненность при половом акте);
  •    рецидивирующие выделения из влагалища;
  •    контактные кровянистые выделения;
  •    опущение передней и задней стенок влагалища.

Расстройства мочеиспускания включают:

  •    поллакиурию (мочеиспускание более 6–8 раз в сутки);
  •    никтурию (ночные мочеиспускания более 2 раз за ночь);
  •    цисталгию (частые, болезненные мочеиспускания в отсутствие объективных признаков поражения мочевого пузыря);
  •    НМ при напряжении;
  •    императивные позывы к мочеиспусканию;
  •    императивное НМ.

Характерные симптомы гиперактивного мочевого пузыря:

  •    поллакиурия;
  •    никтурия;
  •    императивные позывы к мочеиспусканию и/или императивное НМ.

У 78% пациенток симптомы АВ сочетаются с расстройствами мочеиспускания. При лёгкой степени УГР симптомы АВ сочетаются с поллакиурией, никтурией, цисталгией. К УГР средней степени тяжести относят состояния, при которых сочетаются симптомы АВ, цистоуретрита и истинного НМ при напряжении. Тяжёлая степень УГР характеризуется сочетанием симптомов АВ, цистоуретрита и смешанного НМ.

ДИАГНОСТИКА

В диагностике АВ, помимо характерных клинических симптомов, важное значение имеют:

  •    рН влагалищного содержимого, равное 6–7;
  •    истончение слизистой оболочки влагалища с неравномерной окраской Люголя раствором с глицерином©, обширная капиллярная сеть в подслизистой основе (по данным кольпоскопии);
  •    индекс состояния влагалища (табл. 26-2).

Таблица 26-2. Индекс состояния влагалища

Индекс состояния
влагалища		 Эластичность Транссудат рН Состояние Влажность эпителия
1 балл — высшая
степень атрофии		 Отсутствует Отсутствует >6,1 Петехии,
кровоточивость		 Выраженная сухость,
поверхность воспалена
2 балла — выраженная
атрофия		 Слабая Скудный
поверхностный,
жёлтый		 5,6–6 Кровоточивость при
контакте		 Выраженная сухость,
поверхность не воспалена
3 балла — умеренная
атрофия		 Средняя Поверхностный, белый 5,1–
5,5		 Кровоточивость при
соскабливании		 Минимальная
4 балла —
незначительная
атрофия		 Хорошая Умеренный, белый 4,7–5 Нерыхлый, тонкий
эпителий		 Умеренная
5 баллов — норма Отличная Достаточный белый <4,6 Нормальный эпителий Нормальная

При диагностике нарушений мочеиспускания используют:

  •    5балльную шкалу D. Barlow (для определения интенсивности поллакиурии, никтурии, цисталгии):
    ♦1 балл — минимальные нарушения, не влияющие на повседневную жизнь;
    ♦2 балла — дискомфорт, периодически влияющий на повседневную жизнь;
    ♦3 балла — умеренные нарушения;
    ♦4 балла — выраженные нарушения;
    ♦5 баллов — крайне выраженные нарушения;
  •    дневник мочеиспускания (оценивает частоту поллакиурии, никтурии, подтекание мочи при напряжении или императивных позывах к мочеиспусканию);
  •    комплексное уродинамическое исследование (оценивают физиологический и цистометрический объём мочевого пузыря, максимальную скорость потока мочи, максимальное давление в мочеиспускательном канале, индекс сопротивления мочеиспускательного канала, наличие или отсутствие внезапных подъёмов давления мочеиспускательного канала и детрузора).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Необходимо проводить дифференциальную диагностику УГР со следующими заболеваниями:

  •    неспецифические и специфические вагиниты;
  •    бактериальные циститы, бактериурия;
  •    внутрипузырная обструкция, вызванная органическими причинами;
  •    заболеваниями, приводящими к нарушению иннервации мочевого пузыря:
    ♦сахарный диабет;
    ♦энцефалопатии различной этиологии;
    ♦заболевания позвоночного столба и спинного мозга;
    ♦болезнь Альцгеймера;
    ♦болезнь Паркинсона;
    ♦нарушения мозгового кровообращения.

ЛЕЧЕНИЕ

Выбор схемы лечения зависит от преобладания тех или иных клинических проявлений и их сочетания с различными видами НМ.

ЗГТ — основа лечения УГР. Схемы лечения подбирают индивидуально с учётом показаний и противопоказаний, стадии климактерического периода, типа наступления менопаузы (хирургическая или естественная).

Комплексное лечение различных расстройств мочеиспускания, помимо ЗГТ, включает применение различных препаратов, оказывающих селективное действие на мхолино и αадренорецепторы мочеполового тракта.

ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Продолжительность системной ЗГТ при УГР составляет 5–7 лет.

Основные принципы ЗГТ:

  •    Все женщины должны быть информированы о возможном влиянии кратковременного и длительного дефицита эстрогенов на организм. Следует также информировать женщин о положительном влиянии ЗГТ, противопоказаниях и побочных эффектах ЗГТ.
  •    Используют лишь натуральные эстрогены и их аналоги. Дозы эстрогенов небольшие и соответствуют таковым в ранней и средней фазе пролиферации у молодых женщин.
  •    Обязательное сочетание эстрогенов с прогестагенами (при сохранённой матке) предотвращает развитие ГПЭ.
  •    Для обеспечения оптимального клинического эффекта с минимальными побочными реакциями крайне важно определить наиболее приемлемые оптимальные дозы, типы и пути введения гормональных ЛС.

Существуют три основных режима ЗГТ:

  •    монотерапия эстрогенами или гестагенами;
  •    комбинированная терапия (эстрогенгестагенные ЛС) в циклическом режиме;
  •    комбинированная терапия (эстрогенгестагенные ЛС) в монофазном непрерывном режиме.

В дополнение или как альтернативу системной ЗГТ можно проводить местную терапию эстрогенами (эстриолом).

Производитель препарата овестин© (компания «Органон») рекомендует применять препарат по одной свече либо по одной дозе крема 1 раз в день в течение 3 нед. Затем проводят поддерживающую терапию по одной свече или дозе крема в день 2 раза в неделю.

На практике успешно апробированы и другие схемы лечения: эстриол, крем или свечи, во влагалище 0,25–0,5 мг через сутки 3 мес, затем 2 раза в неделю постоянно.
Противопоказаний к местной терапии эстрогенами нет, данное лечение при необходимости можно проводить пожизненно.

РОЛЬ ОВЕСТИНА © В ЛЕЧЕНИИ ЭСТРОГЕНОБУСЛОВЛЕННЫХ УРОГЕНИТАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ*

При изолированных урогенитальных нарушениях, обусловленных дефицитом эстрогена, показано применение препарата овестин ©. Овестин © содержит эстриол — эстроген, обладающий избирательной активностью в отношении урогенитального тракта. Важным преимуществом эстриола по сравнению с другими эстрогенами является то, что время его связывания с рецепторами не превышает 4 ч. Этого достаточно, чтобы обеспечить положительный уро и ваготропный эффект, но недостаточно для развития пролиферативных процессов в матке и ткани молочных желёз.

Эстриол вызывает нормализацию эпителия и, таким образом, способствует восстановлению нормальной микрофлоры и рН влагалища. В результате повышается устойчивость эпителия к инфекционным и воспалительным процессам.

Показания к применению: атрофия слизистой нижних отделов мочеполового тракта, вызванная дефицитом эстрогенов: боли при половых актах, сухость, зуд; профилактика рецидивов инфекционных процессов влагалища, уретры и мочевого пузыря, повышенная частота мочеиспускания и боли при мочеиспускании, недержание мочи лёгкой степени, пред и послеоперационная терапия у женщин в постменопаузе, при операциях влагалищным доступом.

При неясных результатах цитологического исследования шейки матки на фоне атрофических изменений.

Противопоказания: беременность, диагностированная эстрогензависимая опухоль или подозрение на неё, влагалищное кровотечение неясной этиологии, нарушение функций печени, наличие тромбозов (венозных и артериальных) в настоящее время и в анамнезе.

Побочное действие: как любой препарат, наносимый на слизистую оболочку, овестин © может вызывать местное раздражение или зуд. В редких случаях отмечены напряжённость или болезненность молочных желёз. Как правило, эти побочные эффекты исчезают после первых недель лечения, они могут свидетельствовать о назначении слишком высокой дозы препарата.

Овестин © выпускается в виде вагинальных суппозиториев (в 1 суппозитории содержится 0,5 мг эстриола), крема (в 1 г — 1 мг эстриола, что соответствует 0,5 мг в дозе для введения) и таблеток (в 1 таблетке 2 мг эстриола). Лечебная доза овестина © (крем, свечи): 0,5 мг ежедневно в течение 2–3 нед. Поддерживающая доза овестина© (крем, свечи): 0,5 мг два
раза в неделю длительно.

Местные формы овестина © внесены в перечень препаратов, отпускаемых без рецепта.

ТЕРАПИЯ ЛС, НАПРЯМУЮ ВЛИЯЮЩИМИ НА ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ И МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА

Мхолинолитики дают спазмолитический эффект, нормализуют тонус мочевого и мочеиспускательного канала, применяют их при симптомах гиперактивного мочевого пузыря. Длительность лечения устанавливают индивидуально:

  •    оксибутинин внутрь до еды 5 мг 1–3 раза в сутки, 11–12 мес;
  •    толтеродин внутрь 2 мг 2 раза в сутки, 1–12 мес;
  •    троспия хлорид внутрь 5–15 мг/сут в 2–3 приёма, 1–12 мес;
  •    солифенацин внутрь 5 мг 1 раз в сутки.

У последнего препарата имеется возможность гибкого дозирования. Начальная доза 5 мг, если этого недостаточно, можно увеличивать дозу до 10 мг/сут (5 мг 2 раза в сутки).
α1Адреномиметики повышают тонус мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря, применяют для лечения НМ при напряжении: мидодрин внутрь 2,5 мг 2 раза в сутки в течение 1–2 мес. М, Нхолиномиметики повышают тонус мочевого пузыря, назначают при гипо и атонии детрузора: дистигмина бромид внутрь за 30 мин до завтрака 5–10 мг 1 раз в сутки, длительность лечения определяют индивидуально.

ДРУГИЕ ЛС, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ УГР

В комплексной терапии различных видов НМ применяют также ЛС, улучшающие микроциркуляцию, ноотропные ЛС, антидепрессанты и НПВС (при симптомах гиперактивного мочевого пузыря, особенно в сочетании с АВ):

 

  •    пентоксифиллин внутрь 100–400 мг 2–3 раза в сутки 1–3 мес;
  •    пирацетам внутрь 400–800 мг 3 раза в сутки 1–3 мес;
  •    сертралин внутрь 50 мг 1 раз в сутки 1–3 мес;
  •    тианептин внутрь 12,5 мг 2–3 раза в сутки 1–3 мес;
  •    флуоксетин внутрь утром 20–40 мг/сут 1–3 мес;
  •    циталопрам внутрь 10–20 мг 1 раз в сутки 1–3 мес;
  •    диклофенак внутрь, начальная доза 50–100 мг/сут за 1–2 приёма;
  •    ибупрофен внутрь 200–400 мг 1–2 раза в сутки 1–3 мес;
  •    индометацин внутрь по 25–50 мг 2–3 раза в сутки 1–3 мес;
  •    напроксен внутрь 250 мг 2 раза в сутки 1–3 мес.

Эффективность лечения оценивают по динамике клинических проявлений и данных обследования (через 3 мес), а именно:

 

  •    дневник мочеиспускания;
  •    количество баллов по шкале D. Barlow;
  •    индекс состояния влагалища;
  •    кольпоскопическое исследование;
  •    комплексное уродинамическое исследование (через 3 и 6 мес лечения).

Побочные эффекты лечения зависят от вида применяемых ЛС и относятся к побочным действиям каждого конкретного ЛС.

ПРОГНОЗ

При правильном подборе терапии прогноз благоприятный.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Балан В.Е. Урогенитальные расстройства в климактерии: клиника, диагностика и лечение: Дис. ... дра мед. наук. — М.,1998.
Великая С.В. Совершенствование диагностики и терапии императивных расстройств мочеиспускания у женщин с урогенитальными расстройствами в климактерии: Дис. ... канд. мед. наук. — М., 2003. — 156 с.
Тихомирова Е.В. Особенности клиники и лечения урогенитальных расстройств в перименопаузе: Дис. ... канд. мед. наук. — М., 2005. — 168 с.

Источник: Гинекология - национальное руководство под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина 2009 г.