Медикаментозная терапия патологии пери- и постменопаузального периодов

Включает негормональную и гормональную медикаментозную терапию. До начала медикаментозного лечения назначают диету, массаж и гидропроцедуры. При отсутствии эффекта от этих мероприятий переходят к фармакотерапии.

Диета заключается в ограничении углеводов, свинины, жирной пищи, соли, сахара.

Не рекомендуют употреблять пирожные и торты, шоколад, острые приправы, крепкий кофе и спиртные напитки. В пищевой рацион должны входить в достаточном
количестве овощи и фрукты, нежирная отварная говядина, кисломолочные продукты, изделия из овсяной и гречневой круп.

Лечебные мероприятия включают оздоровительную гимнастику (утреннюю в течение 15—20 мин. и лечебную в группах здоровья 2—3 раза в неделю), прогулки перед сном. Общий массаж. Гидропроцедуры: в домашних условиях — обливания, обмывания, душ, ванны (хвойные, шалфейные, горячие ножные); в санатории — ванны жемчужные, кислородные, азотные, радоновые, йодобромные; циркулярный душ.

І.Негормональная медикаментозная терапия проводится для нормализации функционального состояния ЦНС и вегетативной нервной системы.

1. Препараты, которые оказывают тормозящее действие на вегетативную и эмоциональную возбудимость: беллоид или беллатаминал по 1 драже 2—3 раза в сутки. Длительное время.

2. Витамины и АТФ:
• витамин B1 по 1 мл 6 % раствора в/м 1 раз/сут., № 30;
• витамин В6 по 1 мл 5 % раствора в/м 1 раз/сут., № 30;
• витамин Е по 1 капсуле (100 мг) 2 раз/сут., 30 дней;
• АТФ по 1 мл в/м ежедневно № 30.

3. Нейротропные средства (при психоэмоциональных расстройствах):
а) малые транквилизаторы:
• тазепам по 0,01 г 1—3 раз/сут.;
б) транквилизаторы и нейролептики при выраженных психоэмоциональных расстройствах (депрессия, ипохондрия):
• френолон по 2,5 мг 12 раз/сут.;
в) психотропные стимуляторы (2—3 месяца):
• ноотропил по 1 капсуле (0,4 г) 3 раз/сут.;
• аминалон по 1 табл. (0,25 г) 3 раза/сут.;
г) антидепрессанты:
• леривон (1 таблетка содержит 30 мг мионсерина гидрохлорида) — четырехциклический антидепрессант. Режим приема: 7,5 мг (1/4 табл.) — утром, 7,5 мг — днем, 15 мг (1/2 табл.) — на ночь. Длительность приема — 11,5 мес.
• ципрамил — селективный ингибитор обратного захвата серотонина.
Принимают по 1 табл. 1 раз/день.

4. Гомеопатические препараты:
• климактоплан снижает концентрацию в крови лютеинизирующего гормона. Содержит: сепию —высушенное содержимое пузыря каракатицы (ме
ланин); игнацию — содержит стрихнин, который увеличивает мышечный тонус, положительно влияет на сексуальные эмоции; сангвинарию (канадский кровяной корень) — содержит алкалоиды, действующие на ЦНС и вегетативную НС; лахезис — яд змеи. Содержит также пептиды, блокирующие ионные каналы и мембраны рецепторов, и энзимы, которые обладают протеолитическими, коагулирующими, гемолитическими свойствами. Назначается по 12 табл. 3
раз/сут., длительно;
• климадинон — содержит 20 мг сухого экстракта корневища цимицифуги, которая обладает эстрогеноподобным действием, что приводит к
уменьшению выделения ГнРГ. Назначает по 1 -2 табл. 2 раз/сут., длительно.

II. Гормональная медикаментозная терапия

\ Классификация препаратов гормональной медикаментозной терапии I.

Заместительная гормонотерапия

1. Монотерапия: «чистыми» эстрогенами (конъюгированные эстрогены, эстрадиол17р, эстрадиола валерат) — прогинова, эстрафем, премарин, климара,
дивигель, овестин (прерывистые курсы и непрерывный режим) и прогестагенами — утрожестан, дюфастон, медроксипрогестерона ацетат (МПА).

2. Комбинированная эстрогенгестагенная терапия:
А. В циклическом режиме (двухфазном или трехфазном):
• двухфазные препараты — прерывистый цикличе ский режим (дивина, климен, климонорм, циклопрогинова);
• двухфазные препараты — непрерывный режим (фемостон);
• двухфазные препараты с пролонгированной эстрогеновой фазой — непрерывный режим (дивитрен);
• трехфазные препараты — непрерывный режим (трисеквенс).
Б. В непрерывном режиме (монофазная дозировка эстрогенов и прогестагенов) — клиогест.

3. Комбинированная эстрогенандрогенная терапия (гинодиандепо, амбоикс).
11. Селективные эстрогенрецепторные модуляторы При противопоказаниях к ЗГТ  назначают антиэстрогены: 1е поколение — трифенилэтилены: тамоксифен и его
производные (дралоксифен, торемифен, гедоксифен и ТАТ59); 2е поколение — ралоксифен.

III. Тканеселективный регулятор эстрогенной активности —STEAR (тиболон, ливиал).

IV. Фитоэстрогены и фитогормоны.
Фитоэстрогены:
1. Изофлавины: гемистеин, дайдзеин.
2. Лигманы: энтеролактон, энтеродиол.
3. Куместаны: куместран. Фитогормоны : ременс, климадинон, мастодинон.

V. Андрогены (метилтестостерон, сустанон 250, тестэнат).

Заместительная гормонотерапия

Золотым стандартом в профилактике и лечении нарушений климактерического периода во всем мире признана заместительная гормонотерапия (ЗГТ). Частота
применения этой патогенетической терапии существенно отличается в разных странах Европы, что обусловлено экономической ситуацией, а также культурными и бытовыми традициями.

Показания к назначению ЗГТ:

1. Ранняя и преждевременная менопауза (возраст менее 40 лет).
2. Длительные периоды вторичной аменореи в репродуктивном возрасте.
3. Первичная аменорея (кроме синдрома РокитнянскогоКластмера).
4. Искусственная менопауза (хирургическая, рентгено и радиотерапия).
5. Ранние вазомоторные симптомы климактерического синдрома в пременопаузе.
6. Нейровегетативные и психоэмоциональные расстройства.
7. Урогенитальные расстройства.
8. Наличие факторов риска развития остеопороза и сердечнососудистых заболеваний.

Противопоказания к назначению ЗГТ:

А. Абсолютные:
• беременность;
• кровотечения из половых путей неясного генеза;
• острый гепатит;
• острый тромбоз глубоких вен, в т.ч. острые тромбоэмболические заболевания;
• нелеченные опухоли половых органов и молочных желез;
• менингеома.

Б. Относительные:
• миома матки, эндометриоз;
• венозный тромбоз и эмболия в анамнезе;
• семейная триглицеридемия;
• желчекаменная болезнь;
• эпилепсия, мигрень;
• повышенный риск развития рака молочной железы;
• гормононезависимый рак молочной железы (в анамнезе);
• рак яичников, рак шейки матки (в анамнезе).

Принципы и продолжительность ЗГТ. Для ЗГТ используют только натуральные эстрогены, применяют дозы, соответствующие уровню  эндогенного эстрадиола в ранней фолликулярной фазе менструального цикла у  молодых женщин.

Стандартные суточные дозы пероральных эстрогенов составляют: для 17(3эстрадиола и эстрадиола валерата — 2 мг; для конъюгированных эстрогенов —
0,625 мг; для трансдермальной формы 17рэстрадиола — 0,05 мг.

После 60-летнего возраста дозу эстрогенов снижают.

У женщин с интактной маткой с целью профилактики гиперпластических процессов эндометрия эстрогены обязательно должны дополняться гестагенами в циклическом или непрерывном режиме.

Гормонотерапия КС продолжается от нескольких месяцев до 1,5—2 лет.

Гормонопрофилактика остеопороза, сердечнососудистых заболеваний, болезни Альцгеймера должна проводиться длительное время (минимально 5—8 лет)
препаратами эстрадиола или конъюгированными эстрогенами. Терапия урогенитальных расстройств пожизненная, проводится препаратами эстриола.

Обязательным условием прекращения ЗГТ является постепенное снижение дозы
эстрогена.

Выбор режима ЗГТ. ЗГТ проводится в виде монотерапии (только эстрогенами или прогестагенами) или комбинированного режима (эстрогенами и прогестагенами).
Комбинированный режим может быть циклическим (прогестаген добавляется по 10—14 дней в конце каждого цикла) или непрерывным (прогестаген добавляется
ежедневно).

При выборе режима необходимо учитывать, в перименопаузе или постменопаузе находится пациентка, была ли проведена гистероскопия и результаты гистологического исследования. У женщин без матки используется монотерапевтический режим эстрогенами. При эндометриозе в анамнезе применяется
комбинированный режим ЗГТ.

В перименопаузе у женщин с интактной маткой используется циклический режим  (двух или трехфазные препараты); в постменопаузе (не ранее, чем через 2 года после менопаузы) — непрерывный режим ЗГТ.

Монотерапия эстрогенами

«Натуральные» эстрогены — это препараты эстрогенов, по химической структуре идентичны гормонам, синтезируемым в организме женщины. Используемые препараты содержат по 2 мг действующего вещества:
1) синтетический натуральный эстрадиол17р {прогинова, эстрифам, эстрадурин);
2) эстрадиола валерат, который подвергается в печени биотрансформации в эстрадиол;
3) эстриол {овестин, ортогинест, эстриола сукцинат).

Конъюгированные эстрогены — «натуральные» эстрогены, которые получают из мочи жеребых кобыл {премарин, пресомен, эстратаб) и содержат по 0,625 мг действующего вещества. В их состав входит около 10 компонентов, обладающих эстрогенным эффектом:
♦ эстрона сульфат;
♦ 17аэстрадиола сульфат;
♦ 17Рэстрадиола сульфат;
♦ эквилина сульфат;
♦ 17адегидроэквилина сульфат;
♦ 17|3дегидроэквилина сульфат.

Показания для терапии эстрогенами:

1. Приливы жара и повышенная потливость.
2. Трофический уретрит и цистит, цисталгии.
3. Недержание мочи в постменопаузе.
4. Дисфория, депрессия.
5. Диспареуния.
6. «Сухой» конъюнктивит.
7. «Сухой» стоматит, ларингит.
8. Профилактика остеопороза.
9. Профилактика сердечнососудистых заболеваний.

Противопоказания к применению эстрогенов: Абсолютные:

♦ рак матки или молочной железы, эндометрия;
♦ нарушение функции печени;
♦ острый инфаркт миокарда, мозговой инсульт;
♦ острый гепатит;
♦ меланома, менингеома;
♦ маточное кровотечение неясного происхождения. Относительные:
♦ выраженная артериальная гипертония, тромбофлебит;
♦ эндометриоз, лейомиома матки;
♦ фиброкистоз молочных желез;
♦ желчекаменная болезнь. Парентеральный путь введения используется при:
♦ нечувствительности к оральной ЗГТ;
♦ заболеваниях печени, поджелудочной железы, нарушенной всасываемости в ЖКТ, повышенном риске образования камней в желчных путях;
♦ расстройствах коагуляции, высоком риске развития венозного тромбоза;
♦ гипертриглицеридемии, гиперинсулинемии;
♦ гипертензии, мигрени;
♦ курении;
♦ для повышения приемлемости ЗГТ. Трансдермальный путь введения позволяет:
♦ избежать прохождение эстрогенов через печень;
♦ поддерживать стабильный уровень эстрадиола в кровибез раннего пика, наблюдаемого при оральном приеме;
♦ сохранить величину соотношения эстрадиол/эстрон более единицы.

Дивигелъ— 0,1% гель, который содержит эстрадиол: по 0,5—1,5мл (1—3 дозы) на кожу в области нижней стенки живота, внутренней поверхности бедер или ягодиц.
Эстрожель по 1 дозе (2,5 г геля, который содержит 1,5 мг эстрадиола) с 1го по 25-й день цикла, можно использовать вместе с утрожестаном (интравагинально по
2 капсулы ежедневно с 14-го по 25-й день цикла, или по 1 капсуле с 1го по 25-й день цикла); гель наносят на кожу плеча, предплечья с обеих сторон.

Оба геля содержат 17-р-эстрадиол и обеспечивают постоянный его уровень в плазме крови в пределах физиологического (60—80 пг/мл). Трансдермально введенный
эстрадиол не метаболизируется в печени, обеспечивает физиологическое соотношение эстрадиол/эстрон, соответствующее фолликулярной фазе
менструального цикла. Трансдермальное применение эстрогенов снижает риск развития артериальной гипертензии, холелитиаза, нарушения карбогидратного
метаболизма, триглицеридемии.

Используют пластыри 2-х поколений:
1-е поколение — пластырь резервуарного типа, в котором эстрадиол содержится в растворе этанола, а выделение вещества контролируется мембраной: Эстрадерм (3
дневный).
2-е поколение — эстрадиол растворен в адгезивном матриксе:
Дерместрил50 (матричный, 7 дневный) и Климара100 позволяющее попадать в кровоток 50 или 100 мкг/сутки эстрогенов. Принимают 1 раз в неделю.
Назальный путь введения эстрогенов: аэродиал — эстрадиол17(3 в виде спрея.

Монотерапия гестагенами

Таблица: Суточная доза гестагенов, необходимая для протекторного действия на эндометрий при ЗГТ

 

Виды гестагенов Суточная доза, мг

При циклическом применении 10—14 дней /1—3 месяца При постоянном применении Прогестерон натуральный микронизирован. 200 100

Виды гестагенов                         Суточная доза, мг
Медроксипрогестерона ацетат 5,010,0 2,5
Медрогестон 5
Дидрогестерон 10,020,0 10
Ципротерона ацетат 1 1
Норетистерона ацетат 1,02,5 0,35
Норгестрел 0,15
Левоноргестрел 0,08
Дезогестрел 0,15
Норэтистерона ацетат 0,25

 

Женщинам в постменопаузе с интактной маткой назначают гестагены в непрерывном
режиме:

♦ МПА по 5 мг/сут.;
♦ дюфастон по 5 мг/сут.;
♦ утрожестан по 100 мг/сут.

Циклическая комбинированная эстроген-гестагенная терапия

Двухфазные комбинированные эстрогенгестагенные препараты по 1 табл. на ночь в течение 21 дня, начиная с 5го дня менструации в пременопаузальный период или
во время менопаузы. Перед следующим курсом — перерыв 7 дней, во время которого появится менструальноподобное кровотечение. Препараты назначают длительно
(510 лет).

Климонорм (Jenafarm) 21 драже: 9 желтых по 0,002г эстрадиола валерата, 12 фиолетовых по 0,002 г эстрадиола валерата и 0,15 мг левоноргестрела.
Применяется в период перименопаузы и ранней постменопаузы, способствует увеличению минеральной плотности костей, предотвращает повышение массы тела и
артериального давления.

Климодиен содержит эстрадиола валерат и инновационный антиандрогенный прогестин — диеногест. Применяется в постменопаузе для лечения гиперандрогении;
препятствует неблагоприятному перераспределению жировой ткани и изменению фигуры, улучшает качество сна, общее психофизическое состояние.

Климен 21 драже: 11 драже по 0,002 эстрадиола валерата, 10 драже по 0,002 г эстрадиола валерата и 0,001 г ципростерона ацетата.

Циклопрогинова 21 табл.: 11 белых по 0,002 г эстрадиола валерата, 10 коричневых по 0,002 г эстрадиола валерата и 0,0005 г норгестрела. Эффективен при лечении ранних вегетососудистых и психоэмоциональных нарушений, метаболических климактерических осложнений — остеопороза и
сердечнососудистой патологии.

Дивина 21 табл.: 11 белых по 0,002 г эстрадиола валерата, каждая из 10 таблеток голубого цвета содержит 0,002 г эстрадиола валерата и 0,01 г медроксипрогестерона ацетата. Если во время приема голубых таблеток начнется кровотечение, нужно прекратить прием, а после остановки кровотечения снова принимать белые таблетки.

Препарат рекомендован для применения женщинам пери и постменопаузального периода с гиперпластическими процессами эндометрия и риском их развития.

Фемостон— микронизированная форма 17(3эстрадиола, которая быстро всасывается в ЖКТ, что не приводит к резким колебаниям его уровней в плазме крови.
Прогестагенный компонент представлен дидрогестероном, который полностью лишен андрогенной активности и надежно защищает эндометрий. Фемостон способствует снижению массы тела и уменьшению жировой ткани. Применяется в непрерывном режиме.

Дивитрен — препарат для длительной ЗГТ непрерывного действия с пролонгированной эстрогеновой фазой, содержащий в 70 таблетках белого цвета по 2 мг эстрадиола валерата, в 14 таблетках голубого цвета по 2 мг эстрадиола валерата и 20 мг медроксипрогестерона ацетата и 7 таблеток желтого цвета (плацебо). При использовании дивитрена 70дневная эстрогенная фаза сменяется 14дневной фазой комбинированного приема эстрогена и прогестерона, после чего следует 7-дневное менструальноподобное кровотечение.

Трехфазные комбинированные препараты

Трисеквенс— трехфазный препарат для длительной ЗГТ, включающий три вида таблеток, содержащих эстрадиол, эстриол и норэтистерон в различных количествах
и сочетаниях с преобладанием эстрогенов. Принимается по 1 таблетке в сутки без перерывов, длительно.

Монофазная комбинированная терапия в непрерывном режиме

Клиогест — монофазный эстрогенгестагенный препарат, содержит 2 мг эстрадиола и 1 мг норэтистерона ацетата. Принимается по 1 таблетке в сутки в непрерывном
режиме.

Комбинированная эстрогенандрогенная терапия

Гинодиандeno в 1 мл масляного раствора 0,004 г эстрадиола валерата и 0,2 г прастерона энантата (андроген) : по 1 мл в/м каждые 4 недели. Через 6 месяцев
делают перерыв для выявления симптомов гормональной недостаточности и целесообразности продолжения терапии. Препарат устраняет приливы, потливость, раздражительность, расстройства сна, атрофические процессы на коже и слизистых.

Амбоикс (в 1 мл масляного раствора 20 мг тестостерона пропионата, 40 мг тестостерона фенилпропионата, 40 мг тестостерона изокапроната, 4 мг эстрадиола фенилпропионата, 1 мг эстрадиола бензоата; соотношение эстрогенов и андрогенов 1 : 20) по 1 мл в/м 1 раз в месяц.
Возможно введение в одном шприце андрогенов и эстрогенов в соотношении 1 : 50 (1 мг эстрадиола дипропионата— 50 мг тестостерона пропионата) на курс 5 инъекций с интервалом 57 дней.

Селективные эстрогенрецепторные модуляторы

При наличии противопоказаний к ЗГТ назначают антиэстрогены:

Тамоксифен — по 1020 мг 2 раза в сутки, используется как антиэстроген у женщин, больных раком молочной железы. Свойства препарата: эстрогеноподобное действие; защита от развития остеопороза; снижает уровень ЛПНП.

Ралоксифен по 600 мг/сут. Действие препарата: предотвращает снижение минеральной плотности костной ткани; снижает уровень холестерина, ЛПНП без изменения содержания триглицеридов; тормозит пролиферацию эндометрия.

Тканеселективный регулятор эстрогенной активности — STEAR

Тиболон (ливиал) это синтетический стероид, обладающий гестагенными и эстрогенными свойствами. Препарат проявляет тканеселективное действие: на
костную ткань и влагалище оказывает эстрогенный эффект; в эндометрии проявляет гестагенное действие; в головном мозге и печени — андрогенный эффект; в молочной железе вызывает мощное угнетение сульфатазы и ингибирование превращения 17-р-гидроксистероиддегидэстрона сульфата в эстрадиол.

Используется в терапии климактерического синдрома. Эффективен при лечении приливов, повышенной утомляемости, головных болей, бессонницы, психологической
нестабильности. Под влиянием тиболона повышается уровень рэндорфинов, нормализуется созревание клеток влагалища, уменьшается его сухость и диспареуния у женщин в менопаузе, повышается сексуальность. Применяют в дозе 2,5 мг в сутки.

Влияние тиболона на различные органы и системы:

1. Нервнопсихическое состояние: улучшает настроение.

2. Сердечнососудистая система:
• снижает уровень холестерина ЛПВП, триглицеридов, ЛПНП, свободных жирных кислот;
• уменьшает концентрацию тромбоксана В2;
• стимулирует фибринолитическую активность крови;
• повышает уровень антитромбина III, плазминогена, тромбоцитов;
• снижает адгезию лейкоцитов к эндотелию.

3. Костная ткань — повышает минерализацию костной ткани в поясничном отделе позвоночника и шейке бедра.

4. Эндометрий: протективный эффект (метаболитом тиболона в эндометрии является 4-р-изомер, связывающийся с рецептором прогестерона, защищающий
эндометрий от агонистических эффектов двух метаболитов с эстрогенной активностью).

5. Ткань молочной железы: ингибирующее влияние на ферменты,
способствующее локальному синтезу эстрадиола и активирующее влияние на
ферменты, преобразующие активный эстрадиол в неактивные сульфатированные формы,
которые выводятся из организма с мочой.

6. При сахарном диабете: повышает чувствительность к инсулину.

Фитоэстрогены и фитогормоны

Фитоэстрогены — природные вещества, входящие в состав растений и обладающие эстрогенным и антиэстрогенным действием.

Основными источниками протективных фитоэстрогенов являются соевые бобы и их производные. Фитоэстрогены имеют структурную общность с эстрадиолом17|3 и
связываются с рецепторами эстрогенов.

Биологические эффекты фитоэстрогенов:

♦ незначительно повышают синтез белка, связывающего эстрогены, что ведет к снижению уровня свободного эстрадиола и прогестерона;
♦ связываясь с ЭР, вытесняют эстрадиол из связи с рецепторами;
♦ ингибируют ферменты, участвующие в функции рецепторов, контролирующих факторы роста;
♦ тормозят активность свободных радикалов, способствуют снижению окисления ЛПНП и снижают их концентрацию;
♦ ингибируют синтез холестерина.

Представителем данной группы является гемистеин, тормозящий эстрогенпротеинкиназу (контролирует факторы роста, ЭФФ, ТФРа, ФРтромбоцитов,
ИАФРІ и II, которые влияют на рост опухоли). Он обладает антиоксидантным действием.

Фитогормоны — лекарственные растения, не обладающие эстрогенным эффектом, но оказывающие положительное влияние на симптомы КС, а также на симптомы
предменструального синдрома, альгодисменорею, меноррагию.

Содержатся в таких растениях, как цимицифуга, раконтицин, мальброзия.

Препараты, в состав которых входит цимицифуга:

♦ климадинон — по 1 табл. (20 мг экстракта цимицифуги) 2 раз/сут.;
♦ ременс состоит из 5 натуральных инградиентов (Cirnicifuga, Sanguinaria, Aristolochia, Sepia, Lachesis); назначают пo 30 капель 2 раз/сут.;
♦ мастодинон — по 30 капель 2 раз/сут. в течении 3 месяцев. В состав препарата входят цимицифуга, стеблелист василистниковидный, фиалка альпийская, груданник горький, касатик разноцветный, лилия тигровая.

Андрогены

Применеяются у женщин старше 48 лет для прекращения менструаций и облегчения явлений КС:

♦ метилтестостерон 0,005г 3 раза в день под язык, на курс 2,5 мг;
♦ тестостерона пропионат 5 % — 1мл в/м , 3 раза в неделю — 2 недели, 2 раза в неделю — 3 недели и еще 1 раз в неделю, на курс 750 мг — 13 инъекций;
♦ сустанон 250 — 1 мл в/м 1 раз в месяц, курс 3 месяца;
♦ тестэнат 10 % — 1 мл 1 раз в 23 недели.

Системная и местная ЗГТ при УГР

ЗГТ урогенитальных расстройств (УГР) может осуществляться препаратами как с системным, так и местным действием. К системной ЗГТ относятся все препараты,
содержащие эстрадиол — эстрадиола валерат, эстрадиол17|3 или конъюгированные эстрогены, эстриол. К местной ЗГТ относятся препараты, содержащие эстриол — эстраген, обладающий избирательной активностью в отношении урогенитального тракта.

После гистерэктомии применяют монотерапию натуральными эстрогенами в циклическом или непрерывном режиме per os или трансдермально (эстрофем, прогинова, климара, дивигелъ).

При наличии интактной матки используют:

♦ комбинированные препараты, содержащие эстрогеныи гестагены, к которым относятся двухфазные (дивина, климонорм, климен, циклопрогинова) или трехфазные (трисеквенс) препараты;
♦ непрерывная комбинированная терапия эстрогенгестагенными препаратами (клиогест) или эстрогенандрогенными препаратами (гинодиандепо).

Местная ЗГТ при УГР используется в следующих случаях:

♦ при наличии изолированных УГР;
♦ при абсолютных противопоказаниях к назначению системных ЗГТ;
♦ при неполном купировании симптомов атрофического вагинита, цистоуретрита после системной терапии;
♦ при нежелании пациентки принимать системную ЗГТ;
♦ при первом обращении к гинекологу по поводу УГР в возрасте старше 65 лет.

Наиболее используемая местная форма эстриола — овестин в свечах. При усилении зуда и появлении дискомфорта во влагалище лучше использовать эстриол в
таблетированной форме (овестин по 2 мг 1 раз/сут.).

Лечение при лекгой степени УГР. Принимают препарат эстриола ежедневно или 3 раза в неделю (через день). При недостаточном уменьшении выраженности симптомов к системной терапии могут быть добавлены местные препараты эстриола (овестин в свечах, крем) 3 раза в неделю.

Лечение при средней степени УГР. Проводят сочетанное назначение системной и местной терапии 2—3 раза в неделю. Применяют комбинацию ЗГТ и агонистов а-адренорецепторов (гутрон по 2 мг 1—2 раз/сут).

Лечение при тяжелой степени УГР. Сочетают ЗГТ и конкурентный антагонист мускариновых рецепторов — детрузитол (толтеродин) 2 мг 2 раз/сут.

Профилактика и лечение остеопороза

1. Физическая нагрузка должна включать упражнения на укрепление мышц спины (упражнения на растяжение мышц спины вместе с упражнениями, уменьшающими
поясничный лордоз и укрепляющими брюшную стенку). С этой целью наиболее рационально сочетание ходьбы и плавания.
2. Рациональное питание. Рекомендуемое потребление Са с пищей составляет не менее 800 мг/сут.
3. Лекарственная терапия. В сутки назначают 1 г элементарного Са и 400 ME витамина D женщинам в постменопаузе, принимающим ЗГТ, а не принимающим ЗГТ —
1,5 г элементарного Са и 600 ME витамина D.

Средствами первичной и вторичной профилактики ОП являются эстрогенные и гестагенные препараты. Эстрогены угнетают активность остеокластов и стимулируют остеобласты, а гестагены снижают частоту побочных эффектов эстрогенов: гиперплазию и рак эндометрия за счет снижения количества рецепторов к эстрогенам в эпителиальных и стромальных клетках эндометрия, а также блокады вызываемого эстрогенами синтеза ДНК.

Эстрогены назначаются курсами по 3—4 недели с 57 дневными перерывами.
Используют эстрадиола валерат, 17(3эстрадиол и эстриол. Возможно назначение пероральных и трансдермальных препаратов.
Женщинам с интактной маткой назначают гестагенный препарат при циклической терапии в течение 10—14 дней цикла по 10 мг/сут., при непрерывной — 2,5 мг/сут.

При невозможности назначения ЗГТ используют другие препараты:

Ралоксифен — модулятор эстрогеновых рецепторов второго поколения, действует как агонист на продуктивные ткани, и как антагонист на репродуктивные ткани.
Ралоксифен избирательно действует на эстрогенчувствительные мембраны.
Назначается в дозе 60 мг/сут.
Кальцитонин содержит миакальцик (назальный спрей), снижает резорбцию, количество перфораций и микропереломов, уменьшает болевой и астеноневротический синдромы в течение 1 месяца применения за счет стимуляции синтеза вэндорфинов в ЦНС. Оптимальная доза 200 МЕ/день.
Биофосфонаты — активные аналоги пирофосфатов, относящиеся к ингибиторам резорбции костей. Снижают активность остеокластов.
Различают 3 поколения биофосфонатов:
I поколение — дидронел, кледронат (бонефос), этидронат.
II поколение — алендронат (фосамакс), палиндронат, тинудронат.
III поколение — ибандронат, ризендронат, золендронат.
Этидронат — 400 мг/сут ежедневно в течение 2 недель, затем 10недельный перерыв, в течение которого назначаются препараты кальция и витамина D.
Алендронат — по 10 мг/сут.
Ксидифон (калиевонатриевая соль оксиэтилендифосфорной кислоты) — 2 % раствор внутрь по 5—8 мг/кг массы тела. Лечение проводится непрерывными курсами в сочетании с приемом кальция по 400 мг/сут. и витамина D3.
Соли фтора — стимуляторы формирования кости, увеличивают количество остеобластов. Оссин (пролонгированная форма фторида натрия) — по 40 мг 2
раз/сут. через 12 часов в течение 3 месяцев.
Препараты многопланового действия
Остеоинон— производится из костей быков. Содержит органические (коллаген и неколлагеновые пептиды) и неорганические (гидроксилапатит) компоненты.
Обладает анаболическими (активация остеобластов) и антикатаболическими (снижение активности остеокластов) эффектами. Принимают по 2 капсулы (1 капсула
содержит 800 мг препарата) 2 раз/сут.
Остеокин (иприфлавин) — производное флавоноидов. Подавляет активность и дифференцировку остеокластов, стимулирует пролиферацию остеобластов и секрецию кальцитонина. Назначается в дозе 600 мг/сут.
Остеогенон (оссеингидроксиапатитовый комплекс). 1 табл. в пленочной оболочке содержит 830 мг оссеингидроксиапатитового комплекса, в т.ч.: 75 мг
неколлагеновых пептидов/белков, 216 мг коллагена (что составляет 291 мг оссеина), 178 мг Са, 82 мг Р. Препарат оказывает двойное действие на метаболизм
костной ткани: анаболическое (активация остеобластов) и антикатаболическое (угнетение остеобластов), способствует выработке коллагена. Лечение системного остеопороза — 24 табл. 2 раза/сут. Профилактика остеопороза — 1 табл. 2 раз/сут.

Физиотерапия патологии перии постменопаузального периодов

При вегетососудистых нарушениях:

A. Легкой формы:
1. Лечебный масаж «воротниковой зоны».
2. Анодическая гальванизация головного мозга.
3. Гальванизация шейнолицевой области по Келлату—Змановскому.
4. Папаверин (новокаинэуфилин) — электрофорез «воротниковой зоны». Ежедневно или через день, №12.
5. Акупунктура на точки: нейгуань, далин, тунли, меньмэнь, соньизяо.
6. Аэротерапия — воздушные ванны при температуре воздуха не ниже 18 °С со скоростью ветра не более 5 м/с.
7. Гидротерапия: обливание, обтирание, дождевой душ; ванны в домашних условиях — хвойные, шалфейные, контрастные, при стенокардии — горячие ручные ванны; циркуляторный шотландский душ.
8. Бальнеотерапия: ванны углекислые, «жемчужные», кислородные, радоновые, пенистые, йодобромные.
Б. Средней тяжести:
1. Центральная электроанальгезия. Используют аппараты «Ленар», «Электронаркон». Локализация электродов — фронтомастоидальная, 10—12  процедур.
2. Электросон.
3. Анодическая гальванизация головного мозга и (или) гальванизация шейно-лицевой области.
4. Электрофорез новокаина на область верхних шейных симпатических узлов.
5. Бальнеотерапия: углекислые (атеросклероз) и родоновые (гипертиреоз) ванны.
B. Тяжелые форма:
1. Ручной массаж «воротниковой зоны».
2. Аэротерапия.

При нервнопсихической форме:
1. Кальцийэлектрофорез «воротниковой зоны» по Щербаку, 616 мА, по 616 мин, ежедневно или через день, № 12.
2. Электросон. Сила тока — до появления ощущений покалывания, вибрации под электродами. Частота 15—75 импульсов С1, по 20—40—60 мин., ежедневно или
через день, № 15.
3. Биорегулируемая электростимуляция матки и придатков. Вагинальный электрод (катод) вводят в зеркалах в задний свод влагалища, другой (анод) — площадью 150 см2 располагают на крестце. Используют прямоугольные монополярные импульсы, частота 12,5 Гц. Сила тока — до ощущения выраженной безболезненной
вибрации, 5—6 мин., ежедневно или через день, № 10— 12, начиная с 5—7 дня менструального цикла. Лечение проводят 2 цикла подряд.
4. Эндоназальный электрофорез магния, лития, амитриптилина, брома.
5. Общая франклинизация «воротниковой зоны».
6. Акупунктура на точки: нейгуань, саньиньцзло, далих, нейтин, изусань.
7. Воздушные ванны при температуре воздуха 20—22 °С и выше: от 5 до 20 мин., с постепенным удлинением, ежедневно, № 30.
8. Солнечные ванны — начальные дозы 5—7 мин., постепенно их увеличивают до 45—60 мин. Время проведения — утро, вечер.
9. Гидро, аэроионо и гидроаэроионотерапия.
10. Бальнеотерапия: «жемчужные», кислородные, пенистые, азотные, радоновые ванны. При обменнодистрофической форме:
1. Электрическое поле УВЧ трансцеребрально. Компенсаторные пластины располагают битемпорально с зазором 2,5—3 см. по 10 мин. ежедневно, № 10.
2. Эндоназальный электрофорез кальция, витамина В,, новокаина, димедрола.
3. Лазеропунктура (0,89 мкм, импульсный режим, 2 Вт, по 2 мин на области верхних шейных симпатических узлов.)
4. Низкоэнергетическая лазерная терапия: облучение проекционных зон позвоночных артерий — на уровне С 11111 и воротниковой области, мощностью 5,5 мВт, длиной волны 0,89 мкм, при инфракрасном спектре и непрерывном режиме по 5—7 мин. Курс лечения 7—9 процедур. Общая энергетическая мощность за курс лечения не превышает 3—5,5 мВт/см2.
5. Трансорбитальный электрофорез брома.
6. Циркулярный душ, душ Шарко, кислородные ванны.
7. Курортолечение в санаториях с радоновыми водами (Пятигорск, Хмельник, Белокуриха, Увильды, Гагры, Цхалтубо).
8. Сауна. Используют слабый тепловой режим (t = +60 °С, относит, влажность
10—18 %; концентр. О2 — 21—26 %); умеренный тепловой режим (t = +70 °С, относительная влажность 10—18 %; конц. О2 —30 %).

Фитотерапия патологии перии постменопаузального периодов

Фитопрепараты и Способы приготовления

Аралия манчжурская (при депрессии) Настой: 1 ч.л. измельченной травы залить 1 л кипятка. Настоять 10 мин. По 1 ст. л. 4—5 раз в сутки.

Барбарис обыкновенный (кровотечения) Настой: 1 ч.л. коры, цветов, листьев залить 1 стаканом кипятка, настоять 10 мин. Принимать по 1 стакану 2 раза в сутки.

Барвинок малый (гипертензивный синдром, головные боли) Отвар: 1 ст. л. измельченных листьев залить стаканом воды и кипятить 20 мин. По 1й ст. л. в течение суток.

Левзея сафраловидная Экстракт левзеи жидкий, флаконы по 40 мл. По 20—30 кап. 3 раза в сутки.

Валериана лекарственная (при неврозах) а) настой: 2 ст.л. измельченного корня залить 1 стаканом кипятка, настоять 24 часа. Выпить за 1 день;

б) порошок из корня: 100 г 34 раза в сутки;

в) настой и экстракт густой: готовые препараты: принимать соответственно по 20—30 кап. и по 1—2 табл 3—4 раза в сутки.

Буркун лекарственный (при гипертензивном синдроме) Настой: 2 ч. л. измельченной травы залить 2 стаканами кипятка, настоять 2—3 часа. По 50 мл каждые 2 часа;

Женьшень (адаптоген) Готовый лекарственный препарат. По 25 капель 3 раза в сутки.

Жостер проносной (при нарушении моторики кишечника) а) настой: 1 ст. л. плодов залить стаканом кипятка. Настоять до охлаждения. Сразу выпить.

б) отвар: 1 ст. л. плодов залить стаканом кипятка, довести до кипения, настоять 2 часа. Прини
мать по '/, стакана перед сном.

Заманиха высокая (при неврозах) Настой — флаконы по 50 мл. По 30—40 капель 2—3 раза в сутки перед едой.

Крапива двудомная (при кровотечениях) Настой: 1 ст. л. измельченных листьев залить стаканом кипятка, охладить. По 1 ст. л. 3 раз/сут. до еды.

Кукуруза обыкновенная (при кровотечении) Экстракт кукурузных рыльцев — галеновый препарат, флаконы по 25 мл. По 35—40 кап. 3 раза в сутки;

Лимонник китайский (при астении) а) настой из плодов — галеновый препарат, флаконы по 50 мл. По 2030 кап 23 раза в сутки до еды;

б) настой: 10 г измельченных плодов залить 200 мл кипятка, настоять 6 часов. По 1 ст. л.
2 раза в сутки.

Мелисса лекарственная Отвар: 1—1,5 столовых ложки измельченных листьев залить стаканом воды, кипятить 5—10 минут, охладить. По '/„ стакана 3 раза в сутки.

Мята перечная (вегетоневроз) Настой: 5 г листьев залить 1 стаканом кипятка, настоять 4 часа. По 1 ст. л. настоя 4—5 раз в сутки.

Омела белая (гипертензивный синдром) Настой: 2 ч. л. измельченных листьев и веток залить стаканом кипятка и настоять 24 часа, выпить за 3 раза после еды.

Пастушья сумка (при кровотечениях) а) отвар: 1,5 ст. л. измельченной травы залить
стаканом кипятка, кипятить 35 минут, настоять 6 часов. По 1 ст. л. 3 раза в сутки;

б) настой: 1 часть измельченного растениязалить 10 частями водки, настоять 2 недели. По 30-40 кап. 3 раза в сутки.

Пионы (повышенная раздражительность, бессонница, ипохондрия) Настой: сухие и подземные части пиона в соотношении 1: 1 настаивать в 20 % этиловом спирте. По 25-30 кап. 3-4 раза в сутки.

Крапива собачья (вегетососудистая дистония) а) отвар: 2 ст. л. измельченной сухой травы за
лить стаканом воды, кипятить 30 мин., охладить. По 1 ст. л. 3 раза в сутки за 30 мин до еды;

б) настой — галеновый препарат, флаконы по 25 мл. По 30—40 кап. 3—4 раза в сутки.

Элеутерококк колючий (адаптоген) Жидкий экстракт — галеновый препарат, флаконы по 50 мл. По
20—40 капель 2—3 раза в сутки за 30 мин до еды. Курс лечения — 30 дней. Повторный курс через 10—15 дней.

Рябина обыкновенная (при кровотечениях) а) настой: 1—2 ст. л. ягод залить стаканом кипятка
и охладить. Выпить за 3 приема в течение дня;
б) настой: 200 г измельченных ягод залить 1 л водки, настоять 12 дней. По 1 ч. л. 3 раза в сутки.

Стеркулия платанолистная (при ангионеврозах) Настой из листьев — галеновый препарат, флаконы по 50 мл. по 20 кап. 3 раза в сутки.

Лекарственные сборы при климаксе описаны в приложении

Источник: Практическая гинекология Лихачев В.К. 2007 г.