Физиология и патофизиология перименопаузального и постменопаузального периодов

Эндокринные изменения в климактерии. Функция эндометрия в перименопаузе. Обмен липидов у женщин в пери и постменопаузе

Эндокринные изменения в климактерии

Яичники — основной источник женских половых гормонов и, частично, мужских. ФСГ и ЛГ контролируют синтез половых гормонов. Различные типы гормонов
синтезируются в отдельных морфологических структурах яичников: гранулезные клетки фолликулов продуцируют эстрадиол и эстрон, клетки желтого тела — прогестерон, клетки внутренней теки — андростерон и тестостерон. В норме происходит циклическое выделение эстрадиола (Е2), прогестерона и регуляторных
внутрияичниковых протеинов — ингибина и активина, а также гонадотропных гормонов. Подробно характеристика половых гормонов дана в разделе 3.1.1.

Возраст наступления менопаузы зависит от количества и функциональных возможностей примордиальных фолликулов. Снижение способности к зачатию у
женщины связано с возрастным снижением этого резерва. Механизм селекции доминантного фолликула из группы растущих фолликулов контролируется
яичниковыми факторами посредством ауто и паракринных механизмов. ФСГ является триггером активации митоза и дифференциации гранулярных клеток, что повышает синтез ими Е2 и ингибина, аккумулирующихся в фолликулярной жидкости. Под действием ФСГ повышается также экспрессия ЛГрецепторов в доминантном
фолликуле. Фолликулогенез контролируется факторами роста (ФР): инсулиноподобным ФР I и II, трансформирующим ФР а и в, ФР
фибробластов, цитокинами.

В перименопаузальном периоде при сохранении ритма менструаций повышается содержание ФСГ при неизменной концентрации ЛГ и Е2, сниженном уровне ингибинов

Б и А. При измененном менструальном цикле отмечается вариабельность гормональных показателей: уровень ФСГ может значительно повышаться, но в
последующем может восстановиться овуляция и нормальная функция желтого тела.

В первые 2—3 года постменопаузы в яичниках обнаруживаются единичные фолликулы, в последующем они полностью исчезают. Уровень эстрадиола снижен (< 80
пмоль/л), концентрация ФСГ и ЛГ повышена, причем содержание ФСГ значительно превалирует над ЛГ. Яичники продолжают стероидогенез: клетки ворот и коры
яичников еще продуцируют андрогены, однако их основным источником в постменопаузе становится кора надпочечников. Прекращается синтез эстрадиола,
основным эстрогеном становится эстрон (E1), поэтому величина отношения E2/E1 после менопаузы составляет менее единицы. Уменьшение содержания Е2 ведет к
снижению синтеза глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС) в печени.

Более выраженное снижение концентрации Е2, по сравнению с андрогенами проявляется повышением индекса андрогены/эстрогены.
По характеру изменений гормонального состояния организма женщины в климактерическом периоде предлагают  выделять четыре фазы климактерия:

1я фаза — гиполютеиновая — при этом еще сохраняется овуляция, но уже отмечается недостаточная функция желтого тела;
Пя фаза — гиперфолликулярная — ановуляторные менструальные циклы с повышенной продукцией эстрогенов;
Шя фаза — гипергонадотропная — когда снижается количество и чувствительность эстрогенчувствительных рецепторов, фолликулы теряют способность созревать и
рано атрофируются; усиливается продукция гонадотропных гормонов;
IVя фаза — афолликулярная — полностью прекращается функция яичников, снижается уровень гонадотропинов.

Функция эндометрия в перименопаузе

Эндометрий имеет мезенхимное происхождение. Пластичность мезенхимальной ткани обусловлена местным стероидогенезом. Хотя эта ткань гормонозависима, она
обладает определенной автономией, которая сохраняется после менопаузы. И эстрогены, и прогестерон инициируют биохимические процессы паракринной и аутокринной систем, способствующих росту железистого эпителия эндометрия и стромальных клеток слизистой тела матки. Пролактин также обеспечивает рост клеток слизистой тела матки. Продукция слизи железами эндометрия регулируется сочетанным эффектом прогестерона с эстрогеном и пептидным гормоном релаксином.

Таким образом, эндометрий обладает памятью, пластичностью и регенеративными свойствами, являясь мишенью для яичниковых гормонов. Он может автономно регулировать работу своего ферментного аппарата и локальной иммунной системы, он способен к стероидогенезу, вырабатывая не только эстрадиол и сульфат эстрона, но и андрогены, простагландины, маркерные протеины, факторы роста (эпидермальный фактор роста фибробластов, трансформирующие факторы роста 1а,
Ib, инсулиноподобные факторы роста 1 и 2 — ИПРФ1, ИПРФ2). Концентрация ИПРФ1 и его рецепторов зависит от эстрогенов. ИПРФ1 обеспечивает
митотический эффект эстрогенов в эндометрии. Наоборот, действие прогестерона, который подавляет митотический эффект эстрогенов и вызывает дифференциацию
эндометрия, зависит от действия ИПРФ2.

В постменопаузе функциональный слой эндометрия атрофируется, хотя его базальный слой остается и сохраняет гормональные рецепторы. В эндометрии
уровень эстрадиола и сульфата эстрона намного превышает концентрацию в венозной крови матки и периферической крови.

Кровеносные сосуды эндометрия и миометрия имеют гормональные рецепторы. В репродуктивном возрасте скорость кровотока в сосудах матки зависит от уровня
эстрогенов. Они увеличивают индекс пульсации и снижают индекс сопротивления сосудов матки. В постменопаузе васкуляризация матки снижается в связи со склерозом сосудов.

На метаболизм клеток эндометрия влияют следующие факторы:

♦ объем жировой ткани организма (в ней происходит ароматизация, хранение, высвобождение гормонов);
♦ состояние эндокринной системы, в том числе гормоны щитовидной железы;
♦ рецептивность эндометрия (в т.ч. к андрогенам надпочечников);
♦ местные и местнозональные инфекции;
♦ токсические факторы;
♦ эстрогеноподобные или антиэстрогенные препараты, фитоэстрогены;
♦ системные и метаболические заболевания.

Состояние гемостаза в перименопаузе Система гемостаза в перименопаузе характеризуется повышением уровня фибриногена, факторов VIIa, VIIc,
ингибитора активатора плазминогена1, связанных с инсулинорезистентностью и дислипопротеинемией. Повышается резистентность к инсулину, развивается
гипергликемия, значительно повышается уровень холестерина, липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и апобелков В, происходит отложение триглицеридов в
липоцитах, что способствует ожирению, развивается гиперкоагуляция со снижением противосвертывающего потенциала, прогрессирует дисфункция эндотелия, в
результате чего повышается АД, развивается атеросклероз. Одним из проявлений метаболического синдрома является повышение уровня гомоцистеина (на фоне
дефицита витаминов В6, В12, фолатов).

Гипергомоцистеинемия приводит к повреждению стенок сосудов, десквамации эндотелия, пролиферации гладких миоцитов и утолщению интимы сосудов, усилению
агрегации тромбоцитов, гиперкоагуляции с повышением частоты артериальных и венозных тромбозов.

Обмен липидов у женщин в пери и постменопаузе

Наиболее выраженные изменения показателей липидного обмена, способствующие развитию атеросклероза, начинаются за 3 года до менопаузы и продолжаются в
течение 1 года после ее наступления. В период постменопаузы отмечается увеличение общего холестерина (Хс) и холестерина липопротеидов низкой плотности (ХсЛПНП), активация процессов окисления ХсЛПНП и увеличение уровня ЛПНП, снижается концентрация холестерина липопротеидов высокой плотности (ХсЛПВП). При уменьшении концентрации эстрогенов снижается активность липазы печени [69].

Менопаузальный метаболический синдром включает повышение общего Хс и ХсЛПНП, липопротеина а, ТГ, снижение скорости выделения ТГ, уменьшение концентрации ХсЛПВП, повышение количества ЛПВП, повышение иммунорезистентности. Основные симптомы и проявления метаболического синдрома: инсулинорезистентность и гиперинсулинемия; дислипидемия (липидная триада); артериальная гипертензия; нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет второго типа; ранний атеросклероз; ИБС; гиперурикемия и подагра; микроальбуминурия; гиперандрогения.

Эстрогены оказывают протективное действие на обмен липидов (замедляя развитие атеросклероза сосудов): увеличивают количество печеночных рецепторов к ЛПНП, что приводит к снижению ХсЛПНП в плазме; уменьшают способность к окислению ЛПНП; снижают содержание Хс в ЛПНП; повышают скорость удаления липопротеинов очень низкой плотности и др.

Гестагены же препятствуют эстрогензависимому синтезу апопротеинов в печени, уменьшая благоприятное влияние эстрогенов на уровень ЛПВП и снижают уровень
ТГ.

Источник: Практическая гинекология Лихачев В.К. 2007 г.