ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ АЛЬЦГЕЙМЕРА

Лечение болезни Альцгеймера направлено на остановку прогрессирования заболевания (нейропротективная терапия) и уменьшение выраженности уже имеющихся симптомов (рис. 35-2). Возможности нейропротективной терапии болезни Альцгеймера остаются на сегодняшний день весьма ограниченными. В экспериментальных работах и в рамках клинических исследований предпринимают попытки воздействовать на основные звенья патогенеза болезни Альцгеймера исходя из представлений об амилоидном каскаде как о главном механизме альцгеймеровской нейродегенерации (табл. 35-3). Однако в клинической практике такие подходы пока не используют.

Рис. 35-2. Модификация течения болезни Альцгеймера на фоне различных методов лечения.

Таблица 35-3. Нейропротективная терапия болезни Альцгеймера

В то же время с 1990 годов для уменьшения выраженности основных симптомов болезни Альцгеймера успешно применяют препараты, оптимизирующие синаптическую передачу. С этой целью используют ингибиторы ацетилхолинэстеразы и антиглутаматные препараты.

Основанием для применения ацетилхолинергических препаратов послужили исследования, в которых была показана корреляционная связь между выраженностью ацетилхолинергической недостаточности и тяжестью когнитивных нарушений и других симптомов болезни Альцгеймера. Опыт применения ингибиторов ацетилхолинэстеразы в клинической практике подтвердил эффективность такого терапевтического подхода. Показано, что на фоне ацетилхолинергической терапии уменьшается выраженность когнитивных и поведенческих нарушений, улучшается адаптация в повседневной жизни, сокращается нагрузка на ухаживающих лиц. Противопоказаниями к применению данных препаратов считают синдром слабости синусового узла, брадикардию, тяжёлую бронхиальную астму, заболевания печени, почечную недостаточность, неконтролируемую эпилепсию.

В настоящее время для лечения болезни Альцгеймера применяют четыре ингибитора ацетилхолинэстеразы, схема их назначения приведена в табл. 35-4.

В начале лечения тем или иным ингибитором ацетилхолинэстеразы в процессе титрования дозы у 10-15% больных возникают побочные эффекты в виде головокружения, тошноты, рвоты, диареи или анорексии, не угрожающие здоровью пациентов и обязательно исчезающие при уменьшении дозы. Однако в этих случаях не следует стремиться к достижению максимальных доз - нужно остановиться на хорошо переносимой дозе препарата.

Таблица 35-4. Схема назначения ингибиторов ацетилхолинэстеразы при болезни Альцгеймера

Критерием эффективности ацетилхолинергической терапии считают улучшение или стабилизацию симптомов на протяжении 6 мес и более. Если, несмотря на про водимую терапию, продолжается ухудшение когнитивных функций, следует заменить используемый препарат другим ингибитором ацетилхолинэстеразы.

Помимо ингибиторов ацетилхолинэстеразы, в лечении болезни Альцгеймера используют неконкурентный обратимый антагонист N -метил-D-аспартатрецепторов к глутамату мемантин. Его применение уменьшает повреждающее действие глутамата на ацетилхолинергические нейроны и, таким образом, способствует их большей выживаемости и улучшению состояния ацетилхолинергической системы. Противопоказание к назначению мемантина - неконтролируемая эпилепсия.

Препарат, как правило, хорошо переносится больными. Побочные эффекты в виде возбуждения, нарушений ночного сна крайне редки. Данный препарат назначают в начальной дозе 5 мг 2 раза в день, далее суточную дозу увеличивают на 5 мг каждую неделю до терапевтической (20 мг/сут в 2 приёма).

Ингибиторы ацетилхолинэстеразы и мемантин воздействуют на различные фармакологические мишени и не образуют лекарственного взаимодействия, поэтому их можно назначать одновременно. Наиболее целесообразна комбинированная терапия при недостаточной эффективности или «истощении» эффекта монотерапии. В последние годы в ряде исследований показана эффективность церебролизина в дозе 10-50 мл в/в капельно в течение 3-4 недель.

С симптоматической целью при развитии депрессии или поведенческих расстройств при меняются антидепрессанты и нейролептики.

Нобен· (идебенон) - синтетический аналог природного коэнзима Q10 с заданными свойствами: более высокой антиоксидантной активностью, лёгкостью проникновения через гематоэнцефалический барьер и мембранные структуры клетки. Такие свойства препарата позволяют ему достигать точки приложения - дыхательной цепи митохондрий.
Показания к применению:
• психоорганический синдром, обусловленный нарушениями мозгового кровообращения и возрастными инволюционными изменениями головного мозга;
• церебрастенические расстройства сосудистой, травматической, психогенной и сочетанной этиологии, проявляющиеся нарушениями памяти или внимания, снижением интеллектуальной продуктивности и общей активности, эмоциональной неустойчивостью. астеническими, астенодепрессивными и умеренно выраженными депрессивными состояниями, головной болью, головокружением, шумом в ушах;
• первичные митохондриальные болезни.
Лекарственного взаимодействня с другими препаратами не выявлено.
Нобен· - высокобезопасный препарат.

ПРОГНОЗ

Существующая на сегодня терапия не может полностью остановить прогрессирование заболевания, поэтому со временем развивается тяжёлая деменция. Темпы прогрессирования существенно различаются. Первые симптомы болезни и стадию
тяжёлой деменции могут разделять 4-5 лет, а в более благоприятных случаях - 10 лет и более. Быстрого прогрессирования следует ожидать при наличии следующих прогностически неблагоприятных признаков.

• Возраст начала менее 60 лет.
• Сопутствующее сосудистое поражение мозга (инсульты, хроническая ишемия).
• Речевые нарушения (афазии) .
• Экстрапирамидные симптомы.
• Зрительные галлюцинации.
• Миоклонии.