Мануальная терапия

Термином "мануальная терапия" обозначают методы лечения заболеваний позвоночника и патогенетически связанных с ними висцеральных, спинальных и церебральных нарушений с помощью ручного воздействия. В западных странах большее распространение получил термин "мануальная медицина", подчёркивающий научность направления и наличие в нём 2 разделов - мануальной диагностики и мануальной терапии.

Упоминания о ручном воздействии на позвоночник встречаются у древних народов Средиземноморья, Индии, Центральной и Восточной Европы. Основоположник современной медицины - Гиппократ - уже в V в. до Н.э. С помощью ручного воздействия, названного им "рахитотерапией " , лечил заболевания позвоночника и внутренних органов. В России с давних времён было развито костоправство. В армии Российской империи даже была штатная должность костоправа. Приёмы костоправного воздействия состояли преимущественно из ударной техники с предварительной диагностикой по стоянию остистого отростка.

Со второй половины XIX в. ручное воздействие на позвоночник получает развитие в учении хиропрактиков и остеопатов (от греч. cheir - "рука" и лат. os - "кость" ).

• Основатель современной остеопатии Андре Стилл считал, что человеку свыше ниспослана способность собственными силами защищать себя от самых разнообразных заболеваний. Однако если с человеком происходит несчастный случай или травма, его естественная способность сопротивляться различным заболеваниям нарушается. В 1882 г. Стилл в Кирсквилле (США) открыл первую школу остеопатии, в которую принимали людей без медицинского образования. Предмет изучения остеопатии - философия здоровья. Ни в одном руководстве по классической остеопатии нет рекомендаций по лечению конкретных нозологических форм. Вместо этого остеопаты устанавливают так назыlаемыый структуральный диагноз, под которым в большинстве случаев подразумевается нарушение подвижности между двумя соседними позвонками, сопровождающееся изменениями смежных мягких тканей. Именно эта патология называется остеопатическим поражением. Остеопаты специальными приёмами про изводят коррекцию выявленного дефекта, что, по их мнению, позволяет пациенту и его организму самостоятельно бороться с заболеванием (дальнейшее течение болезни остеопата не интересует).

• Первую школу хиропрактиков открыл Д. Пальмер в США (1895) , также для лиц без медицинского образования. Теоретической предпосылкой служит утверждение о том, что в основе любого заболевания позвоночника лежит смещение позвонков с подвывихом дугоотростчатых суставов, которое всегда сопровождается ущемлением сосудов и нервов, проходящих через суженные и изменённые межпозвонковые отверстия. Современных методов исследования хиропрактики не признают, а в диагностике ориентируются на анатомическое расположение остистых отростков позвоночника (куда направлен: вверх, вниз, вправо, влево; выступает, западает и др.). Для лечения патологии позвоночника и суставов конечностей хиропрактики используют контактные приёмы, очень большое внимание обращая на технику самого приёма.

В Европе мануальная терапия начала развиваться на основе теоретических представлений остеопатов и хиропрактиков. Французский профессор Р. Мэнь разработал новые методы манипуляций на позвоночнике (Les manipulations vertebrales, 1960) и в 1970 г. организовал курс мануальной терапии в медицинском университете (Париж). В 1962 г. представители официальной медицины, применявшие приёмы осгеопатии и хиропрактики в своей лечебной деятельности, по инициативе французского профессора Р. Мэня основали новое общество - Международную федерацию мануальной медицины (FIMM), членами которой могли быть только врачи.

Для того чтобы отмежеваться от хиропрактиков и остеопатов, врачебному направлению было дано название "мануальная медицина" (от лат. manus - "рука" ) . у истоков развития научного направления мануальной терапии в России стояли врачи-неврологи. В 1983 г. по инициативе заведующего кафедрой рефлексотерапии

Академии постдипломного образования Российской Федерации проф. в.с. Гойденко был проведён первый в России цикл первичной специализации врачей по мануальной медицине. Окончив первый цикл обучения по мануальной терапии, профессора и доценты неврологии стали обучать практических врачей в своих регионах и на своих кафедрах: например, проф. О.Г. Коган - в Новокузнецке, проф. А.В. Клименко - в Запорожье, проф. А.А. Лиев - в Кисловодске, проф. А.А. Скоромец - в Ленинграде и др.

В 1987 г. была создана Всесоюзная ассоциация мануальной медицины (ВАММ) , которая после распада СССР именуется Всероссийской ассоциацией мануальной медицины и имеет многочисленные региональные отделения во всех федеральных округах РФ. В 1997 г. в номенклатуру врачебных специальностей была введена мануальная терапия. Разработана программа по специализации и усовершенствованию специалистов, которые применяют методы мануальной терапии при лечении больных с компрессионными синдромами при грыжах межпозвонкового диска, со сколиозом, с миофасциальными болевыми синдромами, спондилогенной вертебральнобазилярной недостаточностью.

Теоретическое обоснование

Как и другие научные направления, мануальная терапия имеет определённый анатомический субстрат для про ведения специфической диагностики и лечения.

Таким субстратом являются, в первую очередь, суставы позвоночника, конечностей, межпозвонковые диски, мышцы, нервы.

Весь объём пассивных движений в суставе называют игрой пассивных движений сустава (join play). Ортопедическая (мануальная) диагностика включает ручную диагностику <1суставной игры" дугоотростчатых суставов с помощью пассивных движений и смещений в разных плоскостях осей движения позвоночника, специальные приёмы исследования функционального состояния мышечной сферы и двигательного стереотипа.

Структурно-функциональная единица позвоночника - двигательный сегмент, состоящий из тел 2 соседних позвонков, межпозвонкового диска, дугоотростчатых суставов, связок соответствующих мышц, нервов и сосудов.

Функция двигательного сегмента позвоночника определяется генетически обусловленным стереотипом, тесно связанным со всеми системами человеческого организма, в том числе и с внутренними органами. Нарушение на любом уровне может повлечь за собой функциональную блокаду двигательного сегмента, или обратимое ограничение подвижности в двигательном сегменте позвоночника в пределах его нормальной физиологической функции, являющееся результатом изменившегося взаиморасположения внутрисуставных соединительнотканных элементов, как правило, вследствие рефлекторной околосуставной миофиксации.

При развитии функциональных блокад дугоотростчатых суставов нарушается функционирование всего двигательного стереотипа человека с одновременным или последовательным развитием нейрорефлекторных и/или нейродистрофических изменений:

• в дерматоме (гипералгезия, нейрогенная дистрофия кожи)
• миотоме (мышечный спазм, миофасциальные триггерные пункты, нейрогенная миодистрофия, локальное укорочение мышцы с гипертрофией, локальное расслабление мышцы с гипотрофией);
• склеротоме (периостальные, связочно-капсулярные триггерные зоны, нейрогенная дистрофия склеротомных тканей);
• висцеротоме (нейрогенная дисфункция и дистрофия внутренних органов, висцеро-висцеральные рефлекторные нарушения);
• вазотоме (ангиоспазм, ангиопарез, венозный стаз) ;
• межпозвонковом диске (смещение пульпозного ядра, трещины фиброзного кольца, протрузии и грыжи).

Все эти изменения фиксируются в кратковременной, а в последующем - и в долговременной памяти, формируя новый двигательный стереотип, который на первых этапах заболевания позволяет практически полностью компенсировать нарушенные болезнью функции.

В России принята классификация подвижности в суставе и функциональных блокад по А. Stoddard (1979) .

• 0 степень - отсутствие всякой подвижности, что соответствует функциональному анкилозу; в таких случаях мануальную терапию не применяют.
• 1 степень - минимальная подвижность в суставе (шевеление). При функциональной блокаде 1 степени обычно не применяют манипуляционную технику - возможно использование мобилизационной техники, чтобы перевесги функциональную блокаду во II степень.
• II степень - ограничение подвижности в суставе, которое устраняют методами манипуляционной техники.
• III степень - нормальная подвижность в суставе.
• IV степень - повышенная подвижность в суставе. Применение мануальной терапии в таких случаях противопоказано.

По степени жёсткости блокады оцениваемых при мануальном исследовании суставов было выделено ещё 4 степени функциональных блокад.

• 1 - мягкая функциональная блокада. Наблюдают преимущественно в детском и молодом возрасте (до 25-30 лет) .
• II - мягкая функциональная блокада с обратной отдачей в исходное положение. Наиболее часто наблюдают у женщин 20-35 лет.
• II - функциональная блокада средней жёсткости. Наблюдают чаще всего у лиц в возрасте 20-55 лет (как у мужчин, так и у женщин).
• IV - жёсткая функциональная блокада. Наблюдают у лиц в возрасте старше 50 лет. Как правило, сочетается с деформирующим спондилёзом

Ограничение подвижности в двигательных сегментах позвоночного столба всегда компенсаторно вызывает функциональные блокады в сопряжённых по кривизне отделах позвоночника (блокада в поясничном отделе позвоночника - функциональную блокаду в шейном и т.д.).

Этиология и патогенез функциональных блокад

• Генетическая предрасположенность. Важное значение имеют различные аномалии развития опорно-двигательного аппарата. По данным Центра мануальной терапии, у 33-36% людей присутствуют признаки недоразвития костной системы (например, аномалии межпозвонкового диска, такие как включение остатка дорсальной хорды в студенистое ядро, наличие щели между диском и телом позвонка и др.; отсутствие суставных отростков или их неправильное расположение; врождённое сужение позвоночного канала и др.). До 40-45% детей рождаются с небольшой анатомической разницей в длине ног (3-7 мм), а у 40% она формируется в результате несимметричного развития мускулатуры правой и левой половины тела при занятиях физическими упражнениями. При разной длине ног в поясничном отделе позвоночника вначале образуется компенсаторный сколиоз на стороне более длинной ноги, а в дальнейшем в грудном отделе формируется сколиоз в противоположную сторону, то есть образуется S-образный грудопоясничный сколиоз.

• Дегенеративно-дистрофические изменения межпозвонковых дисков сопровождаются несимметричным распределением нагрузки справа и слева, что может стать причиной возникновения функциональных блокад дугоотростчатых суставов позвоночника. При протрузии межпозвонкового диска и возникновении компрессионного корешкового синдрома могут развиваться и функциональные блокады суставов верхних и нижних конечностей (например, блокада головки малоберцовой кости при радикулопатии S₁ или блокада головки лучевой кости при радикулопатии С₆) .

• Перегрузка и аномальная нагрузка на сустав, ущемление менискоидов. - Одной из причин возникновения функциональных суставных блокад считают перегрузку и аномальную нагрузку на сустав. В качестве примера можно привести потребность человека подвигаться после долгого пребывания в положении сидя или после работы в неудобном положении, чтобы освободиться от ощущения лёгкой скованности. Между этой лёгкой спонтанной функциональной блокадой и выраженной блокадой вследствие травмирующих нагрузок существует постепенный переход. Следует различать количественно вредную нагрузку (перегрузку) , связанную с тяжёлой работой при отсутствии мышечной тренированности, и качественно неправильную (аномальную) нагрузку вследствие тех или иных нарушений функции (например, больной с повреждением бедра начинает его оберегать, меньше нагружать при ходьбе, тем самым перегружая неповреждённую конечность) . - Теория возникновения функциональных блокад в результате ущемления менискоидов разработана Н. Wolf и подтверждена чехословацким анатомом А. Кохом (1992) . Согласно этой теории, в каждом суставе человека есть менискоиды, состоящие из соединительной ткани, которые с одной стороны фиксированы к суставной сумке, а с другой - выступают в полость сустава. Функция менискоида состоит в выравнивании суставных поверхностей при движениях. Если при движениях менискоид проскальзывает в полость сустава между суставными поверхностями, происходит его ущемление.

• Травмы и микротравмы. Травмы черепа, особенно с сотрясением головного мозга, часто сопровождаются развитием функциональных блокад в средне и нижнешейном отделах позвоночника, а также в атлантоокципитальном сочленении. Травмы (в том числе сопровождающиеся только повреждением мягких тканей), переломы, длительные иммобилизации верхних конечностей или ключицы приводят К функциональным блокадам в средне- и нижнешейном отделах позвоночника, а травмы, переломы и длительные иммобилизации нижних конечностей, костей таза - в поясничном отделе позвоночника. При травмах грудной клетки, трещинах или переломах рёбер формируются функциональные блокады в грудном отделе позвоночника .

• Длительное перенапряжение мышц, возможное как при органических, так и при функциональных заболеваниях, часто приводит к нарушению функции сустава. Часто чрезмерное напряжение одних мышечных групп сопровождается расслаблением других (мышечный дисбаланс) . в результате формируется неравномерная нагрузка на сустав, приводящая к его перегрузке и ограничению подвижности. Типичное проявление поражения мышечного аппарата - формирование триггерной ("курковой") зоны - сверхчувствительной области, локализующейся в мышечной ткани, её фасции или связках. Ирритация триггерной зоны запускает комплекс болевых ощущений, часто с вегеталгическим оттенком, ирадиирующих в различные участки тела в зависимости от её локализации. Следует отметить, что нерационально построенные занятия физкультурой на фоне изменённого двигательного стереотипа (нарушения которого, по данным ряда авторов, в настоящее время выявляют практически у каждого индивида) могут принести не пользу, а вред, способствуя формированию функциональных блокад .

• Сосудистые факторы. В венах спинного мозга отсутствуют клапаны, и они не окружены мышцами. Эти анатомические особенности предрасполагают к лёгкому развитию венозного застоя, особенно в области пассивного ограничения подвижности в дугоотростчатых суставах (т.е. при функциональных блокадах). в результате замедляется удаление продуктов обмена из тел позвонков и межпозвоночных дисков. Это отчасти объясняет резкое усиление боли в позвоночнике при приступах кашля, чиханья, когда происходит компрессия шейных и брюшных вен и венозный отток из позвоночного канала ещё больше затрудняется. Кроме того, отёк и микроциркуляторные нарушения в области спинномозговых нервов усугубляют переключение патологической импульсации из поражённого двигательного сегмента через сегментарные и вышележащие уровни соматической и вегетативной нервной системы на вазомоторы корешков (моторно-васкулярные рефлексы). Следует отметить, что в настоящее время основным механизмом поражения корешков спинномозговых нервов при спондилогенных заболеваниях считают сосудисто-ишемический, так как протрузия или пролапс межпозвонкового диска только в редких случаях вызывают прямую механическую компрессию невральных структур. В связи с этим в настоящее время нарушениям венозного кровотока в эпидуральных сплетениях и отёку перидуральной клетчатки отводят ведущую роль в клинических проявлениях спондилогенных заболеваний.

Методы мануальной терапии

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ М ЕТОДЫ

Чтобы лечение больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата было эффективным, необходимо обязательно "перекодировать" образовавшийся в результате заболевания позвоночника или суставов патологический двигательный стереотип, который приспосабливает пациента к болезни (но не к здоровому образу жизни) в нормальный, способствующий быстрому выздоровлению пациента. Этого можно достичь, одновременно воздействуя на двигательный сегмент позвоночника и используя суставную мобилизационную и манипуляционную технику, направленную сразу на все звенья патогенеза (устранение функциональной блокады сустава, воздействие на мышцы, связки, фасции, нервно-сосудистые образования двигательного сегмента позвоночника, межпозвонковый диск).

Мобилизационная и манипуляционная техника включает специальные целена- правленные приёмы, которые позволяют:

• устранить ненормальное напряжение в мышцах, связках, капсулах суставов;
• улучшить артериальный кровоток, венозный и лимфоотток;
• корригировать осанку и функции внутренних органов.

В манипуляционной технике учитывают 2 основных варианта перемещения суставных поверхностей:

• перемещение суставных поверхностей с поддержанием, когда фиксируют верхнюю часть позвоночного двигательного сегмента позвоночника - сближение (нем. mitnehmer - "поддерживать");

• отдаление суставных поверхностей друг от друга, когда фиксируют нижнюю часть двигательного сегмента позвоночника - дистракция (gegenchalter - "противодержание" ).

Манипуляции с использованием техники поддержания лучше переносятся больными.

Отсутствие жёсткой фиксации нижнего позвонка (позвоночник "открыт" снизу) делает эти приёмы более комфортабельными для больных, особенно для тех, кто не может полностью расслабиться.

Мобилизация - пассивные, мягкие, повторные, ритмические, плавные, пружинящие безболезненные движения, в ходе которых про водят "игру пассивных движений сустава" . Мобилизация сустава подразумевает максимальное сопоставление сочленения до крайнего положения. Пружинящие движения про водят в фазе выдоха в расслабленном состоянии пациента. В литературе по мануальной терапии придание сочленению крайнего положения называют "predpeti" . После 10-15 (иногда больше) лёгких, пружинящих, медленных ритмических движений часто происходит ликвидация функциональной блокады без проведения манипуляции.

Перед проведением мобилизации и манипуляции обязательно фиксируют одну часть сустава и проводят мобилизацию другой части. При манипуляциях На суставах конечностей всегда фиксируют проксимальную часть и мобилизуют дистальную. На позвоночнике выбирают направление ограничения пассивного движения сустава (приданием определённой позы позвоночнику, плечевому поясу и тазу, фиксируют все суставы, кроме того, на котором про водят мобилизацию и манипуляцию) . В мануальной терапии такоe положение называется окклюзией.

Окклюзию про водят для того, чтобы во время манипуляции не воздействовать на суставы с нормальным объёмом движений. Про водят преднапряжение суставной капсулы, которое исчерпывает всё свободное движение в суставе в направлении ограничения. Больному предлагают глубоко вдохнуть и выдохнуть. В фазе выдоха проводят манипуляцию. манипуляция - быстрое безболезненное движение небольшого объёма из положения окклюзии в направлении пассивного ограничения движения.

Манипуляционное движение при правильной технике имеет малую силу и амплитуду. Обязательные условия манипуляций - общее расслабление пациента, предварительная окклюзия, мобилизация и обязательное достижение преднапряжения. Часто при манипуляции возникает хруст вследствие лопания пузырьков воздуха в суставных сумках и такой хруст не свидетельствует об успехе процедуры. После проведения манипуляции больному рекомендуют находиться в положении лёжа 20-30 мин.

Манипуляционную технику разделяют:

• на неспецифическую, при которой воздействуют на несколько двигательных сегментов или на весь позвоночник;

• специфическую, при которой воздействуют на один двигательный сегмент, с помощью окклюзии выключая все остальные отделы.

Специфическая манипуляционная техника относится к более щадящим приёмам мануальной терапии.

Показания и противопоказания

Показания к про ведению мануальной терапии - изменения в опорнодвигательном аппарате, патогенетически связанные с спондилогенными факторами и проявляющиеся в форме функциональных блокад (то есть в форме ограничения подвижности сустава функционального характера) . Функциональный характер изменений в опорно-двигательном аппарате должен быть подтверждён клиническими (мануальная диагностика) и инструментальными (лучевыми) методами исследования.

Абсолютные противопоказания

• Опухоли позвоночника, спинного и головного мозга, суставов конечностей, внутренних органов, метастатические поражения позвоночника.
• Миеломная болезнь.
• Специфические и неспецифические инфекционные процессы в позвоночнике и суставах (туберкулёзный спондилит, остеомиелит, ревматизм в активной фазе).
• Острые и подострые воспалительные заболевания суставов, спинного мозга и его оболочек.
• Свежие травматические поражения позвоночника и суставов.
• Консолидированные переломы позвоночника и травматические поражения межпозвонковых дисков до образования костной мозоли (в среднем 6 мес).
• Состояние после операций на позвоночнике.
• Болезнь Бехтерева.
• Наличие секвестрированной грыжи межпозвонкового диска.
• Спондилогенные миелопатии, аномалии развития позвоночника и суставов с наличием очаговой неврологической симптоматики.
• Остеопороз тел позвонков 3- IV степени.
• Болезнь Клиппеля-Вейля.
• Острые нарушения мозгового и сердечного кровообращения, инсульт, инфаркт миокарда в анамнезе.
• Острые заболевания ЖКТ, органов грудной полости и других внутренних органов.
• Психические заболевания.

Относительные противопоказания

• Выраженные аномалии развития (незаращение дужек позвонков, пороки развития С_I, С_II,  аномалии тропизма, сакрализация, люмболизация, конкресценции)
• Шейные рёбра III -IV степени.
• Фиксирующий гиперостоз Форестье.
• Патологическая извитость сонных и позвоночных артерий.
• Аномалия Арнольда-Киари II - III степени.
• Тяжёлые соматические заболевания.

Основные принципы суставных мобилизационных и манипуляционных техник

Основные принципы проведения мобилизационных и манипуляционных техник следующие.

• При проведении манипуляции обязательно необходимо учитывать массу тела врача и пациента: чем больше масса тела врача и больного, тем медленнее должен быть ритм движения, но больше сила; чем меньше масса, тем быстрее ритм, но меньше сила.

• Мануальную терапию следует про водить только в момент движения (она не возможна до и после этого момента) .

• При проведении мануальной терапии необходимо учитывать изгибы позвоночного столба. 90-96% людей противопоказаны приёмы заднепереднего пружинирования в грудном отделе, так как у них сглажен грудной кифоз.

• При суставной мануальной терапии важно проведение основной манипуляции, направленной на устранение именно той блокады, которая стала причиной клинической манифестации болезни позвоночника или сустава.

• Обязательно одномоментно провести 5-8 дополнительных суставных манипуляций в других отделах позвоночника, чтобы закрепить достигнутую после основной манипуляции кривизну позвоночника в двигательном стереотипе.

• В большинстве случаев необходимо ежедневное про ведение мануальной терапии, и только при плохой переносимости можно ограничиться 2-3 процедурами в неделю. В 5-6% случаев в результате травматизации тканей после процедуры отмечают обострение в виде усиления болей, гиперемии кожи, которые, как правило, проходят самостоятельно в течение суток. В этих случаях показаны покой, дегидратирующие, анальгетические и уменьшающие проницаемость сосудистой стенки препараты. В этот период также целесообразно про ведение мануальной мышечной релаксации.

• Лечение должно быть комплексным: целесообразно дополнять мануальную терапию лекарственной. В тяжёлых случаях широко применяют различные медикаментозные блокады (эпидуральные, перидуральные, внутрисуставные), иглорефлексотерапию и другие методы, позволяющие уменьшить болевой синдром.

• Важно учитывать пространственное расположение грыж межпозвонкового диска: при срединных грыжах основная манипуляция должна быть на сгибание, противопоказаны манипуляции на разгибание; напротив, при заднелатеральных грыжах основная манипуляция должна быть на разгибание, а манипуляции на сгибание противопоказаны. Несоблюдение этих правил при проведении суставной мануальной терапии может привести к усугублению грыжи межпозвонкового диска со всеми вытекающими последствиями.

• Пациента необходимо информировать о нежелательных движениях, которые могут вызвать обострение заболевания. По нашим данным, информирование больных о необходимости избегать определённых движений более эффективно профилактически, чем повторные курсы комплексного лечения.

• Метод направленного удара в мануальной терапии используют, чтобы изменить положение позвонка (по отношению к смежному выше- или нижележащему позвонку) или сустава конечности. В зависимости от телосложения человека, расстояние между вершиной остистого отростка, на который наносят направленный удар, и межпозвонковым диском составляет 6-9 см. Необходимо очень тщательно соблюдать технику направленного удара (мануальный терапевт должен владеть ею в совершенстве) , чтобы избежать повреждения вершины остистого отростка.

• Метод пассивного восстановления объёма движений применяют для растяжения суставной капсулы, приращённой к суставной поверхности. Метод целесообразно при менять при недавно возникших " <свежих" ) сращениях.

• Метод выравнивания в мануальной терапии применяют для восстановления объёма движений в суставе. Обычно используют длинное плечо рычага.

Например, для того чтобы мобилизовать по отношению к крестцу тазовую кость, которая фиксирована в крестцово-подвздошном суставе, используют в качестве плеча бедренную кость и передние мышцы бедра.

• Метод "взрывания" фиксации сустава заключается в отрыве суставной капсулы, приращённой к суставной поверхности, с использованием коротких плеч рычага, мощной амплитуды и высокой скорости движения, которое про водят вдоль плоскости поверхности сустава или перпендикулярно к ней.

• Сосудисто-компрессионные синдромы при патологии шейного отдела позвоночника могут сопровождаться вынужденным положением головы, проведение постизометрической релаксации в таких случаях может привести к усилению клинической симптоматики.

• Продолжительность курса мануальной терапии следует определять в индивидуальном порядке в зависимости от характера поражения и стадии заболевания.

Обычно проводят 6-10, иногда до 15 процедур. Более длительное лечение необходимо при выраженных болевых синдромах, связанных с компрессией корешка спинномозгового нерва (8- 15 процедур: курсы терапии, как правило, повторяют 3-4 раза в год).

• При проведении мануальной диагностики и терапии очень важно соблюдать правила безопасности для врача, защищающие его от перегрузок.

- Больной при выполнении любого приёма мануальной диагностики мобилизационной или манипуляционной техники должен находиться в расслабленном состоянии в таком положении, чтобы врач мог удобно фиксировать часть сустава, на котором про водит манипуляцию.

- Стол, используемый для манипуляции, должен иметь такую высоту, чтобы врач в положении стоя мог достать его кончиками своих пальцев.

- Часть тела пациента, которую необходимо фиксировать, врач должен держать твёрдо, но не грубо, не сжимая резко кожу. Тело врача должно плотно прилегать к телу больного и как бы составлять с ним единое целое. По возможности следует использовать массу тела пациента, как бы передавая энергию движения массе больного и врача. Движения врача при манипуляции должны исходить не из рук, а из таза и нижних конечностей (как при метании копья).

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

К неспецифическим методам мануальной терапии относят способы лечения опорно-двигательной системы, направленные на одно из звеньев патогенеза функциональных нарушений двигательного сегмента позвоночного столба, в частности, на устранение мышечного дисбаланса (в первую очередь расслабление спазмированных мышц), на нормализацию биоритмов организма человека и др.

Эти методы эффективны в стадии предболезни и при рефлекторных проявлениях заболеваний опорно-двигательного аппарата.

Неспецифические методы мануальной терапии показаны при заболеваниях опорно-двигательного аппарата без статико-динамических нарушений. К абсолютным противопоказаниям к их про ведению относят психические заболевания.

Для устранения мышечного спазма чаще всего при меняют следующие приёмы мануальной терапии.

• Метод постизометрического расслабления мышц. После изометрического напряжения всегда наступает фаза абсолютного рефрактерного периода, когда мышца не способна сокращаться. Фаза изометрического напряжения мышцы длится 9-11 с, абсолютный рефрактерный период - 6-8 с. Этот принцип С древних времён широко использовали в йоге, в клиническую практику его внедрил в начале 1960-х гг. F. Mitchel (США). В классическом варианте изометрического напряжения достигают при сильном сокращении мышцы. которому врач оказывает адекватное сопротивление; последующую естественную релаксацию усиливают растяжением. Можно использовать и другие варианты: изометрическое сокращение за счёт глазодвигательной и/ или дыхательной синкинезии с последующей естественной релаксацией; изометрическое сокращение при слабом усилии с последующей естественной релаксацией; изо метрическое сокращение при слабом усилии в течении 2 с (в сокращение вовлекается малое количество ДЕ) с усилением релаксации растяжением в течение 2 с. Исходное положение врача и больного предусматривает фиксацию неподвижной части и удобное положение мобилизуемого сегмента. Растяжение осуществляют без боли и прекращают в тот момент. когда появляется некоторое сопротивление. Каждую следующую фазу повторяют из достигнутого положения. удерживаемого врачом. За одну процедуру 3-6 раз повторяют движения в одном направлении.

• Метод реципрокного ингибирования основан на физиологическом напряжении и расслаблении агонистов и антагонистов. C.S. Sherrington (1906) установил. что разгибатели находятся в состоянии расслабления при сокращении сгибателей. и наоборот. Это явление. названное реципрокной иннервацией. осуществляется автоматически. Реципрокное ингибирование мышц осуществляют всегда в позиции. противоположной движению. амплитуду которого хотят увеличить; проводят его, как правило, перед мобилизацией. Движение осуществляют при лёгком сопротивлении в направлении. противоположном нормальному движению. Например. если необходимо увеличить амплитуду сгибания. приём про изводят против лёгкого сопротивления разгибанию. Достигнув максимальной амплитуда разгибания (при лёгком сопротивлении). сохраняют такое положении в течение 9-11 с. а затем предлагают пациенту расслабиться на 6-8 с. Процедуру повторяют 3-4 раза. с каждым разом достигая всё большей амплитуды разгибания.

• Антигравитационное расслабление мышц. В результате различного взаимного расположения отдельных сегментов тела человека на мышцы действует различная сила тяжести. которую они должны преодолеть при определённом движении. При растяжении мышцы под действием силы тяжести антигравитацизнное расслабление наступает в течение 20 с. Делают перерыв на 20- 30 с. после чего повторяют процедуру (всего 15-16 раз).

• Мобилизационное расслабление мышц. При осуществлении определённого движения первая фаза сокращения мышц всегда изометрична. Как только мышечное напряжение и сопротивление сравняются. то в зависимости от конкретной роли мышцы при движении следующая фаза сокращения может быть концентрической. эксцентрической либо остаётся изометрической. Рекомендуют повторять движения 12-15 раз.

• Расслабление мышц с помощью воздействия на миофасциальный триггерный пункт. По представлениям J. Travell. D. Simons (1989). сильное и продолжительное сдавливание миогенного триггерного пункта вызывает фазные изменения кровотока (ишемию или реактивное полнокровие) . что и обусловливает лечебный эффект. Исходя из нашего практического опыта. любые манипуляции с миофасциальным триггерным пунктом могут вызвать усиление болевых ощущений - в таких случаях необходимо прекратить воздействие и поискать "субтриггерную " зону. манипуляции с которой могут остановить боль. Наиболее распространённые методы воздействия на миофасциальные триггерные пункты следующие.

- Большим или указательным пальцем про водят давление на миофасциальный триггерный пункт до появления у пациента ощущения боли. По мере уменьшения болевого ощущения давление постепенно усиливают. Давление (3-15 кг) продолжают 1-2 мин. При воздействии на глубоко расположенные мышцы давление на миофасциальный триггерный пункт осуществляют локтем или согнутыми пальцами.

- Пальцевое воздействие на миофасциальный триггерный пункт можно осуществлять указательным или средним пальцем врача по типу вкручивания винта (против часовой стрелки) до появления болевого ощущения в течение 1-2 мин (циклы по 3-6 с) .

- Помимо мануальных процедур , для воздействия на миофасциальную триггерную зону можно использовать иглу для классической акупунктуры (10-12 мин), микроиглу (3-21 сут) либо надрез скальпелем.

• Метод расслабления: приближают места при крепления мышцы друг к другу и одновременно сильно и глубоко нажимают на верхнюю точку брюшка мышцы. Давление на брюшко мышц оказывают большим или указательным пальцем. Нажимают на мышцу до тех пор, пока не достигнут постепенного расслабления мышцы. Обычно для этого требуется несколько нажимов за 1 мин или более длительный отрезок времени. Важно, чтобы сила давления постепенно возрастала и также постепенно уменьшалась, чтобы не вызывать дальнейшего спазма мышцы.

• Метод расслабления, при котором увеличивают расстояние между сухожилиями мышцы. Этот приём можно при менять при умеренном спазме мышцы, так как при более выраженном спазме растяжение приводит к его усилению. Растяжение мышечных волокон между сухожилиями мышцы осуществляют 5-6 раз.

• Метод расслабления - многократные движения мышечного брюшка перпендикулярно направлению волокон. В классическом массаже метод называют приёмом "пилы" (боковыми поверхностями ладоней обеих кистей проводят ритмическое "распиливание" мышцы перпендикулярно направлению её волокон) .

• Метод растирания применяют при длительно существующем спазме мышц, сопровождающемся явлениями фиброза.

• Метод миофасциального расслабления, осуществляемый путём послойного давления с преодолением фасциального (вызывает перераспределение градиента фасциального давления) и анатомического барьера (непосредственное давление на мышцу), основан на вязкоэластических свойствах тканей.

Техника миофасциального расслабления включает следующие этапы.

- Специальная диагностика (осмотр, пальпация, исследование активных и пассивных движений), выявляющая асимметрию, кожную температуру. болевые ощущения.

- Определение "точки входа" - места начала лечения.

- Выполнение правила трёх "T": 1 - тензия (давление); 2 - тракция; 3 - торсия (вращательные движения со смещением тканей в одну и в другую сторону) .

При проведении миофасциального расслабления не следует прикладывать большую силу. При торсии нужно начинать смещение в сторону ограничения. чтобы не вызвать чрезмерного растяжения на здоровой стороне. После достижения барьера выдерживают период ожидания до наступления расслабления. Если оно долго не наступает, необходимо вернуться к нейтральной позиции и повторить смещение в сторону ограничения до барьера (по принципу "шаг вперёд, два шага назад" ) .

• Метод послойного давления н а пупочное кольцо (после того как современными инструментальными методами исключена патология органов брюшной полости) , применяемый для улучшения функционального состояния прямых и косых мышц живота и лимфооттока из брюшной полости.

ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ МАНУАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ

Основные особенности мануальной терапии в пожилом возрасте можно сформулировать следующим образом.

• Применяют мануальные воздействия умеренной интенсивности (не вызывающие значительных сдвигов со стороны сердечно-сосудистой, нервной и других систем).

• Не следует осуществлять в течение дня более одной процедуры мануальной терапии (по показаниям её про водят через день, чередуя с другими видами физического воздействия - массажем, физиотерапией) .

• С осторожностью применяют методы суставной мануальной терапии. Более рационально использовать методы мануальной мышечной релаксации.

• Необходимо более тщательно контролировать реакцию организма на проводимое лечение.

Оценка эффективности

Оценивая эффективность мануальной терапии, необходимо учитывать динамику субъективных ощущений больного (выраженность болей, объём движений в позвоночнике) , клинической симптоматики (тонус паравертебральных мышц, положение верхушек остистых отростков позвонков), результатов инструментальных исследований (например, показатели мозгового кровообращения по данным УЗДГ при мануальной терапии на шейном отделе позвоночника) .

В целом мануальная терапия - высокоэффективный метод лечения при неврологических проявлениях заболеваний позвоночника (естественно, при условии её квалифицированного применения). мануальную терапию можно использовать в доклинических стадиях заболевания и периодах ремиссии, для того чтобы предотвратить манифестацию клинических проявлений остеохондроза позвоночника как самостоятельный способ и в сочетании с другими видами лечения.

Возможные осложнения

Если соблюдать показания и противопоказания к про ведению мануальной терапии, осложнения возникают крайне редко. Чаще всего причиной осложнений является недостаточная квалификация мануального терапевта. Например, интенсивные воздействия при грыже межпозвонкового диска с разрывом фиброзного кольца могут привести к выпадению студенистого ядра в спинномозговой канал с поражением спинного мозга или спинномозговых нервов. Возможны переломы тел позвонков при метастазах опухоли в позвоночник, повреждение спинномозгового корешка или позвоночной артерии при остеофитах. Более частое осложнение - усиление не стабильности позвоночных сегментов при частых коррекциях (особенно в шейном отделе) , что приводит к обострению клинических симптомов и ухудшению состояния больного после кратковременного улучшения. Вместе с тем мягкие методики мануальной терапии (миофасциальный рилиз, краниоспинальные техники и т.п.) не при водят к вышеупомянутым осложнениям резких манипуляционных приёмов. Мягкие методики мануальной терапии целесообразно использовать каждому врачу-неврологу в повседневной практике.