БАРОРЕФЛЕКТОРНАЯ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТЬ

Барорефлекс играет приоритетную роль в регуляции АД. Билатеральное повреждение структур афферентной дуги барорефлекса приводит к барорефлекторной несостоятельности. У большинства больных с этим заболеванием повреждение афферентной дуги барорефлекса ассоциируется с повреждением эфферентных нейронов блуждающего нерва. В результате может возникать частичная или полная парасимпатическая денервация сердца (неселективная барорефлекторная недостаточность) . У некоторых больных эфферентные парасимпатические нейроны остаются интактными (селективная барорефлекторная недостаточность).

Этиология

Барорефлекторная несостоятельность возникает у людей, страдающих эссенциальной гипертензией, неконтролируемой тяжёлой гипертензией и (реже) при поражении языкоглоточного и блуждающего нервов. Этиологические факторы могут включать оперативное вмешательство, облучение по поводу рака горла, повторные травмы шеи. Барорефлекторная несостоятельность описана у больных с семейной параганглиомой. Билатеральное повреждение ядер солитарного тракта (важнейшего реле переключения афферентной вегетативной импульсации) при дегенеративных заболеваниях нервной системы - редкая причина барорефлекторной несостоятельности. Но у большинства больных, страдающих этим заболеванием, этиология остаётся неизвестной.

Клиническая картина

Основной симптом барорефлекторной несостоятельности - тяжёлая артериальная гипертензия постоянного или эпизодического течения. Но даже при постоянной гипертензии АД характеризуется высокой степенью вариабельности. Оно может достигать 170-280/110-135 мм рт.ст. Гипертензивные эпизоды обычно сопровождаются тахикардией. Больные могут испытывать ощущение жара, пульсации, потливость, головную боль. Триггерными факторами подъёмов давления бывают психологический стресс, физическое напряжение, боль. В то же время у меньшей части пациентов возникают эпизоды артериальной гипотензии и брадикардии. Спонтанные артериальная гипотензия и брадикардия - признак селективной барорефлекторной недостаточности. Гипотензивные эпизоды могут появляться, когда больной пребывает в покое и кортикальные влияния на барорефлекторную дугу уменьшаются. При глубокой артериальной гипотензии пациенты могут испытывать пресинкопальные симптомы. Ортостатическая гипотензия не характерна для барорефлекторной несостоятельности. Гипотензия у этой категории больных может возникать после приёма стандартной дозы антигипертензивных препаратов (вазодилататоры, диуретики, симпатолитики) .

Заболевание развивается внезапно или (чаще) градуированно. Внезапное начало характерно для барорефлекторной несостоятельности, связанной с патологией шеи (операция, травма). А более градуированное начало барорефлекторной несостоятельности отмечают у больных, структуры шеи которых подвергаются радиационной терапии.

Значительная выраженность симптомов, сопутствующих артериальной гипертензии, приводит к необходимости исключения феохромоцитомы. Кроме того, дифференциальную диагностику про водят с паническими атаками, генерализованным тревожным расстройством, гипертиреозом, алкогольной или наркотической зависимостью. Диагностика базируется на отсутствии брадикардии в ответ на прессорные агенты или тахикардии в ответ на приём вазодилататора. У здоровых наблюдают повышение ЧСС на 7-21 в ответ на введение фенилэфрина, вызывающее повышение систолического АД на 20 мм рт.ст., и снижение частоты на 9-28 сердечных сокращений в ответ на дозу нитропруссида натрия, вызывающую снижение АД на 20 мм рт.ст. Напротив, у людей, страдающих барорефлекторной недостаточностью, ЧСС меняется не более чем на 4 сокращения в ответ на любую манипуляцию. Барорефлекторное тестирование начинают с низких доз фенилэфрина (12,5 мкг) и нитропруссида натрия (0,1 мкг). Затем дозу увеличивают, пока систолическое АД не изменится как минимум на 20-25 мм рт.ст.

Биохимические исследования демонстрируют всплеск симпатической активности, ассоциирующейся с гипертензивными эпизодами. Содержание норадреналина плазмы чрезвычайно повышается (2660 мг/мл) , сохраняя нормальные показатели в нормотензивные периоды. Клонидин быстро редуцирует АД и снижает концентрацию норадреналина плазмы у больных с барорефлекторной несостоятельностью. Реакцию на клонидин можно использовать в дифференциальной диагностике барорефлекторной несостоятельности и феохромоцитомы.

Лечение

Лечение больных с барорефлекторной несостоятельностью чрезвычайно сложная задача. В первую очередь следует информировать пациента и его родственников, что многие безопасные препараты, слабо оказывающие влияние на АД, могут вызвать у него непредсказуемые драматические реакции. Необходимо с осторожностью использовать медикаменты, изменяющие симпатическую активность или сосудистый тонус. Основная цель лечения - предупредить чрезмерные проявления артериальной гипертензии. Чаще всего с этой целью используют клонидин.

Альтернативные препараты и методы таковы:

• редукция давления:
- клонидин;
- гуанетидин;
- диазепам;
• повышение давления:
- увеличение количества поваренной соли в пище,
- флудрокортизон;
• профилактика брадикардии/асистолии:
- кардиальный пейсмекер.

Поскольку гипертензивные эпизоды у больных с барорефлекторной несостоятельностью часто вызваны под кортикальным влиянием, некоторый терапевтический эффект могут оказать бензодиазепины. Больные должны стабильно получать все антигипертензивные препараты, даже если давление относительно низкое.

Эффективный контроль артериальной гипертензии может смягчить гипотензивные проявления. Некоторым больным может понадобиться дополнительное фармакологическое лечение.