ОРТОСТАТИЧЕСКАЯ ГИПОТЕН3ИЯ

Ортостатическая гипотензия - снижение систолического давления более чем на 20 мм рт.ст. И диастолического давления более чем на 10 мм рт.ст. во время стояния или нахождения в вертикальной позиции на поворотном столе, сопровождающееся симптомами церебральной гипоперфузии. Это главный симптом, обусловливающий инвалидизацию больных с вегетативной недостаточностью.

Клиническая картина

Обычно больные с ортостатической гипотензией жалуются на «ощущение пустоты» в голове, головокружение, предобморочное состояние, обмороки. Эти симптомы обычно возникают в ответ на быстрый переход из положения лёжа или сидя в положение стоя, при физическом усилии или приёме пищи. В то же время отдельные больные предъявляют жалобы, которые клиницисту трудно квалифицировать как гипотензивные, например общая слабость, ощущение усталости, умственная заторможенность, затуманивание зрения, головная боль, боль в шее, ортостатическое диспноэ, боль в грудной клетке. Такие симптомы, как боль по задней поверхности шеи, стенокардическая боль, ортостатическое диспноэ, обусловлены процессами ишемии за пределами головного мозга (неадекватная перфузия лёгких, сердечной мышцы, ишемия мышц шеи) .

Нарушения сознания могут быть различной степени выраженности - от липотимий до глубоких обмороков. Глубокий обморок может длиться более 10 с и сопровождается гиперсаливацией, тоническими судорогами и испусканием мочи. Характерные отличия синкопе, обусловленных ортостатической гипотензией, - гипо- или ангидроз («сухие обмороки ») , а также отсутствие замедления пульса. Чтобы оценить тяжесть ортостатической гипотензии, используют скорость наступления обморока при переходе в вертикальное положение: в тяжёлых случаях этот интервал сокращается до 1 мин и меньше. Ортостатическая гипотензия усугубляется дегидратацией, физическими усилиями, повышением окружающей температуры, приёмом алкоголя и пищи, некоторыми лекарственными препаратами (например, трициклические антидепрессанты, антипаркинсонические препараты, гипотензивные средства, антагонисты α-адренорецепторов и др.) . У той категории больных отчётливые клинические симптомы начинают выявляться даже при обычном приёме пищи.

Ортостатическая гипотензия более ярко выражена в утреннее время. Выделяют инициальную ортостатическую гипертензию, когда симптомы гипоперфузии возникают сразу после вставания и длятся недолго. Другой вид ортостатической гипотензии - замедленная ортостатическая гипотензия, при которой симптомы возникают при длительном стоянии (более 3 мин) .

У большинства больных с нейрогенной ортостатической гипотензией в положении лёжа возникает артериальная гипертензия. При длительном лежании днём и во время ночного сна возможны подъёмы АД до высоких значений (систолическое АД >200 мм рт.ст.). Нарушается суточный ритм АД, и вместо естественного снижения во время ночного сна происходит его повышение. Ночная артериальная гипертензия может привести к гипертрофии левого желудочка и другим органным изменениям. У многих больных выявляют тахикардию в покое (90-100 в минуту), её особенность - стабильность при вставании (фиксированный пульс) . В норме в первые 15 с пульс учащается, а в последующие 15 с - замедляется.

Этиология

Ортостатическая гипотензия возникает как следствие дегенерации центрального или периферического звена вегетативной нервной системы или обоих отделов вместе. Гипотензия наиболее выражена при центральных поражениях (мультисистемная атрофия, деменция с тельцами Леви, синдром Брэдбери-Эгглестона). При болезни Паркинсона ортостатическая гипотензия может усугубляться приёмом препаратов, содержащих леводопу.

Лечение

Лечение разделяют на фармакологическое и нефармакологическое. Как правило, используют комплексное лечение. Больному рекомендуют придать более высокое положение голове во время ночного сна, принимать пищу небольшими порциями, назначают изотонические физические нагрузки, ношение эластичных гольфов, необходимо избегать приёма алкоголя, пребывания в жарких условиях. Для увеличения объёма циркулирующей крови рекомендуется употреблять в сутки до 3-4 г поваренной соли и до 3 л жидкости. При появлении симптомов сниженной перфузии целесообразно сделать одно или несколько приседаний. При необходимости длительного стояния лучше скрещивать ноги или переминаться с ноги на ногу, что препятствует депонированию крови. Фармакологическое лечение включает препараты первой [минералокортикоиды (флудрокортизон), α-адреномиметики (мидодрин)] и второй линий (аналоги вазопрессина, эритропоэтин альфа, ингибиторы холинэстеразы, кофеин) . Для лечения ортостатической гипотензии также предложены йохимбин, ингибиторы циклооксигеназы (индометацин), антагонисты допамина. Однако при меняют эти препараты ограниченно в связи с побочными эффектами и недостаточной эффективностью.